在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

賠償協議書的 賠償協議書(版篇一

乙方：_________

甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《合同》，約定由乙方向甲方按期提供合格的造紙設備，由于乙方現提供的設備有明顯的缺陷，設備到廠驗收不合格；同時乙方未按合同按期供貨影響了安裝進度。為了妥善解決相關事宜，減少乙方因此而造成的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：

設備缺陷有：1、烘缸表面有多個洞眼，其中最大的洞眼直徑1cm以上；2、膠輥表面不平整，有多處凹陷；3、網籠有毛刺，不平滑。

甲方接受乙方有以上缺陷的設備，但附有如下條件：

1。乙方必須保證該設備安裝后能夠正常使用，否則，乙方應另行重新更換新的無缺陷的設備，另行更換設備所產生的一切費用和損失由乙方承擔。

2。自驗收合格之日起一年內，如該設備出現質量問題，甲方有權更換，乙方應承擔由此造成的一切損失。

按合同約定是20__年5月5日前全部到貨，實際到貨為20__年5月18日，延誤的時間較長，已嚴重影響安裝進度和甲方的生產經營計劃。

由于該設備到廠延期并到廠驗收不合格，乙方同意賠償甲方：

1。延期交貨產生的損失費用：_________元。

2。返修、降級使用的費用：_________元。

1。本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

2。本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自雙方在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________代表人（簽字）：_______代表人（簽字）：_______ _________年____月____日_________年____月____日

賠償協議書的 賠償協議書(版篇二

甲方：__x性別:x民族：x年齡：__身份證號：____戶口所在地:x市x縣x鎮x村x號戶口性質：__x聯系電話：__x

乙方：__x性別:x民族：x年齡：__身份證號：____戶口所在地:x市x縣x鎮x村x號戶口性質：__x聯系電話：__x

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷____年__月__日發生的人身意外傷害事件，在經過__醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣_____元，大寫：)痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協議：

一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后x日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽之日起生效。

甲方(簽)：__x乙方(簽)：：__x

證明人：_________

(村級以上)村民調解委員會(公章)：調解委員簽：

____年x月x日

賠償協議書的 賠償協議書(版篇三

甲方（雇傭方）：

身份證號碼：

住址：

乙方（被雇傭方）：

身份證號碼：

住址：

乙方系甲方雇傭工，因工作原因發生工傷事故。為妥善解決今后乙方工傷賠償及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、賠償責任：

甲方一次性向乙方支付補償金人民幣伍萬元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。

二、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用，包括訴訟費、律師服務費、調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

見證人（簽字）：

簽訂時間： 年 月 日

賠償協議書的 賠償協議書(版篇四

甲方：____________乙方：____________

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：

1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市__________人民醫院理解治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）。現已愈合出院。

2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律職責。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責。

3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協議自簽訂時生效。

甲方（簽字）：____________乙方（簽字按手模）：____________

______年______月______日______年______月______日

附：乙方身份證復印件

賠償協議書的 賠償協議書(版篇五

__________________（簡稱甲方）

代表人：__________________

__________________村村民____________________________________（簡稱乙方）

代表人：__________________

________縣________造紙廠因在________村_________________________________村民承包土地旁排放污水，對____畝耕地造成很大影響。現根據______縣環衛局（98）27號文件指示精神，經雙方協商達成如下協議：

一、根據縣環衛局（98）27號文件之規定，甲方一次賠償乙方損失費_________元。

二、為了照顧乙方的實際困難，甲方給乙方增加補助費_________元。以上兩項共計_________元。

三、甲方通過協商及合法手續將乙方的所有耕地買下，并在縣郊區給乙方買下住房各___套，且安排其子女在造紙廠就業，今后乙方不得向甲方提出額外要求索取新的賠償。

四、乙方應在協議簽訂之日起，限___天時間，搬出現住地及騰讓耕地，搬出后，甲方即行付款。

本協議自簽訂之日起生效，雙方自覺履行。

________縣________造紙廠（公章）

代表人：____________（簽章）

________村村民_________________________________（簽字蓋章）

________年____月____日

賠償協議書的 賠償協議書(版篇六

甲方：建設單位

乙方：省(自治區、直轄市)、市(縣)鄉(鎮)村

甲、乙雙方根據《中華人民共和國土地管理法》和省(自治區、直轄市)、市(縣)政府的有關規定，就省(自治區、直轄市)、市(縣)鄉(鎮)村征地補償安置事宜達成如下協議：

一、征用土地面積及安置人數

甲方征用乙方集體所有、使用的土地，面積為平方米，四至(見附圖)，常住戶口人(其中應安置人)，由甲方依據確認。

二、手續的辦理

乙方自簽訂本協議之日起日內辦理手續，并將原所有、使用的所列項目完整地交給甲方，甲方應派員驗收。驗收中如發現與所列項目不符時，對意外情況，乙方應向甲方如實說明情況;對因乙方過錯而造成的損失，乙方應負賠償責任。

三、征地費用及其標準

征地費用包括費用，以《土地管理法》第40條第2款規定為基本標準(標準的數額應具體化)。

四、補償、安置費的結算

土地補償費和安置補助費的結算，按照財政部、國土資源部《新增建設用地土地有償使用費收繳使用管理辦法》和省(自治區、直轄市)、市(縣)政府的有關規定，在年月日前到甲方所在地辦理。

五、違約責任

違反本協議規定的`，由違約方向對方支付違約金元人民幣，并賠償因此而造成的損失。

六、生效

本協議自甲、乙雙方簽之日起生效。本協議一式份，甲乙雙方各執份。

甲方：乙方：

建設單位(簽章)鄉(鎮)村(簽章)

附件1

被征用土地有關證件件，其中土地所有權證，編號為;土地使用權證，編號為。

附件2

地理位置圖(略)

賠償協議書的 賠償協議書(版篇七

甲方：____________________

乙方：____________________

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：

1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于_____年_____月_____日在_____市_____工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往_____市_____人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已愈合出院。

2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協議自簽訂時生效。

甲方(簽字)__________乙方(簽字按手模)__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

賠償協議書的 賠償協議書(版篇八

甲方：，男，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。_________號駕駛證號，系號面包車駕駛員。

乙方：，女，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。_________號駕駛證號，系該交通事故受害人。

20_年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20_年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用，合計_____元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

甲方簽字：年月日乙方簽字：年月日

賠償協議書的 賠償協議書(版篇九

甲方：

姓名：_____性別：_____民族：_____年齡：_____身份證號碼：_______________

乙方：

姓名：_____性別：_____民族:_____年齡：_____身份證號碼：_______________

乙方于_____年_____月_____日

在重慶澤*一生餐飲管理有限公司旗下品牌九鍋一堂金源不夜城店吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計__________元（大寫：人民幣__________），已由甲方全部支付給乙方；本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

_____二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣__________元（大寫：__________）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；或與法定數額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。

四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字：__________

乙方簽字：_______________

日期：_____年_____月_____日

日期：_____年_____月日

簽約地點：_______________

簽約地點：______________

賠償協議書的 賠償協議書(版篇十

甲方：

乙方：

乙方于______年___月____日在吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫： 幣），已由甲方全部支付給乙方；本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計幣元（大寫： ）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；或與法定數額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。

四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字：乙方簽字：

______年___月____日______年___月____日

賠償協議書的 賠償協議書(版篇十一

甲方：

身份證號碼：

住址：

聯系電話：

乙方：

身份證號碼：

住址：

聯系電話：

甲乙雙方因人身傷害賠償糾紛到達如下協議：

1、事情經過：年月日乙方因與甲方產生口角，乙方就召集一些人員在甲方上班工廠門口等待甲方下班，準備給甲方“教訓”一下。甲方因害怕出廠被打，故電話向朋友求救。甲方朋友到廠門口后，當即與乙方及乙方召集來的朋友產生口角，雙方打架。后甲方叫來的朋友(甲方不知是哪位打了乙方，因為當時甲方仍在廠里，不敢出來。)將乙方打傷。現制定本協議，針對該傷害的賠償事宜進行約定。

2、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣元(大寫：元)，該賠償款包括醫療費、營養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。

3、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間的民事權利義務關系終止。()乙方不得向甲方再提起任何民事權利請求(索賠)，包括向人民提起刑事附帶民事訴訟或單獨提起民事訴訟。

4、鑒于事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方所受到的傷害輕微，乙方愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向機關申請撤回報案，能夠推薦機關對案件給予終止偵查且推薦不移送起訴。

賠償協議書的 賠償協議書(版篇十二

甲方：___，男，20__年_月_日出生，___幼兒園學生。

甲方法定監護人：___

乙方：___幼兒園，地址：___，營業執照號碼：___負責人：___

幼兒園投資人：___

20__年_月_日（星期_）_時_分，在_（幼兒園具體地址）乙方辦學場所內_，因為乙方工作人員疏于看護管理，甲方在___過程中摔倒，致其面部著地嘴部磕傷，瞬間鮮血直流，經查看，甲方磕掉_顆牙齒。事后，甲方在乙方老師的陪護下到_醫院就診治療。現甲乙雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商達成如下協議：

一、乙方愿一次性賠償甲方醫療費、交通費、營養費、誤工費等合計人民幣元。（除乙方已經支付過的_元醫療費外，乙方自愿再賠償甲方元。）上述費用，在簽訂本協議之時，由乙方一次性支付給甲方。

二、因甲方是四歲兒童，經過醫生診斷，此次磕傷會導

致甲方在換牙期長出的新牙出現畸形，需在換牙期時進行多次矯正手術進行修復才能正常發育。因這次事故導致甲方在換牙期期間預計發生醫療費、矯正費等治療的必要費用，均由乙方承擔，以醫院發票為支付依據。

三、因為距甲方換牙期還有3年左右的時間，期間如發生甲方停業、終止營業等情形，換牙期期間所需醫療費、矯正費等必要費用，均由乙方投資人承擔該筆費用。

四、本協議非一次性終結處理協議，乙方需履行完此次賠償義務和支付完甲方換牙期時的矯正費、醫療費等費用后，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務關系。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，均是雙方真實的意思表示，且公平、合理。

六、甲乙雙方各執一份，經雙方簽字后生效，甲乙雙方應以此為據，全面履行本協議。

甲方：___乙方：___幼兒園

甲方法定監護人：___負責人：

電話：投資人：___電話：___電話：

年月日年月日

向乙方要以下材料：

1.營業執照復印件、辦學批準文件（看看是否有）

2.投資人身份證復印件

賠償協議書的 賠償協議書(版篇十三

甲方：__________

乙方：__________

事由：__________年__________月__________日__________時，因___一事。現甲方與乙方經充分協商，自愿達成如下協議。

一，甲方一次性向乙方賠償事故的醫療費(含搶救費用)、后續治療費、營養費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等各種費用合計人民幣___元整。上述償款已經包含法律、法規及有關司法解釋所規定應由責任方承擔的所有賠償項目，并已經考慮雙方對事故發生所負責任。若各方在本協議之外還有其他的損失或費用，將視為各方自行承擔，并自愿放棄向對方主張的權利。

二，賠償費用支付時間和方式：

1，支付時間：除本協議簽訂之前甲方已經支付的___元之外，其余部分于__________年__________月__________日之前分_次付清。

2，支付方式：銀行轉賬或現金支付。

三，本協議為一次性解決全部事故損失和責任，甲方向乙方支付本協議第一條賠償費用后，乙方不得以任何理由要求甲方承擔其他責任或索要其他賠償費用。

四，本協議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應向守約方支付本協議賠償款總額30%的違約金。

五，本協議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協議發生糾紛，雙方應本著公平、合法的原則協商解決，若協商不成，任何一方均應向協議簽訂地人民法院起訴。

六，本協議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方(蓋章)：__________乙方(簽名)：__________

本協議簽訂時間：__________

賠償協議書的 賠償協議書(版篇十四

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與__________駕駛的車牌為“_______________”貨車相撞，致__________受傷。__________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，__________已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用__________元(大寫：__________元整)由乙方支付;

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣__________元。(大寫：__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽(或蓋章)后生效。

甲方(兩人)：_______________ 乙方：_______________

_____年_____月_____ 日 _____年_____月____日

在場人簽：____________________