在人們?cè)絹碓较嘈欧傻纳鐣?huì)中，合同起到的作用越來越大，它可以保護(hù)民事法律關(guān)系。合同對(duì)于我們的幫助很大，所以我們要好好寫一篇合同。這里我整理了一些優(yōu)秀的合同范文，希望對(duì)大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

醫(yī)院聘用合同書下載 醫(yī)院聘用合同到期不續(xù)簽篇一

一、甲乙雙方基本情況

甲方：__×醫(yī)院

乙方： 性別： 民族：

身份證號(hào)： 聯(lián)系電話：

二、勞動(dòng)合同期限

甲乙雙方建立勞動(dòng)合同關(guān)系的時(shí)間為 年 月 日，

本次簽訂的勞動(dòng)合同期限為 年，自年月日起到年 月日止。

三、工作內(nèi)容及要求

1、甲方根據(jù)工作崗位的實(shí)際需要，安排乙方從事 工作，擔(dān)任 職務(wù)，工作地點(diǎn)為。

2、甲乙雙方可以簽訂崗位協(xié)議書，合理約定崗位具體職責(zé)和要求。

3、乙方須按照甲方工作要求，按時(shí)完成工作任務(wù)，如指令性任務(wù)、日常性及臨時(shí)性工作任務(wù)。

4、乙方須接受甲方的平時(shí)考核和年度考核。

5、乙方在聘用期間須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度。

6、乙方在聘用期間須有高度責(zé)任心，如違規(guī)發(fā)生糾紛及事故者，視崗位及輕重不同，根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定和甲方內(nèi)部處罰規(guī)定，接受相應(yīng)處罰。

四、工資及福利待遇

1、乙方工資待遇根據(jù)崗位及職責(zé)不同，按甲方相關(guān)工資規(guī)定執(zhí)行。

2、甲方須于每月 日前以法定貨幣足額支付乙方工資，如遇節(jié)假日或休息日，應(yīng)提前到最近的工作日支付。

同時(shí)，甲方應(yīng)書面記錄支付乙方工資的時(shí)間、數(shù)額、工作天數(shù)、簽字等情況，并向乙方提供工資清單。

3、乙方享受甲方提供的有關(guān)福利待遇及崗位津貼。

4、甲方依法保證乙方的休息權(quán)利，乙方依法享受國(guó)家規(guī)定的節(jié)假日以及計(jì)劃生育、帶薪年休假等休假權(quán)利。

5、甲方應(yīng)為乙方提供工作及學(xué)習(xí)的崗位及必備的辦公場(chǎng)所。

6、在合同期內(nèi)，乙方患病或非因工負(fù)傷，患職業(yè)病或因工負(fù)傷、生育、死亡等待遇，以及醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期、哺乳期的期限及待遇

按相關(guān)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定執(zhí)行。

五、合同的終止、解除、變更與續(xù)簽

1、合同期限屆滿即自然失效，雙方必須終止執(zhí)行。其中包括試用期（前三個(gè)月）內(nèi)如一方有異議，則合同終止執(zhí)行。

2、乙方有下列情形之一的，甲方可以單方面解除合同。

（1）在聘用期間不履行合同的；

（2）嚴(yán)重失職、誤職或違法亂紀(jì)，給甲方利益造成重大損害的；

（3）曠工或以不正當(dāng)理由，逾期不歸連續(xù)超過十五天，或年累計(jì)超過三十天的；

（4）不能勝任工作，經(jīng)過培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位仍不能勝任工作；

（5）年終考核為不合格的。

3、甲乙雙方在平等自愿、協(xié)調(diào)一致的前提下，可以變更合同的有關(guān)內(nèi)容，但應(yīng)填寫聘用合同變更書。

4、勞動(dòng)合同期滿后，甲乙雙方如無異議，可續(xù)簽本勞動(dòng)合同。

六、其他事項(xiàng)

1、甲方為乙方提供專項(xiàng)培訓(xùn)費(fèi)用，對(duì)其進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的，雙方可以訂立專項(xiàng)協(xié)議并約定服務(wù)期。

乙方違反服務(wù)期約定的，應(yīng)當(dāng)按照約定支付給甲方違約金。

2、雙方另行約定事項(xiàng)

甲方（公章）：乙方（簽字或蓋章）：

法定代表人

（主要負(fù)責(zé)人）：

年 月 日年 月 日

醫(yī)院聘用合同書下載 醫(yī)院聘用合同到期不續(xù)簽篇二

甲方______鄉(xiāng)(鎮(zhèn))

負(fù)責(zé)人：乙方姓名_____

身份證號(hào)碼__ _ _ 文化程度_____ 專業(yè)資質(zhì)_____

根據(jù)《安徽省村衛(wèi)生室改革實(shí)施方案》和《廣德縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施方案》及其《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方聘用乙方在本村衛(wèi)生室工作，特簽定本合同。

一、合同期限貳年，自20__年12月1日至20__年11月30日止。

二、乙方根據(jù)甲方安排，從事以下工作任務(wù)：

1、負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的登記、報(bào)告;

2、協(xié)助做好孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理和兒童保健系統(tǒng)管理;

3、開展健康教育，向村民宣傳衛(wèi)生保健知識(shí);

4、參與農(nóng)民健康檔案的建立與更新，配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好高血壓、糖尿病、精神疾病等慢性非傳染病的隨訪與記錄;

5、協(xié)助做好兒童免疫規(guī)劃預(yù)防接種，老年人保健，結(jié)核病、艾滋病等傳染病防治，村級(jí)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)實(shí)施;

6、積極宣傳新農(nóng)合政策，協(xié)助做好參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償情況的定期公示工作;

7、使用適宜技術(shù)和國(guó)家基本藥物，做好常見病、多發(fā)病的一般診治、急重病人的初級(jí)救護(hù)、及時(shí)轉(zhuǎn)診和家庭康復(fù)指導(dǎo);

8、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);

9、實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌。

三、乙方在工作期間，應(yīng)當(dāng)遵守甲方制定的'勞動(dòng)和工作紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行甲方根據(jù)國(guó)家政策和法規(guī)制定的技術(shù)操作規(guī)定，保證工作質(zhì)量。

四、乙方有以下行為之一的，甲方有權(quán)解除聘用合同：

1、年度考核或者聘期考核不合格的;

2、連續(xù)曠工超過10個(gè)工作日或者1年內(nèi)累計(jì)曠工超過20個(gè)工作日的;

3、違反工作規(guī)定或者操作規(guī)程，發(fā)生責(zé)任事故，或者失職、瀆職，造成嚴(yán)重后果的;

4、嚴(yán)重?cái)_亂工作秩序，致使甲方、其他單位工作不能正常進(jìn)行的;

5、受到刑罰處罰，或者被勞動(dòng)教養(yǎng)的。

甲方負(fù)責(zé)人簽字： 乙方簽字

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院聘用合同書下載 醫(yī)院聘用合同到期不續(xù)簽篇三

聘用機(jī)構(gòu)：

法人代表：

身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話：

受聘人(以下簡(jiǎn)稱乙方)：

身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話：

受聘崗位：

受聘人的擔(dān)保人(以下簡(jiǎn)稱丙方)： 身份證號(hào)碼：

茲有聘用單位(甲方)： 決定聘用乙方(受聘人)： 從事相關(guān)工作，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

協(xié)議一、聘用期限：

自20__年4月25日至20__年4月24日止，聘期伍年，聘期滿前壹月經(jīng)甲乙雙方認(rèn)可協(xié)商后可續(xù)簽合同。

協(xié)議二、待遇與獎(jiǎng)懲

1、聘用期間，甲方對(duì)乙方進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療按摩技術(shù)免費(fèi)培訓(xùn)。

2、乙方在此期間所進(jìn)行的進(jìn)修學(xué)習(xí)由甲方具體安排，并且進(jìn)修費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

協(xié)議三、雙方的權(quán)力與義務(wù)：

1、甲方為乙方提供開展工作學(xué)習(xí)所需的場(chǎng)所、設(shè)施及必要的用品。

2、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，服從甲方的工作安排，尤其對(duì)必要的加班等工作不得無理拒絕。

3、五年內(nèi)，未經(jīng)甲方同意，乙方不得婚嫁，不得擅自離開。

4、乙方不得將甲方的技術(shù)資料、病歷文件和其他技術(shù)信息透露給第三方，否則視為違約并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

協(xié)議四、違約責(zé)任：

此合同甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，如若違約，違約方按國(guó)家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。

協(xié)議五、合同生效與終止：

1、本合同自三方簽字之日起生效。

2、合同終止于聘用期滿之日，雙方協(xié)商愿意續(xù)簽者，需在期滿前壹月內(nèi)辦理。

協(xié)議六、本合同一式三份，甲、乙、丙三方各一份。

甲方負(fù)責(zé)人(簽章)：

乙方(簽章)：

丙方(簽章)：

醫(yī)院聘用合同書下載 醫(yī)院聘用合同到期不續(xù)簽篇四

甲方：

乙方：

根據(jù)甲方工作需要，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達(dá)成醫(yī)務(wù)人員聘用合同，以作為學(xué)生服務(wù)過程中雙方分工負(fù)責(zé)、共同遵守的依據(jù)。

一、工作地點(diǎn)：

二、合同時(shí)間：?年 月 日至 年 月 日。

三、工作范圍：?學(xué)生簡(jiǎn)單的醫(yī)療診治。

四、每日工作時(shí)間：上午 8點(diǎn)至晚 8點(diǎn)。

醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間將按照甲方要求時(shí)間相應(yīng)安排，工作時(shí)間外隨叫隨到。休息時(shí)間隨學(xué)生的在校時(shí)間確定，即學(xué)生在校醫(yī)務(wù)人員需在校。

五、人員定編：

乙方確定醫(yī)務(wù)人員1名。

六、雙方的權(quán)利及義務(wù)：

(一)甲方的權(quán)利及義務(wù)：

1、甲方有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)不符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目向乙方提出整改，對(duì)屢次不達(dá)標(biāo)者根據(jù)情況實(shí)行處罰或解除合同。

2、甲方應(yīng)積極采納乙方在醫(yī)療健康方面的合理化建議，積極解決乙方實(shí)際工作中的問題。

3、甲方無償為乙方提供醫(yī)療工作中所需要的水、電、房間。

4、甲方與乙方只發(fā)生勞務(wù)雇傭關(guān)系，乙方工作期間發(fā)生的所有意外傷害或其他傷害，甲方不負(fù)任何責(zé)任。

(二)乙方的權(quán)利及義務(wù)

1、每天按時(shí)對(duì)全校師生進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，如師生在校出現(xiàn)出現(xiàn)重大傷病，乙方應(yīng)全程陪送至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、遵守甲方的管理規(guī)章制度，接受甲方的監(jiān)督檢查。

3、根據(jù)實(shí)際工作需要及時(shí)向甲方提供合理的健康建議，協(xié)商解決，如甲方有重大健康宣傳活動(dòng)，乙方應(yīng)配合做出技術(shù)指導(dǎo)。

4、乙方提供的藥品為平價(jià)藥品，決不允許出現(xiàn)違禁藥品,不得經(jīng)營(yíng)藥品以外的商品或其他服務(wù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)終止合同并處以罰款。

七、合同金額：

經(jīng)雙方協(xié)商，醫(yī)療人員費(fèi)用 /月（暑假和春節(jié)不產(chǎn)生費(fèi)用），期間小假期不扣除，但隨時(shí)的加班不算費(fèi)用。

八、違約責(zé)任：

1、甲方提出的整改工作，乙方無正當(dāng)理由不予進(jìn)行的，甲方有權(quán)按合同進(jìn)行處罰直至解除合同。

2、乙方應(yīng)有有效期內(nèi)的醫(yī)療執(zhí)照和醫(yī)師執(zhí)照。

3、在工作中，能明確診斷的簡(jiǎn)單疾病可自行診治，如發(fā)現(xiàn)無法診斷或大型傷病乙方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系學(xué)校，和學(xué)校共同聯(lián)系學(xué)生家長(zhǎng)送上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由乙方管理或醫(yī)療不當(dāng)，造成的醫(yī)療事故，由乙方自負(fù)責(zé)任，與甲方無關(guān)。

4、甲乙任何一方不得無故解除或變更合同，如一方無正當(dāng)理由提前終止合同的，給對(duì)方造成經(jīng)濟(jì)損失的，則應(yīng)賠償經(jīng)濟(jì)損失。

九、其他：

1、本協(xié)議自簽定之日起開始執(zhí)行。合同未盡事宜，雙方協(xié)商后可增加補(bǔ)充條款，補(bǔ)充條款具有同等法律效力且不能與本合同沖突。

2、本合同期間如遇不可抗力，致使本合同無法履行時(shí)，雙方不承擔(dān)違約責(zé)任并及時(shí)協(xié)商處理。

3、本合同在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，應(yīng)向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

4、合同到期，如續(xù)簽合同，雙方應(yīng)提前一個(gè)月通知對(duì)方，如未通知，本合同將自動(dòng)順延。

5、本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

電話： 電話：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院聘用合同書下載 醫(yī)院聘用合同到期不續(xù)簽篇五

甲方：

乙方：

根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等有關(guān)法律法規(guī)及儀隴宏濟(jì)醫(yī)院辦院要求，經(jīng)甲、乙雙方在平等、自愿、公平、公正、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下合同條款：

一、聘任崗位和聘期

經(jīng)甲方考核同意聘用乙方 為甲方工作人員，崗位： ， 聘期 ，即從 年 月 日起至 年 月 日止。聘任期滿，雙方自愿可續(xù)簽聘用合同。

二、乙方的工作安排、任務(wù)以及目標(biāo)

乙方的工作及工作目標(biāo)、任務(wù)由甲方進(jìn)行安排，原則上不發(fā)生變動(dòng)，但是甲方因工作的需要，甲方有權(quán)單方對(duì)乙方的工作任務(wù)等進(jìn)行重新調(diào)整，乙方必須服從。

三、工資

在乙方全面完成甲方的工作目標(biāo)任務(wù)，達(dá)到甲方工作質(zhì)與量要求，經(jīng)醫(yī)院考核按工資方案發(fā)放工資（含乙方基本工資、績(jī)效工資、值、加班補(bǔ)貼等），合同期內(nèi)乙方的工資可以與甲方的效益以及乙方個(gè)人工作表現(xiàn)及績(jī)效值的高低等相聯(lián)系實(shí)際上下浮動(dòng)。具體的浮動(dòng)比例及辦法按照甲方的規(guī)定執(zhí)行。

四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，自覺遵守社會(huì)公德，誠(chéng)實(shí)守信，團(tuán)結(jié)協(xié)作，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)，有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，有獨(dú)立處理問題的能力；親和力強(qiáng)，有團(tuán)隊(duì)合作精神。

2、忠誠(chéng)醫(yī)療事業(yè)，熱愛醫(yī)院，維護(hù)醫(yī)院的形象與合法權(quán)益，不得詆毀醫(yī)院，敗壞醫(yī)院名聲；不說不利于團(tuán)結(jié)、不利醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院各項(xiàng)制度不一致的話，不做有損醫(yī)院的事；不得擅自將甲方的經(jīng)營(yíng)情況和業(yè)務(wù)情況向第三方披露或泄露，也不得將業(yè)務(wù)檔案、業(yè)務(wù)憑證等資料復(fù)制和轉(zhuǎn)借第三方。否則，甲方同意一票否決，甲方有權(quán)單方無條件解除與乙方的聘用合同，并有權(quán)向乙方主張賠償。

3、積極為甲方的發(fā)展出力獻(xiàn)策，服從甲方領(lǐng)導(dǎo)與安排，自覺履行崗位職責(zé)，努力完成本職工作任務(wù)。做好社會(huì)宣傳、咨詢服務(wù)和領(lǐng)導(dǎo)分配的其他工作，保證完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。

4、全面貫徹醫(yī)療方針，遵循醫(yī)療規(guī)律，接受醫(yī)院的檢查考核。自覺參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和進(jìn)修，熟練掌握和運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，不斷更新醫(yī)療觀念，積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

5、以病人為中心，實(shí)施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，關(guān)心患者、研究病情，讓患者滿意。

6、對(duì)甲方建設(shè)、發(fā)展和管理工作提出意見和建議；積極參加醫(yī)院組織的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)交流。

7、在合同期內(nèi)，乙方認(rèn)真履行工作職責(zé)，全面完成甲方規(guī)定的工作任務(wù)后，有享受相應(yīng)工作報(bào)酬的權(quán)利，根據(jù)甲方規(guī)定有獲得獎(jiǎng)勵(lì)的權(quán)利。

8、未經(jīng)甲方同意，乙方不得從事第二職業(yè)。

9、遵守法律、法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，不無故缺席、不遲到、不早退，遵守甲方的作息規(guī)定。

10、在本合同期限內(nèi)，乙方不得擅自終止履行合同義務(wù)，否則視為違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

五、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定各種規(guī)章制度。

2、為乙方履行職責(zé)、開展工作創(chuàng)建盡可能完善的工作條件。

3、制訂工作目標(biāo)和規(guī)范以及崗位職責(zé)和工作目標(biāo)、任務(wù)，提出具體的考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織對(duì)乙方的考核，對(duì)考核不合格的有權(quán)辭退。

4、根據(jù)法律、法規(guī)以及甲方規(guī)定向乙方支付工資報(bào)酬和提供福利待遇。

5、根據(jù)實(shí)際情況安排乙方休息和休假。

6、甲方有義務(wù)對(duì)乙方進(jìn)行政治思想、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)能力的教育和培訓(xùn)。合同期內(nèi)乙方單方原因離職或甲方考核乙方不能繼續(xù)工作的，乙方等額賠付甲方培訓(xùn)學(xué)習(xí)報(bào)銷的費(fèi)用。

六、具有下列情形之一的合同自然終止

1、本合同期限屆滿后沒有續(xù)簽的；

2、合同被解除的；

3、因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行的；

4、因國(guó)家法律、法規(guī)、政策改變導(dǎo)致本合同不能履行的；

5、因政府行為導(dǎo)致本合同無法履行的；

6、法律、法規(guī)等規(guī)定的其他情形。

七、乙方具有下列情形之一的甲方有權(quán)解除本合同。

1、乙方不能勝任工作，完不成目標(biāo)任務(wù)或經(jīng)考核不合格的；

2、乙方嚴(yán)重違反職業(yè)道德、勞動(dòng)紀(jì)律、工作規(guī)范和甲方規(guī)章制度的以及不遵守合同約定的義務(wù)的；

3、乙方失職、失誤或因工作未盡職盡責(zé)給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失和不良社會(huì)影響的；

4、乙方被依法追究刑事責(zé)任的；

5、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形；

6、不服從甲方工作安排的。

八、甲方具有下列情形之一的`乙方有權(quán)解除本合同

1、甲方未按照合同約定提供最起碼的工作條件的；

2、未按時(shí)（次月30日前支付上月工資）支付乙方工作報(bào)酬的；

九、乙方解除合同時(shí)應(yīng)提前兩個(gè)月以書面形式通知甲方，報(bào)經(jīng)甲方批準(zhǔn)，以便甲方提前安排有關(guān)工作。否則視為乙方違約應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，給甲方造成損失乙方應(yīng)當(dāng)賠償，并同意甲方直接從甲方工資、福利、工作責(zé)任金等中抵扣，如不足時(shí)乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)足。

十、本合同終止時(shí)，乙方必須辦理工作移交，結(jié)清所有費(fèi)用，交清財(cái)物，對(duì)公物有遺失、損壞的，要按甲方院產(chǎn)管理規(guī)定進(jìn)行賠償，并同意甲方直接從乙方工資、福利、工作責(zé)任金等中抵扣，如不足時(shí)乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)足。所租住甲方住房應(yīng)在合同終止后2日內(nèi)搬出。

十一、本合同到期后，續(xù)聘時(shí)應(yīng)另行簽訂聘用合同。

十二、爭(zhēng)議的解決

在履行本合同期間發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，雙方應(yīng)本著友好、互諒互讓的原則協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可依法律、法規(guī)規(guī)定的程序解決。

十三、違約責(zé)任

本合同條款雙方均應(yīng)嚴(yán)格遵守，否則視為違約，應(yīng)向?qū)Ψ桨匆曳奖竞贤谙迌?nèi)工資總額的20%支付違約金。

十四、本合同一式二份具有相同法律效力，經(jīng)雙方簽字（蓋章）后即生效。甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份。

十五、其它約定事項(xiàng)

1、醫(yī)療事故及糾紛實(shí)行責(zé)任追究制。

2、乙方向甲方交納房屋租金每月除時(shí)，甲方全額發(fā)給乙方。

甲方法人代表簽字：

乙方：

身份證號(hào)：

甲方蓋章：

家庭住址：

現(xiàn)居住地址：

電話：

二〇 年 月 日