在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫院怎么開病例證明篇一

患者姓名：張伏寶性別：男年齡23歲診斷：主動脈夾層

討論時間：2010年3月8日主持討論人：楊主任

參加討論人員：各站站長及醫生代表

安彥君醫師提供病例情況：

張伏寶，男，23歲。主因發作性胸痛5天，加重一天在山西省

人民醫院撥打120轉北京。

患者于5天前因勞累后出現發作性胸痛，氣緊，大汗淋漓，無

咳血咳痰，心悸等癥狀。測血壓180/110mmhg在故交礦務局醫院坐b超示主動脈夾層，為進一步診治轉山西省人民醫院心外科，給予靜點硝普鈉2—8υg/min,血壓控制良好，為進一步診治要求轉北京阜外醫院手術治療呼叫120轉運。

既往史高血壓2年，血壓控制不理想。

查：血壓140/85mmhg,呼吸20次/分，心率80次/分，神志清楚，精神不振，查體合作，眼瞼不腫，鞏膜無黃染，咽部無充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，心律齊，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。初步診斷：主動脈夾層瘤，主動脈瓣關閉不全

處理：1吸氧，心電監測，開通搶救液路，與家屬交待轉運過

程隨時可能出現動脈瘤破裂而致患者死亡

2輸液泵靜點硝普鈉1.5—5υg/min/min

3臥床休息，保持呼吸道通暢

4患者轉運前訴感胸痛給予加大硝普鈉用量，并靜注嗎啡0.1mg，密切監測血壓

5觀察轉運至北京阜外心血管醫院急診科。

武警站醫師發言：

我站前日出診時曾遇到劇烈胸痛的患者，大汗淋漓，面色蒼白、心率加速，但血壓不低或者增高，心電圖顯示：“各導聯s—t段壓低”，并有一側肢體偏癱，神志尚清晰。送至醫院后進一步經ct及超聲檢查，確診為“主動脈夾層”。提示我們本病臨床表現多樣，對我們院前急救醫生的診斷有較大的困難。

王龍站長認為：

對于這種急危重的患者，我們的院前醫師一定要加強診斷及鑒別診斷。遇到胸痛，上腹痛，及腰痛的患者，一定要警惕本病的發生。對發病緊急且病情危重的患者，我們應該果斷的做出判斷。對病情的危害性有正確的認識，盡量對癥處理，如：吸氧，開放靜脈通路等，減少在院外的時間，盡快的將患者送往有條件救治的醫院。在院內通過大型的儀器及專科醫生的診斷可以很快的明確病因，從而得到寶貴的救治時間，從根本上減少了患者的危險性和死亡率。

溫江陽站長指出：

我們站近半年內已轉運主動脈夾層患者三人，積累了一定的轉運的經驗。大家都知道本病病因至今未明。80%以上主動脈夾層的患者有高血壓，但高血壓并非引起囊性中層壞死的原因，可促進其發展。

主動脈夾層多急劇發病，65%～75%病人在急性期（2周內）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。根據發病時間分為急性期和慢性期：發病在2周以內為急性期，超過2周為慢性期。多數病例在起病后數小時至數天內死亡，在開始24小時內每小時死亡率為1%～2%。發病24小時之內死亡率為50%，而主動脈夾層分離外科手術治療已經比較成熟，搶救了大量危重，瀕臨死亡的患者。而我們山西現在還不具備手術治療的能力，遇到此類患者我們就只能將其轉到北京治療。對于這種急危重的患者轉運有很大的風險，隨時都可能出現大出血而導致患者死亡。轉運途中的主要措施就是調整患者的情緒，并且降壓治療使收縮壓控制在100～120mmhg，心率60～75次/min。這樣能有效地穩定或中止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛消失。這樣減少了轉運的風險，使患者平穩的轉運到有能力救治的醫院。姜新良站長認為：

同意兩位站長的發言，在明確診斷和有效對癥的基礎上，我們還應該加強車輛的安全。我們知道主動脈夾層患者的情緒一定要穩定，這就要求在車輛的行駛過程中，我們的司機開車一定要平穩，盡量的避免急剎車以及車輛的顛簸；而我們的醫生和護士一定要嚴密的監測生命體征在治療倉內看護患者，對患者進行安慰，出現異常及時的救治，減少了患者的危險性，又避免了醫療糾紛。

康站長補充說明：

作為一種突發的疾病，而且死亡率較高的疾病，我們的院前醫生對本病的發展一定要有預見性。也就是說在轉運之前一定要明確的告

知家屬本病可引起心臟壓塞，心律失常，大出血而導致患者死亡。要求家屬簽字，而簽字的內容一定要寫明“醫生已告知本病可導致的危險，我已了解，仍堅持要求轉某某院。”這樣我們院前醫生對患者及家屬履行了告知的義務，就從根本上減少了醫患的矛盾，避免了醫療的糾紛。

安慧芬站長補充道：

大家都從醫療的角度談了本病，我認為在護理上同樣應該加強認識。在執行好大夫的醫囑的前提下，做好對患者胸痛及休克的觀察和護理。為患者創造安靜的環境，做好安慰解釋工作做好心理疏導，減輕患者的焦慮，使患者的心理處于較好的狀態，配合好治療，也有利于我們長途的轉運。

白永忠主治醫師說：

大家都從各個層面談到了主動脈夾層的診斷、臨床表現、治療措施，以及它的危險性死亡率。這就對我們院前醫師提出了更高的要求，在發現患者胸痛時、出現偏癱時、甚至出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀時，我們不能簡單的認為是某一種病癥，要多角度的進行診斷和鑒別診斷，至少不排除某一種病癥。這就要求我們不斷的學習，多進行病例的討論。

楊主任

總結

通過大家的發言討論，大家從各個層面對主動脈夾層這個急癥進行了分析，加深了我們的認識，提高了我們的知識水平。我們應該將這些認識推廣到各個站點，讓每個醫護人員進行學習，當我們在遇到

類似的病癥時做到不遺漏本病，在轉運明確病例時應正確評估患者病情，以減少患者的死亡率，也減少我們與患者家屬之間的醫療糾紛。感謝大家的踴躍發言，在今后的工作中我們還要對不同的病例進行討論，這項工作要有效的堅持下去。

醫院怎么開病例證明篇二

（一）病史

一般記錄

要

求

與

普

通

外

科

相

同。

泌尿外科疾病主要表現有下述幾類癥狀，應在病史中詳細記錄各自特點，為正確診斷提供重要依據。

1．排尿異常 ①尿次增加：注意發病時間，應分別記錄日夜排尿次數，以分數式記錄；日間排尿次數記為分子，夜間排尿次數記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現為開始排尿遲延，無力，尿線變細，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時間，與排尿的關系。④尿急、尿失禁：注意發生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關系，尿失禁者有無正常排尿。2．尿量異常 詳細記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量，量改變與其他癥狀的關系及對各種治療的反應。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分數式分別記錄日、夜尿量。

3.尿成分異常（1）血尿 注意誘發因素及持續時間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現的時間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應詢問其形態，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關系，如出血傾向、過敏反應、長期服用鎮痛藥、心血管疾病及高血壓等病史。（2）尿混濁 注意混濁出現時機及持續時間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發現膿尿、結晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意結石排出的時間、次數，結石的形態、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性質，發作次數及持續時間，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區域，追詢疼痛誘發因素與其他癥狀之間的關系。

5．腫物 發現的時間、部位、性質，生長速度，形態、大小改變，活動范圍與疼痛、血尿、排尿的關系。

6．腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。

7．生育及性功能異常 有關婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽萎與神經系統癥狀的關系，有無性欲亢進、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。

8．高血壓癥 高血壓發生的時間、進展情況、對藥物治療的反應有無高血壓家庭史、其他并發的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。

9．腎上腺皮質功能亢進癥的異常表現 包括皮膚、毛發、體型的異常改變，性征異常，電解質代謝異常，發展變化的情況。

10．畸形、創傷、手術史、難產史，以及生活地區、職業等，也與各種泌尿外科疾病有密切關系，應詳細詢問與記錄。

（二）體格檢查 在作好全身體格檢查的基礎上，應對泌尿生殖系統進行專科檢查： 1．腎區檢查

（1）視診 是否膨隆，有無腫物，用圖表明其大小、形態。脊柱是否彎曲，彎向何側，有無腰大肌刺激現象。

（2）觸診 有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動情況，表現光滑否，有無結節。如有腫物，應注意其硬度、活動度，有無波動感。

（3）叩診 肋脊角有無叩擊痛。

（4）聽診 劍突下有無血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導方向。2．輸尿管區檢查 沿輸尿管區有無腫物、壓痛。3．膀胱區檢查

（1）視診 下腹部有無腫物，注意其大小、形態、部位及其與排尿的關系。

（2）觸診 恥骨上區有無壓痛。如有腫物，應注意其界限、大小、性質，壓迫時有無尿外溢，必要時于排尿或導尿后重新檢查，或作雙合診檢查。

（3）叩診 是否為實音。4．外生殖器檢查

（1）陰毛分布情況，與實際年齡、性別是否相符合。

（2）陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時有無彎曲。

（3）女性患者尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。

（4）陰囊內容物檢查 注意兩側陰囊的大小、形態是否對稱，皮膚有無炎癥、增厚，與睪丸有無粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關系如何，表面是否光滑，有無弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常，附睪有無腫大、結節、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結節及壓痛；皮下環是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會陰部感覺有無異常。

5．前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結節或腫塊，中央溝是否存在，活動度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發現。繪圖標明其大小及部位。檢查老年患者時，須防發生虛脫。

6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關特殊體征檢查，亦應包括在泌尿外科的檢查項內：

（1）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發或須毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。（2）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現。

（3）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動幅度，以及各種有關的神經反射。

（4）檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結節或腫塊。（5）疑為腎血管性高血壓者，須測四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音。

醫院怎么開病例證明篇三

病例范文 2010-06-02 17:40 |(分類:默認分類)

1）一般項目：

籍貫（須寫明省、市或縣別）、入院日期：急癥或重癥應注明時刻。均應填年月日

病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應說明可靠程度。

2）主訴

●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如“現病史”等與正文之間的距離要求相同。

●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹癥應注明小時數）如“持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。

●不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀。

●主訴多于一項時，應按發生時間先后次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時”。

3）現病史

●將癥狀按時間先后準確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要癥狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載（以能體現本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容）。

●在描述癥狀中，應圍繞重點并求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。

●按系統詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。

●過去檢查及治療情況。

●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。

●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。

4）過去史

●一般健康狀況 強壯或虛弱。

●急性傳染病史 按時間先后順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無并發癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。

●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。

●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

●過敏藥物名稱在書寫時加黑，加字符邊框。電子病歷打印后，醫生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對青霉素過敏，寫為“對青霉素過敏”

5）.個人史

●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷涉年月，并應注明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。

●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。

●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。

●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數,，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：

初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或

初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或

電子病歷可用語言描述或下面格式

“16y,（3~5d）/（30~32d），48y或1999，8，23。”

并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。

●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。

●冶游史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔性交史。

6）家族史

●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。

注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。

7）體格檢查

●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。

●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；并明確記述其部位、大小及程度等。

●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

●頭部

頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對 稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。

耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力。

鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8，缺損4+,（電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。

●頸部 是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。

●胸部 胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。

●肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。注：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。

●心臟

視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區有無異常搏動及膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位，時間和強度。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。

————————————————右cm 肋間 左cm————————————————2 ii 2 2 iii 3 3 iv 4.5 v 7

_____________________________

聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣膜音區心音的性質、強度、有無心音分裂及第

三、

●腹部

視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局部性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝：可否觸及，如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結節。

膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。

脾：可否觸及，如能觸及，應注明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數（垂直徑ab及最大斜徑ac），平臥及側臥時脾移動度（圖-1）。

圖-1 脾臟大小記錄法

（電子病歷中的人體部位圖，以后將建立有關圖文庫。）

腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計，全長以厘米（cm）計]，肝脾區有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。

聽診：腸蠕動音及其音質與頻度，有無胃區振水聲及肝脾區磨擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。

●外陰及肛門

外生殖器：發育，有無包莖，尿道分泌物，睪丸位置、大小、硬度，精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。

肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。

●脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。

●神經系統 四肢運動及感覺、膝反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、提睪反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。

8）.專科情況

如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該專科有關體征，參見各專科常規。

9）.檢驗及其他檢查

入院后24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及x線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于現病史中。

10）.小結

用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關的檢驗數據。

入院時主要傷病已確診者，可寫“診斷”。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能不止一項時，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側別；診斷記于病歷紙右半側。11）.簽名

●上述入院病歷由實習醫師記載完畢簽名后，再由住院醫師審閱，用紅墨水筆修正并簽署全名。字跡必須端正清楚。

醫院怎么開病例證明篇四

病例證明

（姓名）（性別）

（年齡），于

年

月 日到我院進行手醫生簽字：

年

月 術，術后注意事項：

日