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DRG付費試點醫院篇一

按照疾病嚴重程度、治療的復雜程度和資源消耗程度進行drg付費支付方式改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制，推動公立醫院改革，優化內部管理，進一步規范醫療服務行為，減輕參保患者就醫負擔。

建立以基金收支預算管理為基礎，以總額控制為核心，以疾病診斷相關分組(drg)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫療服務評價和監管體系，控制醫療費用不合理增長，提升基本醫療保險的保障績效，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支撐促進作用。

(一)實行醫療機構、病種全覆蓋。基本醫保支付方式改革必須覆蓋統籌區域內的所有定點公立醫療機構，所有病種，以防范醫療機構規避支付方式改革，推諉重癥病人，轉嫁醫療費用等不規范行為發生，有效發揮支付方式改革的綜合作用。

(二)科學測算，適時調整支付標準。根據前三年醫療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫療服務成本變化，新技術、新項目開展，籌資標準和統籌補償方案調整，以及參保人員醫療服務需求增長等因素，科學測算支付標準并適時進行動態調整。

(三)兼顧各方利益，確保持續發展。堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，根據基金承受能力合理確定基金支付水平。科學確定參保患者的費用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫療費用負擔。

(一)結合基金預算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫療保險基金收支預算管理為基礎，按照社會保險基金預算管理的要求，健全“年初預算、年中執行、年終結算”的基金預算管理制度。在編制基本醫療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執行力度。根據近幾年醫保基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預算，強化預算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執行預算計劃進行資金撥付。

(二)建立考核評價體系，完善監督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》(財社發〔2016〕242號)文件中“結余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調動定點醫療機構及其醫務人員主動控制費用的積極性，使醫療機構獲得合理的補償，實現醫務人員多勞優酬。同時，醫保管理經辦機構要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現獎懲。

(三)強化醫療服務行為監管，保證服務質量。針對支付制度改革后可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務質量等行為，加強對定點醫療機構行為的監管，依據相關政策規定和協議，加大對違約違規醫療行為的查處力度。強化服務質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證醫療服務質量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業監管與社會監督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發揮社會監督作用。

(四)建立協商談判機制，簽訂服務協議。通過談判協商，提高醫療機構對付費方式改革的共識，體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核結算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。在談判協商時，要根據不同醫療機構級別、規模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協商談判，簽訂服務協議，對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利于引導參保人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級診療。

(五)充分調動醫院參與支付方式改革的積極性。充分發揮醫保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接，實施醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動，鼓勵公立醫院通過降低成本，規范服務獲取合理收益，破除“以藥補醫”“以器補醫”機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫院內部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫務人員工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、醫德醫風、群眾滿意度等考核結果掛鉤，做到多勞多得、優績優酬。在支付方式改革工作中產生的網絡信息建設維護相關費用由醫療機構承擔，網絡信息運行商由醫療機構自行確認，但需確保支付方式改革付費結報工作正常進行。

(一)項目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領導小組。為加強醫療保險改革工作組織領導，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領導為組長的drg付費改革工作領導小組，統籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。

2.統一疾病編碼與手術代碼。全市各級各類醫療衛生機構住院病案首頁中疾病編碼和手術操作編碼統一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫療機構his系統與醫保信息系統以及drg信息系統要按照要求進行接口升級改造;drg信息公司與大數據管理局合作完成drg中心分組平臺部署，并與醫保信息系統和醫療機構his信息系統連接調試。

3.數據采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫療機構2017-2019年9月歷史數據，并進行數據清洗，如果數據質量不能滿足要求的由醫療機構整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數據，交國家專家組分析評估。

(二)數據分組及制定運行方案(2019年12月-2020年2月)。

1.國家專家組根據drg信息平臺采集的數據進行分析，進行分組、測算付費標準、制定drg付費運行方案(試行)。

2.根據drg付費運行方案，制定drg付費考核方案(試行)，為試運行階段順利開展做好鋪墊。

(三)試點運行(2020年3月-2020年5月)。

1.首批試點醫院。銅仁市人民醫院(三甲)、萬山區人民醫院(二甲)、德江縣人民醫院(三級綜合)、沿河縣人民醫院(二甲)、德江縣中醫院(三級)。

2.空轉試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫院從2020年3月起，開始空轉試運行，通過空轉試運行來驗證分組方案及付費標準的科學性合理性，及時梳理出現的問題并及時處理，根據出現的問題調整分組、補充完善運行方案。

(四)正式運行、全面鋪開(2020年6月開始)。

根據3個月的試點運行情況，結合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫院從2020年6月起，正式啟動運行drg付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫療機構空轉試運行，空轉試運行3個月后，正式啟動運行drg付費。從2020年9月起，全市二級及以上公立醫療機構醫療保險drg付費支付改革正式實施階段。

(五)drg付費正式運行半年后，按照考核方案相關內容進行考核，考核結果將與下年醫保包干資金掛鉤。

(一)加強領導，組織實施。成立領導小組，切實提高對醫保支付方式改革工作的認識，積極推進drg付費支付方式改革工作。各區(縣)要比照市級成立工作領導小組，確保drg付費支付方式改革工作順利推進。

(二)緊密銜接，同步推進。在推進drg付費支付方式改革中，一是要加快醫院信息化建設和財務會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、規范診療的預期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協同推進基層醫療衛生機構運行機制轉變。

(三)加強協作，落實責任。各地各部門要加強工作協調，進一步分解任務，細化工作措施，落實工作責任，把drg付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設、病案首頁填報、信息系統建設、icd編碼與手術代碼等工作任務細化到科室，落實到醫務人員。

(四)政策宣傳，加強培訓。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關部門、醫保經辦機構、定點醫療機構和廣大醫務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關人員政策培訓，提高管理能力和水平。

DRG付費試點醫院篇二

為深化醫保支付方式改革,高質量完成按疾病診斷相關分組付費國家試點工作任務，根據國家醫保局等四部門《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發[2019]34號）文件精神，結合金華市實際，制定本工作方案。

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發展理念，以“健康金華”為目標，健全醫保支付機制，不斷提升醫保支付科學化、精細化、信息化、規范化管理服務水平，提高醫保基金使用績效，實現“控基金”和“提質量”雙目標,解決醫保支付領域發展不平衡不充分的問題,增進群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預算管理下drg結合點數法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫藥服務按療效價值付費等多元復合支付方式，進一步完善金華市drg“病組點數法”付費體系。實現“421”工作目標，即鞏固完善支付政策體系、按國家標準做好系統升級、開展基于drg大數據分析應用、做好國家drg醫保信息采集和培訓評估工作四項工作任務，建設完善的drg付費及drg監管兩個應用系統，培養一支醫保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經驗。

（一）成立兩項國家級試點工作領導小組

金華市人民政府成立金華醫保兩項國家級試點工作領導小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫保局主要負責人任副組長，相關部門為成員，統籌領導國家試點工作。

（二）領導小組辦公室

領導小組辦公室設在市醫療保障局，承擔領導小組日常工作，負責試點工作各項任務的組織和實施，指導全市醫療機構開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫療保障局分管局長擔任辦公室主任，市醫療保障局醫藥服務管理處負責人任副主任，縣(市)醫療保障局、醫保中心負責人為成員。

（三）drgs管理專家組

成立由全市臨床醫藥、醫保政策、醫保管理、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組。負責參加醫保部門組織的專家調研、分析和論證，開展drgs點數法相關評審評議等工作。

（四）第三方技術團隊

全市通過購買服務方式引入第三方技術團隊，負責具體實施drg相關技術，完成數據測算、相關系統建設、臨床醫學支持等工作。

（五）成立drgs金華實驗室

金華市醫保局、清華大學、金華市中心醫院、國新健康在金華成立drg實驗室，開展drgs付費政策技術研究及人才培訓工作。

（一）鞏固完善drg付費體系。

1.總額預算，精控基金。（1）建立年度醫保基金支出合理增長機制。根據住院人數增長情況、gdp發展水平、物價指數、上年度基金收支增長情況等因素，結合浙江省下達金華的控制目標，協商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫保基金實際支出總額和基金支出增長率確定當年統籌區住院預算醫保基金支出總額。總額預算住院醫保基金支出包含異地就醫住院醫療費用，促使醫療機構努力提高醫療服務水平。（2）建立區域醫保總額控制機制，年度醫保預算總額不再細分到各醫療機構。（3）建立“結余留用、合理超支分擔”機制。基金預算結余部分的85%，由各醫院按點數比例分享，反之醫院對超出預算部分按85%比例承擔損失。

2.病組定價，“點數法”付費。（1）根據國家drg分組技術規范及編碼標準、浙江省drg分組標準，調整完善我市疾病診斷分組器系統（2016年7月起已投入運行，634組）、drg付費系統，實現金華drg框架與國家標準統一。（2）進一步完善疾病分組支付標準（以平均歷史成本確定），引入ecc（臨床診斷復雜度）技術進一步優化我市drg，形成醫保、醫院、醫生、患者四方認同的成本“標尺”。（3）引入“點數法”，以點數法調控各醫院的醫保基金額度。將病組、床日、項目等醫療服務支付標準，按相對比價關系用“點數”形式體現，年終按決算總額與總點數確定點數價值及醫保結算總額。

3.智能監管，強化管理。（1）全面推進醫保智能監管體系。依托全市統一的醫保智能監管系統，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數據）智能審核三大功能，實現對醫療服務行為全過程的剛性監管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫生工作站，讓醫師自覺參與“規范醫療、控費控藥”。（2）探索醫療服務質量輔助評價分析。從綜合指標評價、drgs評價、審核結果評價、醫療服務效果評價、患者滿意度評價和醫療過程評價六個維度（共納入50個指標，目前評價使用了37個）系統全面評價醫療質量，防止醫院出現服務不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數獎懲機制。在綜合智能監管評分、醫院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎上，形成醫院的年度考評結果，并通過調節點數予以獎懲。

（二）規范全市醫保支付政策。

1.在全市范圍內統一推進住院醫療服務按drgs點數法付費。全市執行統一的drgs標準，統一的drg基準點數，具體drgs點值由各統籌區按基金預算執行情況確定。以各醫療機構的服務總點數值為清算依據，清算年度醫保基金。

2.探索符合中醫藥服務特點的drgs支付方式

支持中醫藥事業發展，鼓勵醫療機構在確保醫療服務質量前提下提供和使用適宜的中醫藥服務，選擇適宜病種（中醫骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善drg付費相關配套辦法

（1）完善drg付費實施辦法。將跨省、跨市、市內縣域間異地就醫住院納入“病組點數法”支付，進一步加大對醫療機構開展新技術、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復合支付方式。

（2）完善與drg付費相適應的定點醫療機構協議管理。通過協議管理，指導醫療機構完善內部醫療管理，規范醫療服務。

（3）優化工作機制。通過不斷優化完善預算協商談判、特病單議、點數形成、病組調整、激勵約束、招標采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預算管理科學、醫保支付合理，從而充分激發醫療機構主動控費提質的內生動力。

（三）開展基于drg大數據分析應用

1.構建基于drg大數據的科學、合理的數據分析體系。通過優化篩選評價指標和指標分析模型，建立多維度、多指標的drg大數據分析系統，對醫療質量開展分析評價，及時發現和防止醫療質量下降、醫療服務不足、分解住院、低標準入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預付制醫保支付方式可能引發的問題。

2.建設drgs監管系統。通過運用人工智能算法模型、機器學習等技術手段，及時發現drgs付費模式下醫療機構出現的套高診斷、服務缺失等行為，及時發現基金運行過程中的問題及風險，保障基金安全，提高醫保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務，培養醫保人才保障隊伍。

1.根據drg付費國家試點工作的要求和醫保信息采集標準，按時完成信息采集及統一報送工作。

2.做好drg付費辦法實操培訓，提高醫保部門運用drg工具的能力，引導醫療機構做好病案、編碼培訓工作，切實規范病案編寫工作，培養醫保人才保障隊伍。

3.工作評估。

（一）第一階段（2019年6月—9月）

制定金華市疾疾診斷相關分組（drg）付費國家試點工作方案，上報2016-2018年住院數據，參加業務培訓。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）

1．根據國家drg分組規范結合省標準完成drg分組對照調整，與我市634組drg對照模擬運行，評估國家標準分組結果與我市現有分組結果的差異性。

2．按國家drg分組規范和標準進行適應性調整，結合我市實際，及時完善我市drg分組及相應點數。完成付費系統的升級，全面支持國家統一代碼標準。

3．根據國家標準，按月上報住院數據。

4．完善drg付費實施辦法。

5．成立drg實驗室。委托實驗室開展drgs質量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）

1．根據評估結果啟用國家版drg進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結完善drg分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫按價值付費改革。

2．建設完成drg大數據分析系統、drgs監管系統，開展基于drg大數據分析應用。

3．完成drg國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結評估drg付費及監管經驗，把金華市打造成按疾病

診斷相關分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經驗。

（一）加強組織領導。全市各級醫保部門要提高政治站位，高度重視drg付費國家試點工作，層層壓實責任，精心組織實施，確保試點工作平穩、有序開展，不斷推動醫保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統籌協調。市醫保局及時向國家、省醫保局報告試點工作推進情況，加強與財政、衛生健康、中醫藥管理部門溝通協調，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩推進試點工作；具體責任部門要加強與drg付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設、技術支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經費保障。市、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔”模式，強化經費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標引入第三方專業化服務等舉措，不斷完善“病組點數法”（drg）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將drg付費國家試點工作納入對各縣（市）醫保工作的年度考核。領導小組要加強對drg付費國家試點工作的指導，不定期對工作進行督查。

DRG付費試點醫院篇三

西安新聞網訊去年5月，我市被國家確定為drg付費試點城市，明確試點工作將按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進。那么，已經啟動了一年半的drg付費試點工作進展怎么樣了？drg付費改革工作又能給老百姓帶來哪些實惠？記者為此采訪了西安市醫療保障局。

西安市醫療保障局相關負責人介紹，按疾病診斷相關分組（drg）付費是目前國際上最為廣泛使用的住院醫療服務支付方式，是世界上公認的有效控制醫療費用的一種方法，也是一種相對利多弊少的醫保支付方式。

drg付費具體來說就是以病人診斷為基礎，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入若干診斷相關組，在分組上進行科學測算進行付費的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。

這樣的drg付費有哪些優點？市醫保局相關負責人說，drg是現代化的衛生經濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。drg付費的應用也能夠促使醫院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫療費用，有利于提高醫院管理水平。同時，drg支付標準是較為科學的醫保經辦機構向醫院支付費用的依據，可以做到科學合理付費，有利于分級診療的推進。“因此，這種付費方式合理兼顧了病人、醫院、醫保三方的利益。”相關負責人說，隨著drg付費的廣泛應用，將激勵醫院加強醫療質量管理、縮短住院天數、減少誘導性醫療費用支付，引導醫院通過主動降低成本獲取合理利潤。

日前，國家醫療保障局在湖北省武漢市召開了drg付費國家試點城市支付改革工作會，要求各試點城市按照試點方案要求，挖潛補短，以釘釘子的精神確保試點工作落到實處、取得實效。那么試點一年半，西安市做了哪些努力？

據了解，西安自確定為試點城市后，就建立了市級、局級和院級三層組織領導機構，明確工作目標步驟。市醫療保障局、財政局、衛生健康委、人社局聯合下發了《關于印發西安市按疾病診斷相關分組(drg)付費試點工作方案的通知》，確定了交大一附院、省醫院、市一院、市四院、市紅會和唐城醫院6家醫療機構作為國家drg付費試點醫療機構。按照確定的工作目標，三級機構將工作任務細化到每月、每周，制定具體的工作計劃和路線圖。

在試點工作中，西安市盯住數據采集這個基礎，扎實做好二級及以上定點醫療機構歷史數據的采集工作，為國家醫療保障局開展分組工作提供數據支撐，也為我市下一步測算權重、費率奠定了基礎；盯住能力提升這個重點，多次邀請國家醫療保障局技術指導組專家，對定點醫療機構、各級醫保部門等相關人員開展了多場次、全方位的培訓，強化理論知識和實操技能，力求做到所有人員都培訓到位；盯住末端落實這個關鍵，定期前往試點醫療機構進行業務指導，發現問題、解決問題，全力推進試點工作；盯住借力外腦這個硬核，通過政府購買第三方服務形式引入第三方專業團隊，為改革實施智慧拓展和技術保障。

此外，我市還統籌安排，做好了模擬運行準備工作，并按照國家制定的chs-drg細分組方案，結合西安實際，制定符合我市實際的drg分組體系和費率權重測算等技術標準。與衛生健康部門密切配合，規范病歷及病案首頁書寫，提高醫院管理水平。針對病案、質控、編碼等核心環節，做好各試點醫療機構相關人培訓工作，為我市2020年底按drg醫保支付結算清單結算模擬運行工作打下堅實的數據基礎。

DRG付費試點醫院篇四

按照省醫保局的工作部署，福建醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院等3家公立醫院，住院實施按疾病診斷相關分組(drg)收付費改革。

預計未來還會在此基礎上將改革范圍擴大至福建省立醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建省腫瘤醫院等5家三級公立醫院。

新的住院收付費模式，對醫院和患者來說究竟有什么不同?福建醫保局為此作了詳細解讀。

01什么是drg收付費?

drg是疾病診斷相關分組(diagnosisrelatedgroups)的縮寫。drg收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統一的收費價格。醫療機構按相應drg組的收費標準進行收費，醫保和患者按規定的比例付費。收費標準包括了患者住院期間發生的診斷、治療、檢査、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫用耗材等全部醫療費用(特殊另行收費耗材與服務除外)。

02為什么要實施drg收付費改革?

drg收付費改革是深化醫保支付方式改革的重要內容。

drg收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內化為醫療機構的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調動醫院和醫務人員降低成本和提升服務質量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現績效管理。

drg付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫保支付管理工具，也是醫院績效考核管理工作，更是醫生醫療水平的量化工具。

03實施drg收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫費用更直觀更明晰

drg收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結算清單，就是本次住院的全部醫療費用，將患者本次住院的醫療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫療服務以及臨床用血等項目分類體現出來，讓百姓看病就醫做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫藥品更有保障

drg收付費改革后，醫務人員要嚴格遵守drg臨床診療規范，除政策允許外，不得出現院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規范診療行為。

(三)不設醫保起付門檻

按原有項目收費模式，參保人員住院醫療費用要達到一定的起付門檻，醫保基金才按規定比例支付。在實行drg收付費政策的醫院，參保人員發生的納入drg收費管理的費用、可單獨收費的醫用耗材費用(在設定的最高支付限額以內)，醫保按該組收費標準結算，不設起付線，由統籌基金和個人按規定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫負擔。

(四)兼顧了患者多層次就醫需求

患者按drg收費標準實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫療需求，仍可自主選擇部分醫用耗材及醫療服務、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫療費用由醫院按原有政策規定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫療需求的前提下，又兼顧了少數患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇

drg收付費改革后，患者列入drg收付費管理的費用和相應的醫保耗材，全額納入醫保費用累計范圍，符合原有職工大額醫療費用補充保險、城鄉居民大病保險支付政策、醫療救助補助政策以及精準扶貧醫療疊加保險的醫療費用等政策待遇不變。

04drg收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫院住院的基本醫療保險參保患者及自費患者均納入drg收付費實施范圍。

05哪種情況不適用drg收費管理范圍?

住院天數小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該drg組收費標準1/3或者大于3倍的病例，患者因轉院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出drg，仍執行原有的收費政策;

康復治療、中醫中治病例，以及選擇ldr家庭化分娩病例不納入drg收費管理，仍執行原有的收費政策。

06哪些情況不納入drg收費標準的可單獨收費項目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出a類三人間標準的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術輔助操作系統、鎮痛分娩、導樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產科)，按新生兒參保登記后各地現行政策執行。

07實行drg收付費后服務流程有哪些變化?

drg收付費病例患者出院結算時，醫院可向患者提供drg收付費分類結算清單，不再出具費用清單。實行dbg收付費管理的醫院要充分尊重患者的知情權，及時與住院患者簽定《按drg收付費知情告知書》，并做好drg收付費的政策解釋工作。

DRG付費試點醫院篇五

第一條?為進一步強化基本醫療保險基金管理，合理控制醫療費用增長，確保醫療保險基金收支平衡,根據《自治區醫保局自治區財政廳自治區衛生健康委自治區中醫藥局關于印發的通知》(桂醫保規〔2020〕3號)、《自治區醫保局自治區衛生健康委關于印發廣西基本醫療保險drg分組權重方案(1.0版)的通知》(桂醫保發[2020]68號)和《貴港市醫療保障局貴港市衛生健康委員會關于印發貴港市疾病診斷相關分組(drg)付費方式改革工作實施方案的通知》(貴醫保發〔2020〕5號)等文件精神,結合實際，制定本實施細則。

第二條?本細則適用于貴港職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)的住院醫療費用付費。

第三條?貴港基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務，實施總額預算管理下以疾病診斷相關分組(以下簡稱“drg”)付費為主，按床日付費、按人頭付費、日間治療(手術)、項目付費等多元復合式醫保支付方式相結合。

第四條本市采取drg病組點數法與定點醫療機構就參保人員住院醫療費用進行付費，參保人員按原有醫保政策與定點醫療機構結算住院醫療費用。

第五條?實行總額預算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有節余”原則，以基本醫療保險年度基金收支預算為基礎，合理確定納入drg付費管理的年度統籌基金支出總額預算(簡稱“drg總額預算”)。drg總額預算包括我市參保人員在本地和自治區內異地住院的統籌基金支出金額，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標。

第六條?職工醫保和居民醫保的基金分別納入drg總額預算，并向定點醫療機構公開。

(一)職工醫保統籌基金支出預算總額包括以下項目：門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算、普通住院(本地及區內異地)結算統籌支出預算、按床日付費統籌支出預算、藥店購藥統籌支出預算、普通住院期間特藥單獨核算支出預算、區外異地住院結算統籌支出預算、住院手工結算統籌支出預算、職工大病保險支出預算、年度預算調節金及法律法規規定的其他支出預算。

職工醫保點數法付費drg預算總額=職工醫保統籌基金支出預算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算-按床日付費統籌支出預算-藥店購藥統籌支出預算-普通住院期間特藥單獨核算支出預算-區外異地住院結算統籌支出預算-非drg試點醫院普通住院結算統籌支出預算-住院手工結算統籌支出預算-職工大病保險支出預算-年度預算調節金-法律法規規定的其他支出預算。

(二)居民醫保統籌基金支出預算總額項目包括以下項目：門診統籌(含普通門診統籌、一般診療費、家庭醫生簽約服務費等)支出預算、門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算、普通住院(本地及區內異地)結算統籌支出預算、按床日付費統籌支出預算、藥店購藥統籌支出預算、普通住院期間特藥單獨核算支出預算、區外異地住院結算統籌支出預算、住院手工結算統籌支出預算、居民大病保險支出預算、年度預算調節金及法律法規規定的其他支出預算。

居民醫保點數法付費drg預算總額=居民醫保統籌基金支出預算總額-門診統籌(含普通門診統籌、一般診療費、家庭醫生簽約服務費等)支出預算-門診特殊慢性病(包括異地)統籌支出預算-按床日付費統籌支出預算-藥店購藥統籌支出預算-普通住院期間特藥單獨核算支出預算-區外異地住院結算統籌支出預算-非drg試點醫院普通住院結算統籌支出預算-住院手工結算統籌支出預算-居民大病保險支出預算-年度預算調節金-法律法規規定的其他支出預算。

第七條?年度drg基金總額預算確定后，確因政策調整、突發重大疫情等客觀因素造成基金支出發出重大變動的，由各級醫保經辦機構組織定點醫療機構通過協商方式給予合理調整。

第八條?覃塘區醫保經辦可對覃塘區緊密型縣域醫共體各成員單位drg付費等進行單獨核算，經牽頭醫療機構提出，醫保經辦機構可統一打包支付給牽頭醫療機構。

第九條統一執行自治區及國家醫保部門頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁、醫保結算清單等標準。

第十條統一執行自治區醫保部門和衛生健康部門聯合頒布的drg分組和權重。drg權重反映不同drg之間技術難度、資源消耗程度或醫療服務成本等方面的差別以及不同時期醫保政策的管理重點。某drg權重=全區該drg中病例的例均費用÷全區所有病例的例均費用。

第十一條??病組分為穩定病組和不穩定病組。組內病例數1的為不穩定病組，其他的為穩定病組。

穩定病組的病例可劃分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具體劃分標準如下：

(一)高倍率病例：穩定病組中基準點數小于等于100且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用3倍的病例;基準點數大于100并小于等于200且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2.5倍的病例;基準點數大于200并小于等于300且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2?倍的病例;基準點數大于300并小于等于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.5倍的病例;基準點數大于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.3倍的病例。

(二)低倍率病例：穩定病組中費用低于相同等級醫療機構病組平均費用0.3?倍的病例。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。

第十二條在穩定病組中有部分病組為診斷相對明確，無并發癥或合并癥、醫療費用相對穩定、各級別醫療機構都能開展的基礎病組，這部分基礎病組由自治區統一選擇確定。

第十三條差異系數的確定。差異系數是體現不同醫療機構間的醫療服務成本、醫療服務質量和醫療服務能力等差異，根據我市實際住院病例歷史數據、醫院等級等因素確定如下：

(一)穩定病組

統一使用等級差異系數，等級差異系數=該等級醫療機構本drg病組的例均費用÷全區所有醫療機構本drg病組的例均費用，計算結果四舍五入后保留8位小數。原則上低等級醫療機構不得高于上一級醫療機構的等級差異系數，如出現該情況由各級醫保經辦機構組織專家討論確定。

為促進分級診療，對于基礎病組各醫療機構采用相同的差異系數，實行同城同病同價結算。

(二)非穩定病組：差異系數確定為1

第十四條特殊病例單議。根據“結余留用、合理超支分擔”激勵約束原則，對非穩定病組、無法分入drg的病例、實際資源消耗與病組(病例)平均費用偏離較大、開展新技術(符合衛生健康行政部門規定且為我市首次施行的醫療技術)、無相應歷史數據等情況的特殊病組可進行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。

?符合納入特病單議范圍的病例，醫療機構應在本年度內及時向所在醫保經辦機構提出申請，并如實準備好相關材料(所需材料內容另行確定)。醫保經辦機構及時組織專家評審確認合理超支或不足的部分費用，給予調整點數或支付標準。

第十五條drg基準點數以歷史發生的合理醫療費用數據為主要依據進行計算，計算結果四舍五入后保留8位小數。各drg的基準點數=該drg權重×100。

第十六條病例點數計算

(一)正常病例點數=對應的drg基準點數×差異系數;

(二)低倍率病例點數=對應的drg基準點數×(該病例實際發生醫療費用÷全區本drg病組例均費用)，最高不得超過該drg基準點數。

(三)高倍率病例點數=對應的drg基準點數×差異系數+單議后的核準追加點數。

其中：高倍率病例單議后的核準追加點數=核準追加倍數×基準點數×差異系數;核準追加倍數=(該病例實際發生醫療費用-不合理醫療費用)÷相同等級醫療機構的drg例均費用-高倍率判定界值。

(四)整組單議病例點數=(病例實際總費用-單議確定不合理費用)÷全區drg例均費用×100。

(五)月度總點數=月度所有病例點數之和。

(六)年度總點數=年度所有病例點數之和。

第十七條?年度預付。醫保經辦機構于每年1月給定點醫療機構預付2個月上年度統籌基金月均支付費用，以減輕定點醫療機構資金墊付壓力，預付費用在次年1月重新核定，差額補退。

第十八條月度預付。月度預付比例原則上不低于月度應預付金額的90%，其余部分作為服務質量保證金。

(一)病例分組

??1.病案上傳：醫療機構在每月13號前完成上月住院病例的病案上傳工作。

??2.病例分組：所在醫保經辦機構在醫療機構完成病案上傳后5個工作日內，完成病例數據分組、初審及分組結果下發工作。

??3.反饋調整：醫療機構收到分組結果后7個工作日內，完成對分組結果的核對及病案數據的反饋調整工作。

4.終審確認：醫保經辦機構在醫療機構完成反饋調整工作7個工作日內，完成病例數據分組、終審確認工作，并將最終分組結果下發。

5.醫療機構每月未能按以上規定時間節點上傳或反饋后仍不能入組的病案，待補錄上傳后全部歸于年底進行入組，并于清算時撥付。

(二)月度點值計算

月度點值=月度預算÷月度總點數。月度預算=drg總額預算×該月份上年度住院統籌基金費用占比。月度總點數=醫療機構月度住院病例預核總點數。以上公式中“醫療機構住院”是指按點數法付費住院病例(下同)，預核總點數是所有病例單議前最高點數之和。具體月度預算、病例點數計算如下：

1.月度預算參照上年度各月份統籌基金支出權重，對本年度納入總額管理的預算總額進行分配;

2.穩定病組內正常病例點數=正常病例點數;

3.穩定病組高倍率病例預撥點數=該病例所在病組正常病例病例點數。

4.穩定病組內低倍率病例點數=低倍率病例點數;

5.非穩定組整組單議預撥點數預撥比例暫定為70%。

?(三)費用撥付

每月實際撥付醫療機構費用=醫療機構月度預撥費用金額+(特病單議核準追加點數×對應月月度點值)×預撥比例-扣除點數×對應月月度點值。

醫療機構月度預撥費用金額=(該醫療機構月度預撥總點數×月度點值-該月患者支付現金總額)×預撥比例-該月審核扣款。

?(四)各醫保經辦機構在終審確認后5個工作日內根據月度預算、月度病例總點數、月度點值進行月度預付并將費用撥付結果發布。需評審的病例由經辦機構每季度組織評審，符合條件的病例費用在評審確認次月撥付。經辦機構同時需加強對病例進行審核，并于審核次月扣減違規病例相應費用。

第十九條年終清算

(一)醫保經辦機構根據drg基金總額、年度總點數、年度點值、年度基金收入、年度考核等進行年終清算。

年終清算金額=年度總點數×年度點值-出院結算時參保人員應支付費用-已預付費用-其他資金應支付費用-年度考核扣除費用。其他資金應支付費用指職工大病保險、居民大病保險、醫療救助、公務員醫療補助等應支付的醫療費用。

年度點值=(年度住院醫療總費用-年度住院統籌基金費用+drg基金總額)÷年度總點數

??醫療機構年度總點數=該醫療機構年度核準總點數-全年扣除點數

??(二)基于醫療機構點數法年終清算撥付費用，根據對醫療機構進行年度考核的結果，按規定計算醫療機構年終清算費用并撥付。醫療機構點數法付費年終清算撥付費用按照如下公式計算：

醫療機構年終點數法付費病例清算撥付費用=醫療機構年度病例總點數×年度點值×考核系數–年度患者支付現金總額(含醫療救助等非醫保基金支付項目)–累計月度已撥付費用。

(三)為保證醫療服務質量，定點醫療機構按點數結算年結余率不得高于實際消費總額的30%，超出的不合理部分不予撥付;醫療機構按drg點數法付費病例年度醫療總費用中自費費用比例原則上不得超過10%，超出的不合理部分從年度應撥付統籌基金中扣除。

(四)執行預撥制度后，年終清算時，如果預撥費用大于年終清算費用，超出部分年終清算時予以回收。

(五)由于歷史病案數據不準確導致的分組問題，年終時可采用當年數據重新計算病組點數差異系數。

第二十條貴港市drg付費改革工作領導小組各成員單位要按照各自職責，加強對drg付費工作的組織領導和監督管理。醫保部門要牽頭做好drg醫保支付方式改革推進工作，積極完善各項配套措施。衛生健康部門要加強醫療服務管理和病案質量控制，提高疾病診斷和手術操作編碼準確率。財政部門要會同醫保部門加強醫保基金預算管理和監督實施。

第二十一條醫保經辦機構要完善定點醫療機構協議管理和對應的考核指標設置，包括人次人頭比、次均費用增長率、參保人員費用負擔比例增長率、住院率、病案首頁填寫質量、緊密型縣域醫共體雙向轉診率等指標，考核結果與年度清算費用掛鉤。要充分運用大數據技術、智能監控系統加強對定點醫療機構醫療服務行為的日常監督和過程考核，重點防范醫療費用增長、門診和住院量異常增長、低倍率病例增加等異常波動，避免并遏制可能存在的分解住院、推諉拒收重癥病人、升級診斷和服務不足以及向門診或院外轉嫁醫療費用等現象。依據《社會保險法》和服務協議等對違規醫療服務行為給予對應處罰。

第二十二條定點醫療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫療服務而影響醫療質量。定點醫療機構應合理控制住院病人自費費用。病人住院期間實施的各項檢查、治療、用藥和收費，應與病人的病情及病程記載相符合。加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規范填寫，不得人為升級疾病診斷。

第二十三條緊密型縣域醫共體的牽頭醫療機構要落實醫共體內各成員單位的監督管理，保障分級診療和醫保政策執行的規范運作。醫共體內成員單位因醫保違規行為受到處理的，牽頭醫療機構承擔主要責任。

第二十四條引入第三方監管服務，各級醫保經辦機構要定期組織drg支付改革技術專家和定點醫療機構有關人員，對住院病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于10%，必要時可組織專家評審。不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智能監管水平。

第二十五條?本細則從2020年12月1日起正式執行，執行期間如國家、自治區有新規的，從其規定。