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高血壓管理工作制度篇一

（一）總目標：

通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對各村居民的高血壓病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病。

（二）年度目標：

1、開展高血壓病人的管理工作，對高血壓病人建檔率≥100%，控制率≥70%。

2、高血壓病人規范管理率達90%。

早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發現

發現途徑：

（1）機會性篩查

就醫：在鎮衛生院、各村衛生室醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

血壓測量點：如在鎮衛生院的醫療點、村衛生室等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

（2）重點人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。

2、高血壓患者的規范管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2011年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。村醫師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、高血壓患者的干預

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮廣大人民群眾自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，全鎮醫務人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。

高血壓管理工作制度篇二

1、建立健全符合我街道在經濟社會發展水平的全街道慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

2、對明確診斷的高血壓患者建檔率達50%以上，對明確診斷的高血壓患者健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓患者規范管理率達到35%以上，管理人群血壓控制率達30%以上。

根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。

1、加強對高血壓患者篩查：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衛生機構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2、 對高血壓患者建立健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在區疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件可增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、ｂ超、認知功能和情感狀態的初篩檢查。

5、加強健康教育和健康促進：定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

高血壓管理工作制度篇三

關鍵詞高血壓病社區衛生健康教育自我管理

高血壓病的高發性和經濟負擔給家庭、政府、社會都造成了不同程度的壓力。宜興市宜城街道社區衛生服務中心成立于2011年7月，負責下漳社區5000人的預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育指導各項工作。宜城街道社區衛生服務中心積極探索、不斷創新，利用社區資源，在社區高血壓病管理方面做了一些探討和實踐，以健康教育為主要內容、以健康檔案為基礎、以上門巡視、患者自我管理為模式，創新高血壓病管理機制，使高血壓病管理工作實現了“三高一低”（提高高血壓病管理率、提高高血壓病控制率、提高患者滿意度、降低高血壓病的發病風險）的效果。

資料與方法

以往很多社區衛生服務機構對高血壓病的管理僅僅是為患者建立各種形式的健康檔案及定期監測血壓。這樣的做法比較片面，國內外的研究表明，通過對高血壓易患人群和高危人群積極有效干預，可以使該人群在8～10年內的患病率降低＞30%。因此，高血壓病的管理對象應從患有高血壓的人群擴大到高危人群，由高危人群擴大到不良工作環境和不健康生活方式的人群，最終擴大到社區全體居民。

方法：①開展健康教育：我中心在高血壓管理工作中始終堅持以健康教育為抓手，利用各種渠道（如講座、健康教育專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發放健康教育處方等）宣傳普及健康知識，提高了人民對高血壓病知識及其危險因素的認識。提高了健康意識，強調改變生活方式的重要性和必要性，使人們明白高血壓病及其并發癥的嚴重性，提高了轄區居民對高血壓病的認識，改變了轄區患者低知曉率、低治療率、低控制率的三低現狀，提高了居民的生活質量。②建立健康檔案：我中心對轄區內所有居民進行了重新摸底式建檔，始終堅信要想做好高血壓病管理，必須以建立健全全民健康檔案為基礎，通過系統全面的健康檔案，了解了居民高血壓病的問題，篩選出了高危人群，并針對不同人群的健康需要開展疾病或健康管理，為采取有針對性的預防控制措施打下基礎，同時向居民免費發放高血壓健康教育處方。③進行高血壓病巡防：我中心在高血壓病管理方面針對不同人群，建立適宜的日常管理路徑，通過門診查體，入戶隨訪、電話隨訪、短信等形式完成了高血壓病巡防工作。其中尤其注重入戶巡訪的重要性，以更充分了解居民的健康狀況、生活起居及不良嗜好等得到了廣大居民的一致好評。④實現高血壓病自我管理：我中心開創了慢病患者自我管理的新模式，創新了高血壓病管理機制，成立了高血壓患者俱樂部，制定了工作計劃、章程、組織機構、活動記錄、入會申請制度等。通過自我管理，使人們認識到高血壓病全面有效的控制并非只能靠用藥才能達到。掌握了高血壓病及其并發癥的病因、發展過程和危險因素的知識；掌握了自我檢測血壓的技能；了解了體重、血壓等代謝指標的重要意義；提高了隨訪管理的依從性。

通過2011年8月～2012年5月的工作，我中心對下漳社區高血壓病管理工作實現了“三高一低”的效果，提高了高血壓病管理率及規范管理率。高血壓患者健康管理率達，其中規范管理率達，血壓控制率達到，提高了患者滿意度，降低了高血壓病的發病風險，另外，居民對高血壓病知曉率達，居民健康行為形成率達。

綜上所述，宜城街道社區衛生服務中心始終堅持把高血壓病作為重點來抓，以健康教育為主要內容、以健康檔案為基礎、以上門巡訪為手段。以高血壓病患者的自我管理為模式，創新高血壓病管理新機制，通過以上工作，使轄區內高血壓患者對高血壓病的認識有了很大的提高。

參考文獻

1傅軍，魏瑜梅，陸明霞，等.張家港市農村社區慢性病防治工作現狀與對策［j］.社區醫學雜志，2011，9（1）：7-9.

2周業勤.論慢病管理的對象及方法［j］.中國衛生事業管理，2011，26（10）：788-790.

3劉麗榮.開展社區慢性病健康教育的體會［j］.中國醫藥指南，2011，9（3）：174-176.

4傅東波，博華.慢性病自我管理［j］.中國慢性病預防與控制，2002，11（2）：93-95.

高血壓管理工作制度篇四

2016年10月8日是我國第十九個“全國高血壓日”，本次宣傳活動主題為“知曉您的血壓”，為有效預防和控制高血壓，提高廣大群眾對高血壓病的認識和重視，為了認真開展此次活動，我所按照《關于轉發_辦公廳關于開展20xx年“全民健康生活方式日”、 “全國高血壓日”和上級指示要求，精心組織、認真實施，于20xx年9月30日召開了全鎮動員會議，會議上強調了此次活動的重要性和宣傳意義，并對轄區醫院及各村社區衛生服務站對此次活動進行了安排和部署，同時強調本次活動將高血壓宣傳與居民健康檔案相結合，工作計劃如下：

1、提高居民高血壓防治意識，培養健康的生活方式。

2、宣傳高血壓的危險因素和早期癥狀，推廣實用工具，學會自測血壓，降低高血壓發生風險。

3、提高高血壓患者自我管理的知識和技能，減少和延緩并發癥的發生。

1、現場咨詢：20xx年10月8日上午在社區衛生服務站現場咨詢并宣傳高血壓防病知識，同時免費測量血壓。

2、字幕宣傳：在滾動字幕上宣傳。

3、張貼標語，并要求村社區衛生服務站張貼宣傳標語。

4、出刊一期健康教育宣傳專欄。

5、發放健康教育宣傳資料。

高血壓是心腦血管疾病死亡的最大危險因素。

肥胖是血壓升高的重要危險因素。

防治高血壓要戒煙戒酒，適當運動，清淡飲食。

健康體重，健康血壓

保持健康生活方式，控制高血壓

控制高血壓，享受健康生活

普及高血壓知識，減少高血壓危害

控制高血壓，保護心腦腎

20xx年10月8日是第19個“全國高血壓日”主題是“知曉您的血壓”。

高血壓是心腦血管疾病死亡的最大危險因素。

防治高血壓要戒煙戒酒，適當運動，清淡飲食。

本次活動衛生所健康教育科和慢病防治科負責組織實施。

高血壓管理工作制度篇五

為切實加快我鄉慢性病防控工作的推進，扎實做好高血壓的防治和管理工作，根據xxx創建慢性病非傳染性疾病防控區的相關要求，結合我鄉的實際情況，特制訂本計劃。

1、執行35歲以上居民首診測血壓制度，每年至少測血壓一次。

2、對新發現的高血壓病人必須及時建立規范完整的檔案資料，并納入慢性病管理范疇，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%以上。

3、對轄區內35歲及以上戶籍居民首診測血壓的登記率達到95以上，發現高血壓登記率達到100%。

4、高血壓的上報資料要準確、完整、及時。

1、鄉衛生院有專人負責各村的高血壓病的防治工作。

2、對戶籍人口實施35歲以上居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好登記管理高危人群的周期性體檢（一年至少一次）。

3、掌握轄區內居民高血壓患者的基本資料，要規范完整其病歷檔案盒名冊登記，規范管理隨訪率達到95%以上。每季、半年、年終的評估中達到各項工作指標，血壓控制達標要達到要求。

4、按要求對重點登記的人群督導訪視，并有記錄。

5、必須按照高血壓防治的要求，及時、準確、完整、規范地將高血壓慢性病防治工作的相關原始資料統計成表，并按時上報。

6、按照高血壓防治的工作需要，積極開展相應的慢性病防治、健康教育及健康促進工作。