在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

自述病癥篇一

1、 各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷： 。

②、搶救記錄：搶救結束后 小時內。

③、首次病程記錄： 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。

⑤、上級醫師首次查房記錄： 小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄： 內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁： 小時內完成。

2、 手術記錄應當由 書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有 簽

3、病歷書寫的基本原則：

? 4、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用 劃在錯字上，并注明 ，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數不應超過 個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病危患者應

當根據病情變化隨時書寫病程記錄， 天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少 天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可

能 d。指出疾病發熱發展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ） a。癥狀及體征的變化 b。體檢結

果及分析 c。各級醫師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、有關病歷書寫不正確的是（ ）

a。首次由經管的住院醫師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病人需

每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中 e。應記錄各項檢查結果及分析意見

4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ） a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ） a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史

d。 個人史 e。家族史

9、病情穩定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程 a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天

10、患者住院時光較長，應有經治醫師（ ）作為病情及診療狀況總結。 a。 每月

b。 兩月一次 c。 由上級醫師決定時光長短 d。 病情穩定可不做階段小結

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、 有創診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利 、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、現病史主要包括的資料？

1。發病狀況：記錄發病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發展變化狀況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外理解檢查與治

療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5。發病以來一般狀況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

? 患者病情的告知

? 醫療措施及其理由的告知

? 醫療風險的告知

? 有無其他可替代的診療方法

? 相關診療費用

? 其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫師查房記錄的時限性。

對主治醫師查房記錄的要求： （1）病危患者入院后當天要有主治醫師查房并做記錄（夜班、節假日及雙休日可由二線醫師代執行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫師首次查房記錄。 主治醫師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫師以上的醫師查房記錄；副主任以上醫師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫師查房制度并有相應記錄。

2、上級醫師查房資料

主治醫師查房記錄資料 補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫師查房記錄資料。 補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫師、正副主任醫師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業先進水平。疑難危重應反映出三級醫師查房的特點。

答案：

一、1、由接診醫師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手術者 ，手術者

3、客觀 ，真實，準確，及時，完整，規范

4、雙橫線 修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續時光 20

6、每 2 3

二、1、d 2、d3、a4、d5、d6、a7、c8、d9、a10、a

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利 、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

2、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、1。發病狀況：記錄發病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發展變化狀況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5。發病以來一般狀況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

? 4、患者病情的告知

? 醫療措施及其理由的告知

? 醫療風險的告知

? 有無其他可替代的診療方法

? 相關診療費用

? 其他

四、1、對主治醫師查房記錄的要求： （1）病危患者入院后當天要有主治醫師查房并做記錄（夜班、節假日及雙休日可由二線醫師代執行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫師首次查房記錄。 主治醫師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫師以上的醫師查房記錄；副主任以上醫師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫師查房制度并有相應記錄。

2、主治醫師查房記錄資料 補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫師查房記錄資料。 補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫師、正副主任醫師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業先進水平。疑難危重應反映出三級醫師查房的特點。

自述病癥篇二

門診病歷書寫格式及內容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規檢查齊備;

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

自述病癥篇三

一、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可能d。指出疾病發生發展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b、接收記錄有理解科室醫師書寫 c、轉科記錄由原住院科室醫師書寫 d、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后

即刻 e。術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天

e。24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d。 當天術后的病人 e。醫院內感染的病人

3、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經過及結果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時內入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 廠家 e。 地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時光

四、決定題：（每題2分）

1、醫囑資料前應空兩格。（ ）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。 （ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。 （ ）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（ ）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。 （ ）

10、二級醫院留住觀察時光不應超過72小時。 （ ）

【答案】

一、填空題

1。24 手術者 2。手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人

二、單選：

1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b

三、多選：

1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd

四、決定題：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√

自述病癥篇四

病歷書寫規范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(d)醫師書寫。

a 、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(b)小時內完成。

a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關醫務人員應當在搶救結束后(b)小時內據實補記，并加以注明。

a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8

5、新的《病歷書寫基本規范》自 (d)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自 20(a)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職 資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4

8、 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后 48小時內完成， 急會診時會診醫師應當在會診 申請發出后(b)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(b)個字

a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25

10、非手術病人入院當天后的(c)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。

a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規范》（年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫囑 ）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（ 臨時醫囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫師 ）、（ 麻醉醫師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

自述病癥篇五

(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(二)、現病史;

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫師簽名。

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

(六)、診斷：

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有...

自述病癥篇六

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥

的可能

d。指出疾病發熱發展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及

會診意見

d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b。出院記錄應轉抄在門診病歷中 c。接收記錄有

理解科室醫師書寫 d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫 e。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

a。首次由經管的住院醫師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病

人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中 e。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險

d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記

錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后即刻 e。術后

24小時

9、問診正確的是（ ）

a。您心前區痛放射到左肩區嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里

急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天 e。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

a。科主任 b。經管主治醫師 c。 副主任醫師 d。主任醫師

e。住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程

a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天

17、患者住院時光較長，應有經治醫師（ ）作為病情及診療狀況總結。

a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫師決定時光長短 d。

病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（ ）后書寫。

a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻

20、科簡會診一般應在（ ）小時內完成。

a。24 b。48 c。72 d。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史

e，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業書寫（ ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術前討論記錄 d。 階段小結 e。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ ）

a。胃大部切除 b。 胃癌手術 c。 食道癌手術 d。 患者病情較重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d。 當天術后

的病人 e。醫院內感染的病人

5、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經過及結

果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。 性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。 24小時內

入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 廠家 e。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）

a。住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征 d。 輸血前有關檢查

e。 醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ ）

a。病歷首頁 b。病歷記錄 c。檢查單 d。 檢查報告單

e。 醫學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫囑資料前應空兩格。

（ ）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區

別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務

人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。 （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主

任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告

知病情并由患者簽名的醫療文書。 （ ）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（ ）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫

囑。 （ ）

10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（ ）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（ ）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（ ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ ）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ ）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規范測試答案

單選：

1。d 2。d 3。e 4。a 5。b 6。d 7。a 8。d 9。d

10。a 11。a 12。b 13。c 14。d 15。b 16 。a 17。 a 18。b

19。。 d 20。b

多選：

1。abde 2。abce 3。 abcd 4 。abcd 5。 abcd 6。abcd 7。 abcd

8。abcd 9。abcde 10。abcde

填空題

1。24 手術者 2。2 48 72 3。交班醫師 24 4。客觀 真實 準確 及時 完整 規范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 8。

姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時光 10。1/3

決定題：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

自述病癥篇七

眼科病歷書寫要求

病歷書寫同一般病歷內容要求，必要時也可用圖表式病歷，但須特別注意下列各項：

（一）病史

1.主訴：應注明眼別。

2.現病史 詳細記錄眼病發病過程；如曾在他院治療，應記載其診斷及治療經過；并附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。

3.過去史 詳細記錄眼病史和與眼病有關的全身病史。

4.個人史 記明可能與眼病有關的特殊嗜好、生活習慣及周圍環境。

5.家庭史 記明有無與遺傳有關的眼病及近親結婚史。

（二）體格檢查

眼部檢查部分列入眼科情況項內（必要時繪圖表示）。如用表格病歷，應按表格內容填寫，可將眼部病變繪于有關圖內，加以必要的文字說明。

眼科情況 下列各項分右眼、左眼兩欄分別書寫。

1.視力 包括遠視力、小孔視力、近視力、戴鏡遠近視力、鏡片度數。

2.眼瞼 ①皮膚:色澤，有無松弛、浮腫、瘀斑、紅腫、膿腫、潰瘍、疤痕及腫物等。②形態:瞼裂大小，是否對稱，有無缺損、內翻、外翻、下垂、閉合不全。③瞼緣:有無紅腫、潰瘍、結痂、肥厚、鱗屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有無變色、雙行睫。⑤眉毛:有無脫落、變色。

3.淚器 ①淚腺:有無皮膚紅腫、壓痛、腫塊。②淚點:大小、位置，是否閉塞。③淚小管:有無狹窄、阻塞。④淚囊:有無皮膚紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕，有無擠出物及其性狀。⑤鼻淚管:有無狹窄、阻塞。

自述病癥篇八

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。 病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。[］

2。 患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（ ），后填寫（ ）。

3。 手術記錄完成時限：一般在術后（ ）內完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（ ）書寫，應有（ ）審查簽名。

4。 手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

5。 急診會診應邀會診醫師應當在會診申請發出后（ ）內到場，并在會診結束后（ ）完成會診記錄，

6。 醫療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態時，其知情同意權由患者的（ ）代為行使。

7。 醫療風險相對小的常規性醫療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。

8。 上級醫師日常查房記錄，一般狀況下主治醫師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫師每周不少于（ ）次。

9。 藥物醫囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。

10。 長期醫囑有效時光（ ）以上，醫師注明（ ）時光后即失效。臨時醫囑有效時光（ ）以內。臨時醫囑只限執行（ ）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。 （ ）

2。 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應在病歷中詳細記錄。 （ ）

3。 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。 （ ）

4。 首頁中的入院時光為患者辦理入院手續時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。 （ ）

5。 主訴中的時光數字要統一使用阿拉伯數字。 （ ）

6。 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。 （ ）

7。 診斷依據能夠書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(） （ ）

8。 如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。 （ ）

9。 搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。 （ ）

10。 一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當

復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。 （ ）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（ ）

a。 醫囑離院 b。 醫囑轉院 c。 醫囑轉社區 d。非醫囑離院 e。其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可能

d。指出疾病發生、發展及預后 e。。文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。 每一天均應記錄一次

d。各級醫師查房及會診意見 e。臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

a。首次病程由經管的住院醫師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c。危重病人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中

e。應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險

d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫師或術者簽名

6、問診正確的是（ ）

a。 您心前區痛放射到左肩區嗎 b。 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。 解大便有里急后重嗎

d。 你覺得主要是哪里不適 e。 腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

a。 科主任 b。 經管主治醫師 c。 副主任醫師 d。 主任醫師 e。 住院醫師

8、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

a。 小時 b。 分鐘 c。 秒鐘 d。 不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。 7天 b。 9天 c。 14天 d。 3天 e。 24小時

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（ ）

11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（ ）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

14、患者子女健康狀況應記錄于（ ）

15-20題共用答案：

a。即刻 b。 6小時內 c。 8小時內 d。 24小時內 e。72小時內

15、首次病程記錄完成時限（ ）

16、轉入記錄完成時限（ ）

17、搶救記錄完成時限（ ）

18、有創診療操作記錄完成時限（ ）

19、普通科間會診完成時限（ ）

20、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（ ）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）

a。 病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征

b。 初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷

c。 診斷依據應充分帶給支持疾病診斷的有力證據的匯總狀況

d。 疾病診斷十分明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”e。診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）

a。 上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。

b。 新入院患者應有連續3天的病程記錄。

c。 對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，

d。 中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成）。

e。 術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（ ）

a。 病危病重的告知 b。 各種手術、有創操作的告知

c。 麻醉方式、風險等資料的告知 d。 特殊治療、特殊檢查的告知 e。 貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。 一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d。 當天術后的病人 e。 醫院內感染的病人

5、下列哪些資料應另立專頁書寫（ ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 有創診療操作記錄 d。 術前討論記錄 e。出院記錄

6、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經過及結果

d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。 性別、年齡、職業

7、住院志的書寫形式包括（ ）

a。 入院記錄 b。 死亡病例討論記錄 c。 24小時內入出院記錄

d。 24小時內入院死亡記錄 e。 再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。 死亡時光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 疾病的診斷 e。 死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（ ）

a。 住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征

d。 輸血前有關檢查 e。 醫師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）

a。 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

b。 嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后

c。 本科疾病在前，他科疾病在后

d。 復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

e。 產科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題 1。 客觀 真實 準確 及時 完整 規范

2。 手術 操作 3。 24 即刻 手術者 第一助手 術者

4。 手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 5。 10分鐘 即刻

6。 近親屬 7。 口頭 書面 8。2 1

9。 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10。 24小時 停止 24小時 一 是非題：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 單選： 1。d 2。d 3。c 4。a 5。b 6。d 7。a 8。b 9。a 10。b

11。d 12。c 13。d 14。e 15。c 16 。d 17。 b 18。a 19。d 20。d

多選： 1。abce 2。abcd 3。 abcde 4 。abcd 5。 abde

6。abcd 7。 acde 8。bcde 9。abcde 10。abcd

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見、醫師簽名。(）

2、遵醫囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：

（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。

（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

自述病癥篇九

中醫(中西醫結合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：.性別：男 年齡：5歲 民族：.出生地：.

婚況：未婚 職業：.單位：.郵政編碼：.

常住地址：.

入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明后

主訴：反復發熱、咳嗽5天

現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。

入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：

家族史：父母健康。

否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次\/分 r 20次\/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊。

態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節律整，心率92次\/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。

股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann(－)，babinski(－)，gordon(－)，chaddock(－)，kernig(－)。

實驗室檢查：血分析：wbc \/l，gran%。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據：

四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。

緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。

鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。

肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。

舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之征。

西醫診斷依據:

1.病史：反復發熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。

咽充血(+)，雙扁桃體ii°大。

雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、輔助檢查：血分析：wbc \/l，gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫診斷：咳嗽

風熱型

西醫診斷：急性支氣管炎

實習醫師：住院醫師：

自述病癥篇十

各科病歷書寫范文

病案書寫

病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

自述病癥篇十一

考試時間：11分鐘 —— 分值：15分 （鄉助20分鐘2個題）

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問：(8分)

（1）病因和誘因 （發病誘因這個一定要寫上）

有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。

（2）主要癥狀特點 （題干有幾個癥狀需單獨列出，不能合并）

程度、性狀、次數、顏色、緩急、量、性質、部位、時間等。

若有附癥，亦應加以特點描述。

（3）伴隨癥狀

（4）全身癥狀：病后的一般情況，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態。

2.診療經過：(2分)

（1）是否到醫院就診？做過何種檢查？

（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？

二、其他相關病史(3分)

1、有無藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史。

注意：每個疾病都要寫有無藥物過敏史

2、相關病史 本系統相關疾病和并發癥

女性要多一句：月經、生育史

答題要求：

1、字跡一定要工整。（得讓考官看清你寫的是什么）

2、嚴格按照格式答題：標題、序號、豎排。

3、不要有暗示性問診，否則可能會被判定為無效回答。

4、答題時間緊張，合理分配時間。

兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要采集的項目和內容不缺即可。關于肺癌的現病史簡短模板：患者無明顯誘因出現反復……

紫帽軍訓體會為期五天的紫帽軍事訓練結束了.想起了第一天來到了紫帽,學生眼神里寫著好奇、臉上掛著興奮、行為現著好動,而如今的眼已經成為了堅定的“炯炯”眼；如今的臉也成為了溢滿了剛毅臉；如今的腳步也成為了步伐有力的腳步.想起了第二天的高……

自述病癥篇十二

吳錫坤如瑪麗醫院

門診病歷書寫格式及內容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、 門(急)診病歷內容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

6、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

8 、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

10、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

3、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

(2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術前常規檢查齊備；

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

自述病癥篇十三

各科病歷書寫范文

瘋狂的人

----病案書寫

病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。

----第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

自述病癥篇十四

1、原發性支氣管肺癌

主 訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛x月

現病史：x月前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咯痰、為陣發性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查 體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫 診 斷: 原發性支氣管肺癌

2、食道癌

主 訴：進行性吞咽困難x月

現病史：x月前無明顯誘因出現吞咽不適，隨后出現進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查 體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。 診 斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差x月，嘔血x天，

現病史：x月前無明顯誘因出現上腹不適，繼之出現上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前x天出現嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變x月

現病史：x月前，患者無明顯誘因出現大便次數增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。 查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹 軟，腹部捫及約xcmxcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差x月

現病史：入院前x月，患者出現腹痛，右上腹為主，持續性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發熱，無胸悶胸痛，無少尿。 查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及xcmxcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。 診斷：原發性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發黃x月

現病史：入院前x月出現腹痛，中上腹持續性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發熱、盜汗,發現頸部包塊x月

現病史:入院前x月，患者出現發現、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難x月

現病史：入院前x月，患者出現解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規則陰道流血x月

現病史：入院前x月，患者出現同房后出血，出量少，自行停止，后出現不規則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現尿頻、尿急表現。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內膜癌

主訴：絕后后陰道不規則流血x月

現病史：入院前x月，患者出現絕經后陰道異常出現，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。 查體：婦科所見

診斷：子宮內膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差x月，發現腹部包塊x月

現病史：患者x月前出現腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、x月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmxcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛，肝腎區無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發現左乳包塊x月

現病史：入院前x月，患者無意中發現左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發熱，無惡心嘔吐。 查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊，質硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟， 雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：xx癌放化療后x天，畏寒發熱x天 現病史：入院前x天，患者行xx癌放化療，出入院前x天出現畏寒、發熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：x109/l。 查體：體溫℃，淺表淋巴結無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制