在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

合作申請書落款 合作申請書格式篇一

合

作

單

位

基

本

情

況

經營范圍

地址

姓名

聯系方式

作

形

式

合

作

具

體

內

容

2.我院工商管理系教師組成商學院講師團為企業培訓員工;

3.企業在我院設立獎學金、獎教金;

4.接受我院教師暑假頂崗實習；

4.安排優秀畢業生就業；

5.校企合作開發教學資源；

6.安排企業業務骨干到我院任兼職教師或專題講座。

作

單

位

投

入

2.企業在學院投入獎學金、獎教金；

3.企業派出營銷管理精英參與培訓課程設計

4.企業派骨干給學生作講座；

用

學

院

資

源

目

運

行

時

域

和

預

算

訂合作計劃

2.20__年6月—20__年8月，校企合作研討培訓課程體系

3.20__年9月—20__年10月，商討在我院設立獎學金、獎教金方案

4.20__年11月---20__年1月，召開我院獎學金、獎教金設立會議

期

成

果

2.每年為企業培訓員工400人次以上

3.青年教師通過暑假頂崗實習業務得到鍛煉

4.每年接受頂崗實習學生10人

5.通過畢業頂崗實習接受畢業生就業4-7人

作

辦

學

處

意

見

蓋章：年月日

院

意

見

簽名：年月日

合作申請書落款 合作申請書格式篇二

原告：_________________(寫明基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址)

被告：_________________(寫明基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址)

訴訟請求(主要是書寫自己要求達到的目的，包括：_________________請求判決離婚，孩子的撫養、撫養費的承擔，對方撫養時探望權的請求，財產的分割，本人生活困難時請求對方給予經濟幫助的方式或數額，對方有重婚、與他人同居的、實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員時請求損害賠償的數額等。)

如：

一、判決原告與被告離婚;

二、婚生兒子/女兒某某由原告撫養，被告一次性支付撫養費元給原告(/被告每月支付撫養費至兒子/女兒年滿18周歲止);

三、夫妻共同財產依法平均分割(/判歸原告所有);

四、被告一次性支付經濟補償金元給原告;

五、被告一次性支付精神損害賠償金元給原告。

事實和理由(陳述結婚、子女出生的具體時間，寫明訴訟請求的依據，包括離婚的理由、依據，孩子由誰撫養、撫養費承擔、探望方式的理由和依據，財產情況、分割理由及依據。)

(離婚理由：_________________應詳細敘述夫妻感情確已破裂、并無和好可能的事實和依據，主要從婚姻基礎、婚后感情、離婚原因、夫妻關系的現狀來說明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實。如有法定離婚情形時(重婚或與他人同居的;實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的;有賭博、吸毒等惡習屢教不改的;因感情不和分居滿二年的)應特別指出。)

為此，原告特依法提起訴訟，請你院依法裁決。

此致

某某區/縣人民法院

____ 年 _____ 月 _____ 日

合作申請書落款 合作申請書格式篇三

尊敬的x總：

您好！

首先謝謝你，謝謝你幾個月前從網上找到我，給我加入這個大家庭的機會。

幾個月過去了，使我從對服裝行業一無所知，到目前自認也是行業中的一份子。帶給了我很多愉快的記憶，也帶給我人生經驗的增長和微薄的薪酬。讓我第一次冠上了經理名稱。讓我順利地開展了工作。幾個月前何總給我一項任務就是開拓廣東的市場，現在廣東已經從沒有一家實體店到擁有廣州新大新，佛山南海廣場，惠州吉之島等多家自營店，我覺得今年在廣東的布局已經完成。我也可以放心地向你辭職了。

也許你會猜測我的去向。但我自認沒有能力去耕一塊新田，我還是會去找一棵可以遮擋風雨的樹，在樹下我希望可以愉快地生活。哪怕一時間沒有滿意的我也不介意，因為我對自己充滿信心。希望你理解。

話說多了就會囉唆，但當我走出飛馬離開時候，我想我還是會回過頭看一看。以后無論在那里，靜心的時候我還是會回想起我在日子，回想.

謝謝小姐對我的信任，也謝謝陳總你對我的嚴格要求。祝愿你們的事業蒸蒸日上，也希望健康成長，請批準我的辭職申請。

此致

敬禮

申請人

日期

合作申請書落款 合作申請書格式篇四

民政部門：

本人，是xx人，天有不測風云，由于公公患有胃癌于________年____月____日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，希望民政部門可以理解我們，支持我們，成全我們！我們會永遠銘記民政部門的恩德，并為之傳誦！

懇請給予幫助為盼。祝愿民政部門領導身體健康，工作順利，萬事如意！言進泣拜！

此致

敬禮！

申請人：

_________年____月____日

合作申請書落款 合作申請書格式篇五

申請人：_________________女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。

被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。

請求事項：_________________

申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。

事實與理由：_________________(應祥述，此略。)

為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。

此致

__________縣人民法院

____ 年 _____ 月 _____ 日

合作申請書落款 合作申請書格式篇六

尊敬的學校及學院領導：您好!

從那時起，我才意識到了自己犯下了多么嚴重的錯誤。學年乃至整個人生過程中的學習，是要靠平時一點一滴的積累和認真刻苦才能獲得收獲的。想想之前的我，完全是一個懵懵懂懂的幼稚學生，當時并沒有形成很好的紀律觀念和學習觀念。受到了學校社會的一些不良少年的影響，產生了因遲到 曠課 抽煙等行為。

但是這個處分給我敲響了警鐘，回想自己的行為，我幡然醒悟：在這個崇尚記錄的社會，人的品德的好壞完全比所獲得的知識多少更為重要。在犯了錯誤之后，我找到了老師認識錯誤，接受了老師的引導和_____：希望我不要抱怨別人和環境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭，并告訴自己要走好以后的路。

犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我深深的譴責著自己的所做所為，反思了自己之前對待生活、對待學習的態度和觀念，潛心地從自己身上找缺點、查不足;事實上，這一年多以來，我也按老師同學們的希望在努力著，并在生活上和學習上向著那些優秀的學生看齊。我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力認真的對待，堅持從認識上、從觀念上轉變，要求上進，關心集體、關愛他人，常和優秀的同學交流!積極參加校系的活動，以一種樂觀積極的態度進行著大學生涯的每一步。

現在我較之以前已經有了很大改變，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名在校大學生，學習的態度必須是端正的，因為學習乃是學生的天職;知識不是靠投機取巧可以獲得的。每個人都有做錯事的時候，重要的是犯了錯誤后怎樣改過自身。 經過將近兩年時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤追悔莫及的同時，所做出的努力和改過自新的表現也得到了老師同學的肯定。

處分期已近年，按學校規定及我在這段時間里的表現，特此向學校領導申請撤消對我的紀律處分。請相信我已經改過自新，請相信我一定能做得更好!!!

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

合作申請書落款 合作申請書格式篇七

_________________ 人民法院：_________________

我行申請執行 _________________ 欠款糾紛一案已經在 _________________ 人民法院受理，在本案執行過程中，被執行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執行。同時，因本案被執行人法定代表人系當地政協領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執行期限內仍無法執結，嚴重損害了申請人的合法權益。

因此，鑒于本案在當地執行遇到了嚴重的阻礙，長期執行未果，已超過法定的執行期限，案件在當地實際已無法繼續執行。所以，為維護國有金融債權的實現，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現我行根據最高院《關于人民法院執行工作若干問題的規定(試行)》第132條的規定，特向貴院申請將本案移送至_______________中級人民法院執行，以排除地方干擾，便于本案盡快執結。

特此申請，懇請批準。

申請人：______________

申請時間：___________年__________月__________日

合作申請書落款 合作申請書格式篇八

醫療救助申請書

xx縣民政局：

我叫，現年xx歲；家住xx縣、xx鎮、xx村二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落后，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

我在20__年9月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫院，先后將近花去醫療費x元。手術后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節里，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家里出現前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝！

此致敬禮！

申請人：

20__年9月16日

合作申請書落款 合作申請書格式篇九

尊敬的領導：

您好！首先感謝您給予我在貴銀行實習的機會。我在實習的近兩個月當中和同事們相處的也很融洽，很感謝您和同事們對我的工作上的幫助和在不足之處上的包容。雖然有萬般不舍，現由于我的個人原因提出辭職。對于辜負您的信任和期望，在工作這么繁忙的時候離開，我感到萬分的抱歉！

對于出于個人原因這樣匆匆地離開，這樣極不負責任的行為，我感到萬分地抱歉！我會盡早地完成工作交接，最大程度上地減輕對大家工作的影響。對于離開這樣一個和諧愉快的團隊，我深感遺憾。對于離司，我再次表示抱歉！

辭職申請如上，祝愿您和同事們身體健康，工作順利，事業蒸蒸日上！

申請人：

申請日期：

合作申請書落款 合作申請書格式篇十

申請人：云南礦業有限公司

法定代表人：職務：

地址：昆明市路號

申請人：昆明進出口公司

法定代表人：職務：

地址：昆明市x大廈座

申請不予執行事項：

________國際仲裁中心________號仲裁裁決違反程序、內容嚴重損害我國社會公共利益，請求人民法院依法不予執行該裁決書。

事實和理由：

一、仲裁庭的組成和合同所約定的條款不符。

兩申請人和et（賣方簡稱）于________年____月____日簽訂合同第19條：“該合同的解釋及該合同下可能產生的爭議將由兩位仲裁員組成的仲裁庭依據英國法律裁決，兩位仲裁員及仲裁庭應該依照________年的仲裁法的條款指定。本合同將受英國法律制約，任何由合同或與合同有關的事件引起的爭議（包括合同的存在，有效性和終止）將按照倫敦國際仲裁法庭的條例處理”的約定，________國際仲裁中心________號仲裁裁決由單方指定的仲裁員裁決違反合同約定，屬于無效的仲裁裁決。根據《最高人民法院關于內地與香港特別行政區相互執行仲裁裁決的安排》法釋〔〕3號）第七條：“在內地或者香港特區申請執行的仲裁裁決，被申請人接到通知后，提出證據證明有下列情形之一的，經審查核實，有關法院可裁定不予執行：…（四）仲裁庭的組成或者仲裁庭程序與當事人之間的協議不符，或者在有關當事人沒有這種協議時與仲裁地的法律不符的”的規定，應當依法裁定不予執行。

二、兩申請人也沒有收到過有關仲裁庭要求指定仲裁員或是參加仲裁程序的公函，兩申請人的抗辯機會被剝奪了。

根據《承認及執行外國仲裁裁決公約》第五條第一款：“裁決唯有于受裁決援用之一造向聲請承認及執行地之主管機關提具證據證明有下列情形之一時，始得依該造之請求，拒予承認及執行：…（乙）受裁決援用之一造未接獲關于指派仲裁員或仲裁程序之適當通知，或因他故，致未能申辯者”，和《最高人民法院關于內地與香港特別行政區相互執行仲裁裁決的安排》法釋〔〕3號）第七條：“在內地或者香港特區申請執行的仲裁裁決，被申請人接到通知后，提出證據證明有下列情形之一的，經審查核實，有關法院可裁定不予執行：…（二）被申請人未接到指派仲裁員的適當通知，或者因他故未能陳述意見的”的規定，應當不予執行。

三、執行該仲裁裁決將嚴重損害我國社會公共利益，依法應當裁決不予執行。

根據中華人民共和國海關x關退1號《貨物退運通知書》所認定的事實，該批貨物有害雜質嚴重超標，屬于國家禁止進口的廢物。這與兩申請人和et（賣方簡稱）于________年____月____日簽訂合同第2條：“不含對正常冶煉加工有害的雜質”的品質絕對保證不符。為此兩申請人已受到中華人民共和國海關x關違字［］002號《行政處罰決定書》的處罰，累計給兩申請人造成200多萬元人民幣的損失。如果貴院執行________號仲裁裁決，將會導致國內企業被強制，為惡意向我國境內傾倒“洋垃圾”污染環境的“洋企業”之破壞行為“買單”的可笑事件發生，嚴重損害我國社會公共利益。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十八條第二款：“對中華人民共和國涉外仲裁機構作出的裁決，被申請人提出證據證明仲裁裁決有下列情形之一的，經人民法院組成合議庭審查核實，裁定不予執行：人民法院認定執行該裁決違背社會公共利益的，裁定不予執行”，和《最高人民法院關于內地與香港特別行政區相互執行仲裁裁決的安排》法釋〔〕3號）第七條：“在內地或者香港特區申請執行的仲裁裁決，被申請人接到通知后，提出證據證明有下列情形之一的，經審查核實，有關法院可裁定不予執行：…有關法院認定依執行地法律，爭議事項不能以仲裁解決的，則可不予執行該裁決”的規定，理應依法對________國際仲裁中心________號仲裁裁決不予執行。

鑒于上列客觀事實和法律規定，懇請人民法院裁定不予執行________國際仲裁中心________號仲裁裁決。

此致

昆明市中級人民法院

申請人：云南礦業有限公司

申請人：昆明進出口公司

________年____月____日

合作申請書落款 合作申請書格式篇十一

尊敬的街道計生辦：

您好!我們是______________的一對夫妻。

我們的婚姻生育情況如下：本人_______與妻子_______于_______年在_______市民政局登記結婚。我們于_______年生育一個女兒，現在已經4歲半了。

由于家庭經濟情況良好，夫妻收入都屬于中上等水平，完全有能力撫養第二胎子女。因此向鎮計生辦提出我們夫妻雙方生育第二胎的申請。

希望計生辦核實確認我們的申請材料，給予盡快批示。附上：夫妻雙方收入證明，財產證明，結婚證等材料。

此致!

申請人：_________________

_______年_______月_______日

合作申請書落款 合作申請書格式篇十二

質權人名稱：_________________

法定代表人：_________________

電話(含地區號)：_________________

地址：_________________

郵政編碼：_________________

代理組織名稱：_________________

出質人名稱：_________________

法定代表人：_________________

電話(含地區號)：_________________

地址：_________________

郵政編碼：_________________

代理組織名稱：_________________

質押商標注冊號：_________________

申請質押原因：_________________

質押擔保主債權種類：_________________

質押擔保主債權數額：_________________

評估價值：_________________

質押價值：_________________

質押期限自：_________________

至：_________________

質權人章戳(簽字)：_________________出質人章戳(簽字)：_________________

代理組織章戳：_________________代理組織章戳：_________________

代理人簽字：_________________代理人簽字：_________________

代理人簽字：_________________

________年_______月_____日

注：1.未委托代理的，不需填寫代理項目。

2.馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母“g”以示區分。

3.共有商標質押，“出質人”一欄需填寫代表人名義，并視為已經得到其他共有人的授權。

合作申請書落款 合作申請書格式篇十三

尊敬的院領導：

您好！感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，感激不盡??！

我叫，自幼與父母失散，由養父養大。養父是個流浪漢，帶著我四處打工謀生，居無定所。十歲那年養父因患疾病無錢醫治最終離世。我小學沒有讀完就開始自己謀生，以替人打小工甚至乞討求得生存，饑餐露宿，顛沛流離。從山東到安徽，再從安徽到重慶，幸得火鍋店長收留。開始因為沒有戶口只得以臨時工身份暫居奇火鍋，溫飽方得到基本保障。去年8月份媒體先后播報了我的身世，最終在好心人的幫助下尋得親生父母，戶口問題得到解決，年紀不小的我不久也娶妻生子。在此，祝愿這些幫助過我的人、世上好人一生平安！

天有不測風云，孩兒出世后不久便大病不止，四處求醫，在貴醫院的醫治下，孩子的病情終于有了好轉。對貴醫院的恩德感激不盡！然而，一開始的病急亂投醫已經花去了我的多半積蓄，雖然貴醫院給了我的孩子新生，但是在貴醫院的費用已經將我的積蓄全部花光。雖然父母健在，但是老人是一輩子農民，已經將其所有奉獻給我們了；由于孩子剛出生也沒有來得及辦理保險。情急關頭，只得再次懇請貴醫院可以幫我們一把，減免我們的醫療費用，救救我們的孩子！

知道，貴醫院的醫療技術在全國都是一流的，也只有貴醫院有辦法救治我的孩子。但是貴醫院的醫療費用也是傾家蕩產也還之不及的。骨肉情深，但凡貴醫院可以減免孩子的醫療費用，愿意付出自己的一切！如果請求使得領導您為難，那么能否在用藥方面有所轉換呢不用或者少用價格高昂的藥物，盡量使用一些價格便宜而且見效快的藥物相信貴醫院的高超醫術配上價位不高的藥物，同樣可以使得我的孩子脫離苦海。也愿意為貴醫院效犬馬之勞！孩子是父母身上的肉，相信貴醫院可以理解我們做父母的迫切心情。

希望貴醫院可以理解我們，支持我們，成全我們！與妻兒會永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦！

最后，祝愿貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意！

謝謝！

申請人：

xx年xx月xx日

合作申請書落款 合作申請書格式篇十四

承包終止協議書

由于甲方中南電源*限公司劉*平和乙方郭*根承包協議一事，現已承包期一年。由于多種原因，乙方郭*根虧損太大，無法繼續生產，特向中南劉-總提出退出，具體方案如下：

1、化成槽內無焊結鉛條及化成槽內鉛泥2、球磨機內的鉛球（在機肚內未出來）3、鑄球爐鍋內的電解鉛4、化工原料5、以上4條由中*公司處理作為郭*根抵承包期間車間及設備的損耗6、包裝除“德匯”105a的包裝箱由郭*根帶走，其余部分由中*公司處理。

7、塑料電池槽及相關配件，全部抵扣給江西*鑫（原中南劉-總欠恒鑫貨款）

以下為郭*根需要帶走部分1、所有蓄電池成品、半成品、極板及半成品極板、板柵、鉛零件及所有鉛、重銻塊、錫以及組裝用鉛、未完成電池、廢電池、廢極板、生板（未充電）鉛渣、鉛泥。

2、由郭*根20__年購入的螺桿式空壓機一套3、生產用蓄電池隔板。

目前具體問題需解決1、工商局、質監以及政府部門由中*公司劉-總負責協調解決。

2、解除雙方之前協議，并在原乙方郭*根貨物出廠延期至20__年4月5日，不再收房租費用。

3、經雙方友好協商后，不允許控制郭*根的貨物及車輛進出。

4、未盡事宜，甲、乙雙方另行協商。本協議一式兩份，雙方簽字生效，具有同等的法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：

年月日

合作申請書落款 合作申請書格式篇十五

公司及領導

貴公司與我所雙方于???? 年???? ?月簽訂了《房屋租賃合同》（合同編號：???????? ，以下簡稱“租賃合同”），約定：貴司將坐落于????????????????????????? 的房屋/廠房出租給我司經營，租賃期限為??? 年，每月租金為人民幣? ?????元。簽約后，在租金繳納方面，我司一直能按約支付房租，從未拖欠、延遲支付過，雙方一直合作愉快。

鑒于當前：

1、我國發生了新型冠狀病毒感染肺炎疫情這一突發公共衛生事件。租賃房屋/廠房標的屬地政府???? 市衛生健康委員會早已宣布屬地政府啟動“突發公共衛生事件一級應急響應”。

2、鑒于????市政府要求市內各類企業不早于今年2月? 日前復工。而實質上由于防疫的實際需要，租賃房屋/廠房所在地于2月?? 日才正式復工，且復工也是在員工14天以上沒有離開屬地，出示員工出入證、身份證，量體溫等條件下，員工方可進入上班，而所有客戶暫一律不允許進出。

3、我司積極響應國家號召，根據屬地政府的要求一直暫停經營/生產，何時重新恢復經營，將以政府通知及疫情控制情況確定。

4、因長期停產/業，我司大量員工目前為待崗狀態，房租、物業、員工工資及社保費用等經營成本高昂，致使我方現金流嚴重不足，目前正遭遇極大的困難。

全國人大法工委發言人、研究室主任臧鐵偉表示，此次疫情法律性質屬于不能預見、不能避免并不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行合同的，根據不可抗力的影響，部分或全部免除責任。

當地人民政府下發《關于印發應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情支持企業復工復產若干政策措施的通知》，通知中規定“國有資產類經營用房對受疫情影響較大不能正常經營的民營承租企業免收第一個月租金，減半收取第二、三個月租金；”同時通知還“鼓勵其他物業持有人根據實際情況，適當減免租金。免租金兩個月以上的企業，按免租金月份數給予房產稅困難減免?！?/p>

所以，希望貴公司領導體量目前我司的暫時經濟窘境，就租賃合同的履行事宜向貴公司申請減免部分房租如下：

申請減免我方 2月份的租金，減半3月份租金，共計人民幣???元；以上金額在交納下次租金中予以扣除。

病毒無情，房東有愛。特懇請貴公司在特殊時期對我司減租，幫助我司度過難關，共度時艱，一道為國家、為抗疫作出應有的貢獻。

最后祝愿貴公司領導及員工身體健康、萬事如意、生意興?。∫咔檫^后我司將通過辛勤經營、努力工作，以穩定租金回饋施以援手給出關愛的貴公司。以上請求是否可行，請予答復為盼！

申請單位:

20__年 月 日

合作申請書落款 合作申請書格式篇十六

申請人：，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區楊柳鎮雙樂村元灣組25號。

被申請人：，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區楊柳鎮新龍村談三組29號。

申請事項：

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關系鑒定；

2、被申請人涉案醫療費用中與交通事故損害沒有關聯性的用藥及醫療費用鑒定。

事實與理由：

被申請人訴申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫療機構診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關系，醫療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產生的醫療費用與交通事故沒有關聯性。據此為查明本案事實，現申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關系及被申請人醫療費中與交通事故損害沒有關聯性用藥鑒定（含醫療費關聯性審查）

請予準許。

此致xx市xx區人民法院

申請人：_________

日期：_________年____月____日