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勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇一

被申請人：________________

請求事項：_________________

事實與理由：_________________

此致

_______________人民法院

附：

1.債權文書復印件_____________件;

2.物證_____________(名稱)_____________件;

3.書證_____________(名稱)_____________件;

注：①本申請書供申請支付令時使用，用鋼筆、毛筆或書寫負印刷。

②“申請人”、“被申請人”欄，如系公民的，應寫明姓名、性別、民族、籍貫、職業、工作單位和職務、住址等;如系法人或其他組織的，應寫明名稱、住所、法定代表人或主要負責人的姓名和職務。

③“申請人”署名欄，如系法人或其他組織的，應寫明全稱，由法定代表人或主要負責人簽名，加蓋單位公章。

附：

支付令申請書是申請人請求人民法院適用督促程序，以支付令的方式促使債務人償付債務的法律文書。

支付令申請書是人民法院受理案件，開始督促程序的前提和依據，也是人民法院審查的重要內容之一。因此，申請書必須詳細記明下列內容：①債權人與債務人的名稱、地址等，請求給付的金錢、有價證券的各類和數量;②請求發布支付令所根據的債權債務文書和引起債權債務發生的事實和根據。此外，申請書還必須寫明申請人的請求事項，即表明申請的目的在于發布支付令。

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇二

申請人：xx，男，漢族，19xx年xx月xx日生，身份證號碼：xx，住址：xxxxxx，電話：xxxx。

被申請人：xxxx，住址：xxxx，統一社會信用代碼：xxxx。法定代表人：xx。組織機構代碼：xxxx。電話：xxxx

仲裁請求

1、請求被申請人支付申請人20xx年10、11、12月，年1、2、3月的雙倍工資30702.28元。

2、請求被申請人支付申請人加班工資11371.5元。月平均工資5850.13元，日工資為5850.13/21.75=268.97元。

20xx年11月加班6天，268.97x1.5x6=2420.73元。

年1月加班6.5天，268.97x1.5x6.5=2622.46元。

年2月加班6.5天，其中5.5天為春節假日，按三倍計算，為268.97x3x5.5=4438.01。1天為普通休息日，268.97x1.5x1=403.46，計4841.47元。

20xx年12月，年3月按加班6天計算，268.97x1.5x6x2=4841.46元。

加班費總計為14726.12元。

3、請求被申請人支付申請人一個月工資的經濟補償金5850.13元。以上總計：51278.53元。

事實與理由

申請人自20xx年10月16日起在被申請人處工作，后迫于單位領導的壓力，申請人被迫于年3月底從被申請人處離職。

被申請人沒有與申請人簽訂勞動合同，沒有繳納社會保險，且拖欠申請人的加班費，每月只休1-2天，過春節只休了1.5天。從沒支付過加班費。因此應當支付申請人經濟補償金。申請人在被申請人處工作了5.5個月，應當計1個月的經濟補償金5850.13元。

為維護申請人的合法權益，請求仲裁委員會支持申請人的仲裁請求。

此致

敬禮

申請人：

年xx月xx日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇三

申請人：____，女，漢族，19____年____月____日生，住浙江省____________

被申請人一：浙江省________公司住所地：浙江省____________。

法定代表人：____

被申請人二：______有限公司住所地：嘉興市__________

法定代表人：__________

1、裁決二被申請人支付申請人20____年____月工資2500元。

2、裁決二被申請人支付20____年____月至____月未足額發放的工資1808元。

3、裁決二被申請人支付20____年____月____日至____月____日的雙倍工資9000元。

4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

5、裁決二被申請人補繳20____年____月至20____年____月的社會養老保險1350元及補繳20____年____月至20____年____月未足額繳納的社會養老保險3760元。

6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

20____年____月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事____工作，經申請人多次要求，被申請人才于20____年____月____日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20____年____月____日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20____年____月份的工資，平時加班工資也未發放。

申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。

此致

敬禮！

申請人：____

20____年____月____日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇四

申請人：xxx，身份證號：xxx，住住址：xxx，通訊方式：xxx，代理人：xxx，電話：xxx。

被申請人：xxxx有限公司

法定代表人：xx，職務：xxx，住所地：xxx，通訊方式：xxx。

申請事項：

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣元。

2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣元。

3、請求裁決被申請人支付x年x月x日至x年x月x日的.加班費合計人民幣元。

事實與理由：

xx年xx月xx日申請人應聘到xxxx有限公司，職位為xxxx，月基本工資為xxxxx元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。x年x月x日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

1、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申請人依法應當獲得xxxxxx元的雙倍工資差額賠償。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關系，應當支付經濟賠償金xxx元。

3、自x年x月x日至x年x月x日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計xx小時，休息日加班合計xx天，因此應支付加班費合計xxx元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇五

反訴人(本案被申訴人)：___________________________限公司

地址：______________

法定代表人：_________________

被反訴人(本案申訴人)：_________________，女，____歲，____族，住____________________，電話號碼_______________________。

因__________與_______________有限公司勞動爭議糾紛一案，現提出勞動爭議仲裁反請求。

反請求事項：

事實與理由：

此致

__________勞動爭議仲裁委員會

反訴人：_________________

法定代表人：_________________

__________年_____月_____日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇六

申請人：________________

被申請人：________________

法定代表人：________________

申請請求：________________

1、請求依法裁決被申請人支付申請人_ 年3月至20__年2月期間的加班工資10233.2元。

2、依法裁決被申請人支付申請人_ 年2月份工資960元。

3、依法裁決被申請人自_ 年3月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。

4、依法裁決被申請人補足申請人_ 年3月至20__年2月期間最低工資差額部分1200元。

5、依法裁決被申請人返還_ 年1月至_ 年2月期間的依法應由被申請人繳納的社會保險費2600元。

6、依法裁決被申請人為申請人補交_ 年5月至_ 年12月期間以及_ 年3月至_ 年7月期間的社會保險。

事實與理由：

年5月，申請人進入被申請人處從事機械加工工作，自_ 年1月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。

申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標準。_ 年3月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關規定。綜上所述，為了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。

此致

___x市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇七

申請人：

性別：

xx年xx月xx日出生，

漢族，

住址：

被申請人：

住址：

法定代表人：

申請事項：

1、請求確認自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關系；

2、被申請人依法為申請人補繳自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育保險五項保險，具體數額由社會保險征稽部門確定；

3、請求被申請人依法向申請人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12x（『850÷21.75』x10x3）＋（『850÷21.75』x104x2）〕；

4、請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元1471＋（8x2x『1471÷21.75』）x11〕；

5、請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元1471＋（8x2x『1471÷21.75』）x13x2〕。

事實與理由：

申請人于20xx年9月15日經人介紹，入職被申請人處工作，工種為環衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當日工作任務，每天均不得不工作至20.00后才可下班；從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至20xx年3月12日。

20xx年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的20xx年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他（她）們一起參加勞動。至20xx年5月18日，因為路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”！至此，申請人被被申請人強行辭退。

自20xx年9月15日至2xxx年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會保險，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會保險費及加班工資，但是均未果。

綜上，鑒于被申請人的行為嚴重違反了《中華人民共和國勞動法》及《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定，迫于無奈，申請人為維護自己的合法權益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動仲裁，懇求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

此致

海口市瓊山區勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇八

申請人：，男，漢族，x年5月18日出生

住址：

身份證號：

代理人：郭

北京市律師事務所律師

聯系電話：

被申請人：北京*科技有限公司

法定代表人：

聯系電話：

聯系地址：

仲裁請求：

1、請求撤銷被申請人于x年8月25日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續履行勞動合同;

2、請求裁決被申請人補發從x年8月25日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬元/月計算)和經濟補償金(按照工資的25%計算);

3、請求裁決被申請人支付從x年1月至x年2月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計38.5萬元(按3.5萬元/月計算，共11個月工資)。

事實與理由：

被申請人于x年與申請人建立勞動關系，但在建立勞動關系后直至x年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱“勞動合同法”)的規定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據勞動合同法第八十二條的規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應當為此另行支付38.5萬元的二倍工資。

年8月25日，被申請人在沒有任何證據的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規定，非法解除與申請人的勞動關系，并從x年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據相關法規，被申請人支付違法解除勞動關系期間的工資并承擔工資總額25%的經濟補償金責任。

為維護勞動者的合法權益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。

此致

朝陽區勞動人事爭議仲裁院

申請人(簽字)：

日期：

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇九

原告：_________________張__________，性別：_________________男，1967年9月18日出生，漢族，身份證號碼____________，河南省滑縣人，住所：_________________河南省滑縣留固鎮__________村__________組，聯系電話：_____________________________;

被告：_________________中山__________有限公司，住所地：_________________中山市小欖鎮__________工業區__________路__________號，法定代表人：_________________李__________，職務：_________________董事長，聯系電話：_________________07602635_______________。

原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服中山市勞動爭議仲裁委員會中勞仲_____案字(20__)第_______________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

訴訟請求：_________________

1、判令被告向原告支付由原告墊付的20__年_____月份、_____月份和_____月份銷售費用，合計人民幣_________________元;

2、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的工資，合計人民幣_____________元;

3、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的平時加班工資，合計人民幣_____________元;

4、判令被告向原告支付被拖欠工資總額的25%的經濟補償金，合計人民幣_____________元;

5、判令被告向原告支付單方解除勞動合同的經濟補償金,合計人民幣_____________元;

6、判令被告向原告支付未按時支付經濟補償金的額外經濟補償金人民幣_____________元;

7、判令被告向原告支付未提前30天書面通知解除勞動關系的代通知金人民幣_____________元;

8、判令被告向原告支付20__年_____月至20__年_____月因被告違法解除勞動合同所受工資損失合計人民幣_____________元，并支付應得工資收入的25%的賠償金人民幣__________元;并支付20__年_____月_____日至本案審結的工資損失。

9、判令由被告承擔本案的仲裁費用和訴訟費用。

事實與理由：_________________

一、原仲裁裁決認定原告侵犯被告的商業秘密是錯誤的

原仲裁裁決稱：_________________“但申訴人作為被訴人業務人員，在被訴人處工作期間，與他人共同出資成立有限責任公司，經營與被訴人公司同類的營業，侵犯了被訴人的商業秘密”，這一認定是錯誤的。

根據《反不正當競爭法》第十條關于商業秘密的規定，企業的經營信息或者技術信息若想構成商業秘密，必須滿足四個條件，即不為公眾所知息、能為權利人帶來物質利益和具有實用性，并要求權利人采取了保密措施。同時，根據《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)和相關法律法規以及《公司法》第六十一條關于競業禁止的規定，在沒有特別約定的情況下只有公司的董事和經理負有競業禁止的義務，對于一般的員工，只有在用人單位與勞動者約定了競業禁止義務，并由用人單位單獨向勞動者支付競業禁止補償金時，勞動者才承擔競業禁止的義務。因此，原告不負有競業禁止義務。

另外，沒有任何證據證明被告公司存在符合法律規定的商業秘密，也沒有任何證據證明原告侵犯了被告公司并不存在的“商業秘密”。因此，原仲裁裁決在沒有任何證據證明的情況下，僅僅因為原告注冊成立了與原告經營范圍類似的公司，就認定原告侵犯被告的商業秘密是錯誤的。

二、.仲裁裁決認定原告嚴重違反勞動紀律是錯誤的

原仲裁裁決稱：_________________“且申訴人利用被訴人為其提供電腦、辦公電子郵箱等工作條件，服務上述公司，并試圖以上述公司名義與被訴人的客戶洽談業務，嚴重違反勞動紀律”，這一認定是嚴重的認定事實錯誤。

根據《民事訴訟法》第六十七條和《憲法》第四十條的規定，被告以侵犯原告通信自由和個人隱私的手段收集的用以證明原告試圖以其它公司名義與被告的客戶洽談業務的證據是不具有合法性的。另外，沒有證據證明被告制訂的所謂勞動紀律和規章制度經過了民主程序并進行了公示，根據《勞動法》第四條和《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》第十九條的規定是不能用來作為證據的，原仲裁裁決在沒有任何事實證據證明被告又符合法律規定的勞動紀律，也沒有任何證據證明原告違反了“勞動紀律”的情況下，僅僅依據來源非法的證據就認定原告嚴重違反了勞動紀律是嚴重錯誤的。

此致

xx人民法院

具狀人：_________________

__________年_____月_____日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇十

申請人：______________________________運輸公司

地址：______省______市______區______路______號

法定代表人：__________________________，董事長

被申請人：____________________________有限公司

地址：________市________區_______大道_______號

法定代表人：__________________________，總經理

申請人與被申請人之間因國際海上貨物運輸滯期費糾紛，根據______合同的_____條款，于______年___月___日向中國海事_____委員會提出_____申請。由于被申請人已負債累累，入不敷出，特申請_____保全，要求凍結______工業進出口貿易公司通過中國銀行____________分行支付給被申請人的貨款人民幣____________萬元。

申請人提供人民幣____________萬元的擔保。如因申請人的錯誤，致使被申請人因財產保全受到損失。

此致

_______________________委員會

申請人：______________運輸公司

法定代表人：____________

______年______月______日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇十一

申請人：________________，男，1958年11月8日生，漢族，住__________縣__________鄉__________村社前組1號，身份證號碼：_________________。手機：_________________。

被申請人：____________________鎢業有限公司，地址：_________________興國縣__________鄉__________村475號。法定代表人：_________________________。電話：______________。

申請請求

一、裁決確認被申請人與申請人簽訂的《協議書》無效。

二、裁決被申請人支付申請人20xx年8月-20xx年8月停工留薪期工資28548元。

三、裁決被申請人向申請人支付20xx年12月-20xx年2月生活費10003.5元。

四、裁決被申請人支付一次性傷殘補助金35607元。

五、裁決被申請人支付一次性工傷醫療補助金35607元。

六、裁決被申請人支付一次性傷殘就業補助金68475元。

七、裁決被申請人支付勞動能力鑒定費260元。

事實與理由

20xx年2月起，申請人在被申請人井下作業從事風鉆工，20xx年10月20日，申請人前往贛州疾控中心診斷職業病并支付了診斷費138元。20xx年7月13日，申請人被診斷為“矽肺觀察對象”。

被申請人沒有給申請繳納社會保險，同年年8月，申請人要求被申請人支付診斷費和診斷期間的生活費，被申請人拒絕支付費用收繳申請人的《出入證》并開除申請人。申請人不服，向興國縣勞動仲裁委申請仲裁要求支付違法解除勞動關系的賠償，勞動仲裁不受理后，又向興國法院主張賠償，興國縣法院以申請人的訴訟請求沒有確認勞動關系為由裁定駁回申請，申請人向贛州中院上訴，贛州中院維持，無奈申請再次向興國縣勞動仲裁委確認與被申請人的勞動關系，興國縣勞動仲裁委再次不予受理，申請人仍不服又向興國法院起訴要求確認與被申請人存在勞動關系和請求賠償。

申請人生活異常艱難，20xx年11月20日，被迫無奈私下與被申請人簽訂了《協議書》，領取了被申請人支付的生活費120xx年元，20xx年9月21日，贛州市疾控中心診斷申請人為矽肺觀察對象，20xx年2月4日，贛州市疾控中心診斷申請人為：_________________“矽肺壹期”。

20xx年6月14日，興國縣人社局作出興人社傷認字(20xx年)第19號工傷決定書，認定申請人為工傷。20xx年2月26日，申請人經贛州市勞動能力鑒定委員會鑒定為柒級傷殘。

申請人認為，申請人與被申請人雖簽訂了協議書，但是該協議是申請人在沒有鑒定傷殘的情形下簽訂的，該協議是明顯不公平的，且賠償金額相差十多倍，故申請人根據《最高人民法院關于勞動爭議解釋三》第十條第二款規定請求認定無效。同時請求支付工傷保險待遇，被申請人已支付的120xx年元可以在工傷保險待遇在抵扣。現申請勞動仲裁請依法裁決。

此致

__________縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇十二

申請人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號，聯系電話)

住址：

（有委托代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯系電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商注冊登記名稱)

法定代表人：電話：

地址：郵編：

請求事項：（要達到的目的和要求。要具體明確）

事實與理由：應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內容；雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源（證人姓名、住址、聯系電話等）。

此致

**勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

附件：

1。副本份；

2。物證件；

3。書證件。

1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、仲裁請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數，應按被申請人數提交。

4、申請人身份證明及復印件；

5、申請人與被申請人存在勞動關系的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動關系通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及復印件各一份，審核后退回原件。

6、本申請適用于勞動者申請仲裁，用人單位申請的自行制作。

勞動仲裁申請書勞動仲裁申請書格式篇十三

申請人：xxx，男，漢族，1xxx年xx月xx日出生，現住xxx市xxx區xxx路xxx號。聯系電話：xxxxxx。

被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區xxx路xxx號。電話：xxx。

法定代表人：xxx ，職務：xxx

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。

二、裁決被訴人向申請人支付xxx年6月至xxx年6月加班費共54455.15元，其中：

1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；

2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

以上二項合計：xxx元。

申請人于xxxx年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。xxxx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xxxx年6月至xxxx年6月間的考勤記錄）。

另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元（xxxx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，xxxx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。

為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

xxx市勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx（簽名）

年月日