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介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇一

一.信息化管理：電子醫囑，電子病歷，pda(掌上電腦)

1.醫生下達電子醫囑后護士站電腦床位一覽表上就會在相應的床位上顯示一個“鈴鐺“的標示，提示有新醫囑。處理后的醫囑”鈴鐺”會自動消失。長期醫囑，臨時醫囑，新開的長期醫囑，新開的臨時醫囑，停止的醫囑都會有不同的顏色進行區分，便于工作人員分辨。

二.“感控從我做起”(這是華西醫院在開展醫院感染控制相關活動時的倡導口號和主題思想)

月開展了第二屆“感控宣傳周“活.11月22日下午2點在華西臨床教學樓多功能廳拉開帷幕。內容有專家講座，有獎問答，闖關游戲等多種豐富的專題活動。

2.華西醫院感染管理科經常對全院醫務人員及保潔人員進行院感知識的培訓。

3.床單位消毒徹底，病人出院后有專用的床單位消毒機對病床，被褥，枕芯進行消毒;

4. 陪伴床由該病區護工統一管理，按時發放登記并定期消毒;

5.病區里的每一張病床都放了手快速消毒劑;以提醒和方便醫護人員及時進行手衛生消毒。每一臺治療車都備有消毒液便于及時清潔。

6.對于特殊感染的病人如：綠膿，鮑曼等都有醒目的隔離標識。 (盡管如此，我在icu進修期間的一次皮膚采樣竟然在一位進修醫生的臉上采到了鮑曼)

三.優質護理服務

1.工作人員充足，工作細化(呼吸科共有87張床位，分成四個小組一個護理小組每天會有二至三個護理人員，上午還會有個中班護士輸液。中班都由4名護士上，每一個人分管一個組。夜班的工作人員更是充分，有三名夜班護士還有三個加強班。不會急診收病人，床位都是通過預約的，要有出院才會收新病人;如果是病情危重的患者都會送往重癥監護室。)

2，基礎護理

1.)每一位病人穿病員服，臟后及時更換。

2.)為保證病人的頭發、口腔、指(趾)甲以及皮膚清潔、盡

量使病人舒適。icu的護士在每天中午和下午交班的時候都

會為所管病人行床上擦浴。另外每一天都安排有一組護士上

基礎護理班，負責更換床單元，剪指甲等。

3.)各種管道標示清晰，胃管、尿管都會在末端寫上留職日期，

以便于及時更換。對于需要同時用幾種藥物分別微量泵注射的

患者，在每一個注射器上都會據藥物的名字貼上相應顏色的標

簽;每一次更換延長管和三通閥時在其末端寫上更換的時間。

4.)加強巡視，貼近病床，減少或杜絕呼叫。(但也有漠視呼叫的情況)

5.)留置針正確留置，穿刺點無紅腫、疼痛現象，時間標示清楚，保.留72-96小時

6.)做好安全防范，防止病人跌倒、墜床

3.健康教育

四.病房整潔溫馨(病房清潔保持得非常好，因為整天都有保潔員定時清掃、處理垃圾;每一間病室都有洗浴間，還有地燈以及少量的畫做裝飾體現了人文關懷)

五、關鍵詞

1、微笑服務

帶我的老師姓杜，整天都笑瞇瞇的;我們小組的病員都很喜歡她;我也很喜歡她。在跟她學習的三個月中讓我學會了怎樣與病人有效的溝通：微笑，不慍不火，耐心就是最好的武器。

2、呼喚式護理：

這是icu的廖護士長提出的。就是對所有重癥監護的病員(包括鎮靜鎮痛的病員)做任何操作和護理時都要呼喚病人的名字。這充分體現了人文關懷同時也讓我深思：當我們面對普通病房里所有清醒的病員時，是否更應該多一句問候，多一句關心?

3、“在崗在狀態”

這個詞語是我在icu進修期間最常聽到的，幾乎每一周的晨會中至少有一次會聽護士長提到;也就刻骨銘心了。

4、合作。

后勤服務工作做的很好。除了醫院環境打掃的非常干凈之外;每一位病員做b超，ct等檢查都是由工人護送;臨床收集的標本以及所需用藥都會及時送出和送達。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇二

一、 思想政治方面

利用空余時間多看看新聞聯播，了解一下政治時事。多和幼兒園的黨員老師溝通，吸收一些比較上進的、比較新穎的思想和教學理念，多多向黨靠攏!

二、 業務工作方面

1、 扎實自己的基本功，利用空余時間練習鋼琴或畫畫等專業技能，多看一些文學書籍，提高自己的自身修養

2、在活動中，學習新課程標準中的改革要求，大膽嘗試、創新，使教育教學有新的突破。

3、努力爭取多一點外出聽課學習的機會，獲取新的教學信息，提高課堂教學效果，同時積極參加幼教辦組織的各種培訓。

4、多看一些有關教學方面的書籍，以此來提高自己的業務水平。

5、參加教研教學活動中，爭取要積極發言，并注意吸取別人的意見，取長補短，提高自己的教學水平。

三、 學歷進修

本人已經獲得了漢語言文學的本科文憑，還向繼續努力，爭取再考一個與本專業對口的學前教育本科文憑。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇三

半年來，在院領導的正確領導下，在各職能科室的共同指導幫助下，通過全科人員的共同努力，超額完成了上半年醫院下達的各項工作任務及二甲復審工作，并且未出現任何醫療差錯事故，為進一步提高醫護質量，全面提高醫護人員的整體素質，實現醫療質量和安全的持續改進，使下半年的工作取得更大的成績，現將20__年度工作總結如下：

一、加強政治思想學習，強化服務意識。

全科人員認真學習黨的路線、方針、政策，深刻領會黨的十八大精神，積極開展“三好一滿意”活動及二甲復審工作。在工作中拒絕商業賄賂，加強行風建設，愛崗敬業，無私奉獻，牢固樹立全心全意為病人服務的宗旨，積極參加醫院組織的各種形式的培訓班及職業道德教育，努力解決看病難、看病貴的問題，為病人提供優質、快捷、全方位的醫療護理服務，為讓病人看病放心，花錢明白，檢查合理檢查，合理用藥，規范收費。檢查以病人為中心，以質量為核心，努力構建和諧的醫患關系。對工作中發現的問題及時解決，半年未發生任何醫療差錯事故。半年來在醫療質量、護理服務及科室環境等方面都有了較大的提高和改善，受到了病人及社會各界的好評。

二、認真貫徹執行個項醫療法規，嚴格執行院內各項工作制

為確保醫療安全，全科人員認真學習、貫徹、執行各項醫療法規，積極參加醫院職能科室組織的各項醫院法規的學習培訓，強化依法辦事，工作有章可循。嚴格遵守院內的各項工作制度，加強勞動紀律的管理。全科人員均能自覺遵守院內各項工作制度，做到出滿勤、干滿點，無恥到、早退等違紀現象發生。科室大多數通知經常加班加點，放棄節假日休息，不計較個人得失。廉潔行醫，無以醫謀私、損害病人利益的現象發生，堅決抵制商業賄賂。

三、加強科室管理，超額完成全年工作任務。

定期召開科務會，傳達院領導的各項工作安排及科室工作安排。質量管理小組每周進行一次醫療護理質量檢查，對存在的問題及時解決處理，確保醫療安全。

在二甲復審工作中，遵循pdca循環原理，結合本科實際，通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，使本科的醫療質量和安全的持續改進有了極大的提高和完善。

腎內科在人員少、床位少、透析機少疾病人多的情況下，克服困難，全科人員加班加點的工作，超額完成了上半年的各項工作任務，床位利用率260%，半年業務收入約650萬元，收治住院病人500余人，血液透析達5500人次。

為保證透析病人的治療搶救及時到位，對透析機、搶救藥品、器械安排專人管理，定期保養，每周檢查，使搶救藥

品齊備，透析機及各種器械的完好率達100%，同時加強醫護人員的培訓，熟悉掌握各種器械的操作及一般故障的處理。

四、學習院內感染基礎知識，嚴格技術操作規程。

全科人員積極參加院組織的各項院內感染知識培訓班和業務考核，科室每日進行一次院內感染知識學習，每季度進行一次考試。加強科室醫療器械的消毒管理，嚴格執行各項醫療護理技術的操作規程。

尤其在二甲復審工作中，對全科人員強化了院內感染意識，對手衛生及多重耐藥菌的感染的相關知識進行了深刻的學習及領會，人人掌握，人人知曉，在二甲復審工作中，受到上級專家的肯定和好評。

五、積極開展新技術。

為提高尿毒癥患者的生存質量，開展了組合型人工腎、血液濾過、血液灌流、腹水回輸、血透用股靜脈置管、血透用頸內靜脈置管、血透用動-靜脈內瘺術。成功搶救了多名多器官衰竭、頑固性心衰、重度肝衰、中毒及難治性免疫性疾病患者。同時對部分尿毒癥患者開展了腹膜透析治療。

在20__年度上半年工作中，雖然做了大量工作，取得了一定成績，但仍有不足之處：

1.對黨的工作、方針、政策領悟不深刻，思想保守，缺乏開拓創新精神，新項目、新技術開展的較少。

2.科室管理欠完善，個別醫護人員缺乏與患者的溝通，存在醫患關系不和諧的現象。

3.個別醫護人員無菌操作欠規范。

目前腎內科病人多，但醫生少，床位少，透析機少，病人住院難及透析等待的矛盾突出，爭取下半年再進一步縮短患者平均住院日、購置新透析機，以改善患者住院難及透析等待的問題。借二甲復審成功的東風，使醫療質量、安全、服務有一個持續的改進和提高，務實爬坡，在以后的工作中爭創一流。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇四

隨著醫學科學的進步，各類疾病不斷被攻克，醫生們的本領日漸強大。然而呼吸科醫生們的情形卻并非如此，他們在享受科學進步帶來的醫技水平提高的同時，也由于對某些疾病看似能治而最終不治的結果使得他們的地位變得岌岌可危。在不久前的全國抗感染會議上，北京大學人民醫院醫務處副處長、呼吸科副主任曹兆龍在談到呼吸科醫生的處境時感慨地說，“一直以來，呼吸科醫生由于只會治肺炎，所以不論是在臨床上還是在醫院里的地位都比較低。可是現在隨著介入、移植等治療的增多，肺部感染患者的情況變得越來越復雜，呼吸科醫生連肺炎也不會治了”。此言一出，立即引發了在座醫生的一片唏噓。那么呼吸科醫生現在究竟是何現狀呢?為此，本刊記者采訪了幾位呼吸科醫生。

呼吸科醫生在進步

友誼醫院呼吸科副主任醫師劉松認為，隨著醫學科學的進步，呼吸科醫生的診療技術水平也有一定程度的提高，只是進步相對緩慢一些，不似心血管科，介入手術一實施，某些心血管疾病便立即取得立竿見影的效果。

“內科不治喘，外科不治癬”、“醫生不治喘，治喘丟了臉”，諸如此類的順口溜對于一些中、老年醫生是耳熟能詳的，也是當時哮喘難治的真實表述。過去呼吸科醫生認為哮喘就是氣管痙攣所致，是感染，治療采取的是全身性的激素療法，對人體的副作用很大，療效卻不理想。近一、二十年醫學界對哮喘發病機制的認識逐漸清晰，認識到哮喘的本質其實是一些特定炎癥細胞參與的氣管的非特異性炎癥，基于此種認識，采取更有針對性的局部吸入激素的方法治療，而且選取的是高度脂溶性的激素，保證激素進入氣管后只在呼吸道上皮細胞局部發揮作用，而不吸收入血。與過去相比，激素導致的全身性的副作用小了很多。

現在，除卻治療哮喘的用藥更加科學有效之外，局部用藥的吸入的裝置也科學了很多。眾所周知，哮喘屬于下呼吸道的病變，下呼吸道的直徑只有2-5υm，氣霧劑噴出的顆粒既不能太大，也不能太小。顆粒太大進入不了下呼吸道，便在上呼吸道沉淀下來，起不到對哮喘的治療作用;顆粒太小則直接進入到肺泡里，不僅起不到治療哮喘的作用，而且還會吸收入血液，引起全身性的不良反應。過去的裝置激素顆粒很大，噴出來時都能看到明顯的氣霧，現在新氣霧劑的顆粒則能保持與下呼吸道直徑相符的大小，便于吸收，哮喘的治療效果和預后都明顯改善。現在人們在門診能看到大量的哮喘病人，因為他們不再象過去那樣需要住院治療或是病情突發總需要看急診，而只要過一段時間來開些藥就能很好地控制病情了。 過去如果氣管腔里面長一個良性的東西，手術治療不僅需要把長了東西的這段氣管全部切掉，而且氣管下邊的肺組織也要切除一部分，損傷很大，瘢痕也很大。而現在只需將氣管鏡沿著氣管送下去，把局部燒灼掉就可以。劉松過去曾遇到一個患者需要做氣管插管，插管后氣管有些損傷，這很難避免，但恰恰這是一個瘢痕體質患者，因氣管插管導致的氣管損傷修復后形成了瘢痕，后來瘢痕越來越大把氣管腔堵了。當時沒有很好的辦法，只能采取手術切除，瘢痕非常靠近聲門，最終只能把聲門也一起切除掉，患者從此不能發聲。不僅如此，由于氣管插管的很長的一段都需要切除，切除后沒有人工氣管代替，患者不能隨意昂頭，生活質量變得很差，而這也成了留給劉松的一個很大的遺憾。如今他感慨地說：“如果把那個病人放到已經有了成熟介入治療的現在，就不必那么痛苦，只要做個支架介入，將氣管撐起來就可以了。”

在呼吸科診療技術逐漸進步的同時，呼吸科醫生也遭遇了日益嚴峻的新挑戰。吸道是一個開放的器官，外界的致病菌隨時都可以進入，呼吸道的感染本是很常見的事情。但由于廣

泛的細菌耐藥變異，移植、介入等增多所致的重癥肺炎，痰標本不合格引發的錯誤使用抗生素都導致呼吸科醫生的艱難處境。

挑戰之一 痰標本無效致不合理用藥

根據相關診療指南要求，肺部感染性疾病住院患者應同時進行常規血培養和呼吸道痰標本的病原學檢查，依據檢查結果選擇抗生素，然而作為最方便且無創傷性的病原學診斷標本卻存在諸多問題，直接影響治療用抗生素選擇的正確與否。

曹照龍提到，現在醫院里需要讓患者留取痰標本時，護士將一個小瓶交給病人就完事了，事實上很多年紀較大的病人根本不能將痰吐到小瓶里去，這樣既不能提取到有效的標本，還造成對病房的污染。有時好不容易獲得了有效的標本，細菌室的醫生卻不能及時檢測，待到檢測時，痰液里的細菌都已經_了，又成了無效標本。

劉松還告訴記者，現在所獲得的痰標本更多情況不是來自下呼吸道的痰液而是口腔里的唾液，由于口腔里也存在很多致病菌，這種情況之下培養出來的結果絲毫不能說明問題。此外，下呼吸道的痰咳出來時必然要經過上呼吸道，上呼吸道是也是有細菌存在的，下呼吸道的痰液就會因此而受到污染，再加上上呼吸道大量菌群對其生長的抑制，致最終痰培養的陽性率并不是很高，即便培養出來也不是優勢菌群，未必能說明病人感染的真實情況。可是很多呼吸科醫生卻將培養結果當作是“寶貝”，選用抗生素時完全按痰培養結果走，今天是大腸桿菌、明天是綠膿桿菌，后天又是白色念球菌了，抗生素也跟著換來換去，用的卻是無一正確。

北京大學人民醫院也認識到了這個問題的存在，為了保證送到細菌室的痰液是合格的痰標本，20之前該醫院要求痰液送到細菌室之前，技術員必須要先做個痰涂片，檢測柱狀細胞和鱗狀上皮細胞的比例，從而鑒定患者的痰液是否來自于下呼吸道，是否屬于有效標本。但往往是在這途中就遭到污染而影響結果的準確性，后來索性也不做了，結果送達細菌室的標本有一大半是不合格的。

挑戰之二 細菌耐藥致治療無效

作為需經常使用抗生素的科室，抗生素的耐藥性也給呼吸科醫生帶來了無盡的煩擾。曹照龍最近遇到了這樣兩個病例。一個是糖尿病合并肺炎(左肺)的vip患者，醫生對他的救治可謂是竭盡全力，抗陰性菌的藥、抗陽性菌的藥以及抗真菌的藥都用上了，但是十天后通過照片子發現病人的病情還是進展了，不但左邊的肺炎沒治好，右邊的肺也發生了實變。曹照龍心里明白，“出現這種結局，其實病人離死亡就差一小步了”。果然，盡管后來給這名患者做了氣管插管，上了呼吸機，但還是不治而亡了。還有一名哮喘病人，在外院住院一個月后因療效不佳轉入北大人民醫院。呼吸科給予了大量的激素治療(80mg)，但是收效甚微，3天后，病人出現了發熱伴肺部影像學的改變。

曹照龍表示，象這例患者這樣一輪一輪的抗生素用上去，病人反應不好，除病人基礎狀況特別差外，多半是由于細菌的耐藥性所致。通過1994年-年這十年對抗生素耐藥性的監測發現，沒有一個抗生素對細菌的敏感性處于一個水平狀態，或是敏感性有所恢復，幾乎所有抗生素的敏感性無一例外地都呈下降的趨勢。呼吸科醫生所面臨的就是：一方面，醫生現在使用的武器和過去相比越來越差了;另一方面，細菌耐藥的形式則是芝麻開花節節高，一年比一年更嚴峻，這種相反的走勢導致臨床醫生面臨了殺不死細菌、控制不住感染的嚴峻挑戰。

在細菌耐藥性日益嚴峻的形勢下，臨床醫生對該如何選擇抗生素、怎么解決病人的問題

充滿困惑。“現在我們在遇到高齡肺炎病人跟家屬交代預后時，病人家屬常常感到非常不解：‘不就是個肺炎嗎?我們相信你們大醫院的水平，也不怕花錢，但怎么會越治越差呢’?每到這種時候，我們都無言以對，該怎么解釋呢，說醫生沒本事還是說細菌耐藥?現在我們科的醫療糾紛有個基本規律，如果病治好了，即使病人花了很多錢，也沒有糾紛;如果是花了很多錢，病人又死掉了，肯定是要發生糾紛的。正是由于這么多耐藥細菌的出現，給我們臨床醫生帶來了很大的困擾。”曹照龍無奈地說。

挑戰之三 重癥肺炎增多拉高肺炎患者死亡率

肺炎難治除卻細菌耐藥的原因，和重癥肺炎的日益增多也不無關系。劉松認為，重癥肺炎的增多有特定的社會因素，現在社會老齡化問題嚴重，七、八十歲的老人比比皆是，過去年代能活這么久的老人屈指可數，年紀一大各種心臟病、腎臟病、腦血管病等合并癥就隨之增多。同時，隨著目前激素類藥品在各科室的廣泛應用，腫瘤化療患者的增多，器官移植、骨髓移植的普遍，導致免疫缺陷的病人大量出現。而這些人肺部一旦出現炎癥很容易進展為重癥肺炎。

曹照龍表示，現在經常有做器官移植、骨髓移植手術的大夫指著他說：“你必須把‘這個肺’給我弄好，要不然我們器官移植、骨髓移植手術都做的非常成功，結果卻都死在肺上。”曹照龍心想：如果這個病人沒有器官移植、骨髓移植，他的肺也很好弄，正是由于介入治療、移植治療的增多把呼吸科醫生推到了風口浪尖上。

劉松在門診看病時曾遇到一個發燒十多天不退的病人，做了個胸片發現是肺炎并合并有肺間質的改變，同時病人還伴有腹瀉、無力。當時門診不太認識這個疾病，考慮可能是十幾天抗生素的使用導致了抗生素相關性腹瀉，于是收入院治療。入院常規檢查發現hiv呈陽性，可是患者并沒有交代有艾滋病病史，又復查了一遍結果還是陽性。按規定上報后，北京市疾病預防控制中心工作人員過來一看，說這個人早就在cdc備案了，是個_，并指著坐在他床旁的人說，那便是他的性伴侶，也是在cdc備了案的艾滋病患者。如今我國的艾滋病患者越來越多，這樣的患者在門診治療而又不主動交代病史，肯定會被當作是難治性的重癥肺炎。

曹照龍認為，現在呼吸科的疾病呈復雜化趨勢，來了一個患者究竟是不是感染，屬不屬于重癥感染，臨床上怎么治療，不應該僅僅是呼吸科醫生的事情，而應該由臨床醫師、藥師、細菌室工作人員一起商討，共同決策，只有多方協作才能改善病人的預后。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇五

提高思想認識，明確內涵和工作目標，讓護士真正理解基礎護理是自己的本職工作；提倡以人為本，人性化服務，體現人性情感關懷，關心病人，尊重病人，以病人的.利益和需求為中心，建立融洽的醫患關系。

同時讓護士走出誤區：夯實基礎護理不是無陪護，而是扭轉家屬承擔生活護理的局面；護理文書不是不寫而是簡化；護士不是單純給病人洗頭洗腳，而是通過洗頭洗腳這些看似簡單、技術含量不高的工作來深化基礎護理，來觀察、發現病人的病情變化；護士不是不搞科研，而是高級護士更加貼近臨床、貼近患者。將人性化的護理服務貫穿于病人住院的始終。在護理人員中形成“重基礎、重人文、重服務”的良好氛圍。

另外，還要強調對基礎護理的督導檢查，逐步將基礎護理工作由被動變為主動，由督促變習慣，使以前的“要我做”轉變為“我要做”，積極為病人著想，把病人的需求時刻放在第一位。并將基礎護理和人文關懷貫穿于護理全過程。

自患者入院開始到出院，期間的飲食、用藥、治療、護理、檢查、手術等一系列相關知識，護理人員應及時與患者和家屬溝通交流，把健康教育貫穿于整個病人住院的全過程，并做到出院隨訪的健康教育工作，為患者提供人性化優質護理服務。

嚴格的“三基三嚴”訓練是醫院生存和發展的基礎，醫院示教室對不同資質的臨床護士都有不同的訓練考核要求，臨床護士會定期培訓、考核；護理部主任、大科護士長定期組織檢查和考試；病區護士長不定時進行檢查考核工作的落實情況。

層層把關，使護士在思想上、行動上都真正的認識到基礎護理工作的重要性，變被動為主動，自覺完成每一項基礎護理工作。

根據科室具體情況把護理人員分為2個護理責任小組，每組設組長1名，負責病區二分之一病人的管理，由護理組長負責，責任分工細化，目標明確，并根據護理人員的工作能力、個人特長和資質分管不同病情的病人。

小組人員既分工明確又相互合作。實行分組包干、分床到護、責任到人，相互協作，24小時負責制的連續優質護理服務；進行彈性排班，加強晨、晚、午間護理人員，為重病人、術后病人和生活不能自理病人的生活護理；實行責任護士全面落實所管病人的質量措施、病情觀察、特殊檢查、基礎護理、生活護理、心理護理、健康教育等工作。

扎扎實實落實病人的基礎護理和生活護理工作，讓病人放心、讓家屬安心；確保基礎護理和各項治療、護理措施落到實處。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇六

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理工作計劃，制定本計劃:

實行分管院長領導下的質量管理監控體系，全面組織落實護理質控措施，加強專項檢查、督導、整改，達到護理質量持續改進，確保患者安全。

（一）補充完善護理質量、安全管理體系，培養一支素質良好的護理質量管理隊伍。

（二）進一步完善護理質量標準與工作流程。

1.結合臨床實踐，不斷完善護理規章制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如特、一級護理；基礎護理；消毒隔離；護理文件的書寫；供應室、手術室、患者十大安全目標等質量評價標準；修訂護理技術操作流程。

2.組織護士學習規章制度、新標準、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力、加強護士安全意識、全員質量管理意識。

3.發揮護理部、科室二級質量監控小組及護理骨干的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行科室平時檢查與護理部督導相結合，重點與全面檢查相結合的原則。護理部每月召開護理質量分析會一次，對每月護理質量檢查情況通報，分析產生原因，提出整改辦法。

4.把每月質量分析會存在安全隱患問題作為下月質量檢查重點內容，加大檢查、督導力度，注重實際整改效果。并有檢查記錄、分析、評價及改進措施記錄

5.加強重點環節，重點時段的管理：如合理排班、交接班、夜班、節假日的、新上崗人員的科學管理。

6.做好危重病人、大手術后病人的基礎護理與專科護理，加強健康教育，提高病人生活質量。

7.組織學習《患者十大安全目標》，制定質量評價標準，每月進行對十大安全目標內容進行檢查、督導；對跌倒、壓瘡等高危因素進行不間斷的評估，及時跟進護理措施。

8.加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。

9.建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

（三）加強護士業務技能培訓，確保患者安全

1.護理部派干事專門負責護理技能培訓工作、擬定年度各層級護理人員培訓工作計劃，采取先示教、后科室護士長組織培訓，護理部抽考和必考相結合的原則。

2.護理部按照“二甲”達標標準細則，每月組織1~2次護理理論學習，并進行考核，注重規章制度在臨床工作中的落實。

3.加強專科護士培訓與護士進修：擬定8名護士參加傷口、康復、重癥、新生兒等專業的專科護士培訓。選3~4名護理骨干到省醫院、華西醫院進修學習3月。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇七

護理安全是醫療安全的一個重要組成部分。為了認真落實患者安全目標，確保護理安全，避免發生醫療糾紛及差錯事故，特制定20xx年護理安全工作計劃，各科室要認真執行，防范護理安全事故發生。

各科室定期組織護理人員進行護理安全學習，至少每月一次，并嚴格進行考核。以增強安全意識。同時加強法律法規的學習，嚴格按照規定執業，不得違反操作規程，禁止不具備護士執業資格和非在本單位注冊的人員獨立從事護理工作。

1、建立患者身份識別制度，尤其在急診，重癥精神病室，電休克治療室等重點科室，至少要有兩種（姓名，性別）識別患者身份的方法，嚴格查對，避免發生差錯事故。

2、嚴格執行特殊情況下的有效溝通，確保正確執行醫囑。尤其是在搶救病人時，對醫生下達的口頭醫囑護士必須復述一遍，雙方確定無誤后方可執行，并保留用后的空安瓶，搶救結束，要督促醫師補開醫囑，一般情況下，不得執行口頭醫囑。

3、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求，防止交叉感染。護理人必須人人都能熟練進行洗手操作，清楚洗手的指證。

4、提高用藥安全，加強藥品管理，執行的過程中嚴格做到“三查八對”，防范差錯的發生，同時要密切觀察用藥后的效果及反應，避免配伍禁忌。

5、防范與減少患者跌倒及壓瘡事件發生，建立跌倒、壓瘡風險評估與報告制度和程序，采取有效措施。

6、主動報告醫療安全不良事件，建立護理不良事件報告制度，鼓勵主動報告，對瞞報的要嚴格進行懲處。護理部每季度組織病區護士長進行護理不良事件討論，查著原因，進行整改。各科室要針對發生的事件組織本科室護理人員進行討論分析，并將討論結果上報護理部。

7、鼓勵患者參與醫療安全，在病房內的走廊、衛生間，洗漱間，開水間等處，要有安全警示標識，同時對病人也要進行安全教育。

1、根據精神科護理特點，做好病人的管理，交接好病人的人數，保管好交接班鑰匙。病房內禁止吸煙，尤其是庫房，杜絕火災隱患。

2、科室內要加強危險物品的收撿，病人入院，或外出活動回來，均要嚴格檢查，防止將危險物品帶入。家屬帶來的物品食品，必須經過當班護士檢查后方可交與病人。

3、護理部不定期隨機抽查各病區護士長執行安全檢查情況（查記錄），實地抽查病人活動環境、病區內環境、病人床單元等，發現安全隱患及時指出，并要求護理人員立即清除，不得延誤。

4、要求護理人員嚴格執行各項護理工作制度，自覺規范護理行為，護士長要把好護理人員執行制度關，經常督促檢查，保證制度執行到實際工作中，避免差錯事故發生。

5、做好“四防”工作，對有自殺、傷人、毀物、逃跑企圖意念強烈、新入院、病情危重者禁下大院。加強巡視，嚴密觀察病情變化，發現病人有自殺、自傷、傷人、毀物要及時制止，病人逃跑要沉著、冷靜地分析，采取措施及時追回病人。避免意外事件發生。

護理安全是是護理工作的重要部分，在醫療糾紛頻發的今天，我們更應該抓好護理安全，為病人服好務。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇八

為加強醫療質量管理，規范醫療行為，嚴格醫療規章制度，確保醫療安全，狠抓各項規范措施的建立、完善和貫徹落實，為患者提供安全、優質、高效、全方位的醫療服務，為我院“二級”甲等中醫醫院復評順利達標，特制訂20xx年度醫療質量控制管理工作計劃：

2、醫療質量監督控制管理以零缺陷為目標，以預防為主，重基礎質量和環節質量的控制管理，防患予未然。

3、以國家及省級有關醫療質量標準為主要目標進行質量控制管理，建立健全醫療質量責任追究制。

4、繼續完善質量控制會計、質量分析講評、質量檢查評價、質量信息通報反饋制度，確保醫療質量健康運行。

5、進一步完善和落實單病種質量控制管理。

6、協助醫務科建立健全規范化診療標準和示范性臨床路徑。

1、醫院質量管理委員會每半年召開一次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題進行評析，并提出具體的整改措施。

2、甲級病歷達到95%，消滅不合格病歷。

3、自控科控病歷率達100%，院控病歷率達75%。

4、入出院疾病診斷符合率達到95%，中醫辨證論治準確率達到95%，入院三日確診率達到90%，治愈好轉率達到90%，急危重病人搶救成功率達到80%，中醫藥治療率達到70%，處方書寫合格率達到95%，手術前后診斷符合率達到95%，臨床病理診斷符合率達到90%，優勢病種中醫治療比率達到75%，門診中醫藥治療率達到85%，病房中醫藥治療率達到70%，中成藥辨證使用率達到90%。

1、醫療質量與獎金、晉升、晉級掛鉤。

2、醫務科、質控辦等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核，并做好記錄，每月刊出一期《質控簡報》。

3、醫院對醫療質量存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

4、協助抓好在職教育工作，邀請上級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫護人員業務素質。

5、繼續強化“三基”培訓，從嚴要求，每月進行三基考核，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇九

光陰似箭，歲月如梭。20_年已近尾聲，在這精彩紛呈的一年里，我科在醫院各科室的大力支持下，全科室同志齊心合力，堅持以病人為中心，提高醫療服務質量為主題，樹立高度的事業心和責任心，努力學習、鉆研業務，圍繞本科室的工作性質，求真務實、踏實苦干，較好地完成醫院下達的各項工作任務，實現了自我價值的肯定并創下良好佳績。現將本科室的工作總結和科室開展情況作一系統回顧：

一、業務成績：

20_年1月1日至20_年11月30日以來，介入手術室共完成手術152例，其中外周手術33例，心內手術101例，神外手術18例，開展手術類型共11種，總收入2197055元。外周由去年肝癌與腎動脈破裂兩種疾病類型，新開展子宮肌瘤、胎盤植入、下肢動、靜脈血栓、鎖骨下動脈狹窄、頸內動脈閉塞、大腦中動脈狹窄等疾病的檢查與治療。特別是我科與神經內科達成合作，成功新開展雙側頸內動脈閉塞和右側大腦中動脈狹窄的全腦血管造影術，我科還完成了左鎖骨下動脈狹窄的左鎖骨下動脈造影、球囊擴張、支架置入術的介入治療。 至今，我科室已成功開展的手術有：經導管動脈化療栓塞術(tace術)，腎動脈栓塞術，腔靜脈濾器植入術，腔靜脈濾器取出術，子宮動脈造影栓塞術，左鎖骨下動脈造影術及支架成形術，全腦血管造影術，腦動脈瘤栓塞術，冠狀動脈造影術和冠狀動脈支架置入術。

二、管理工作成效:

為使介入手術室達到規范化管理，我科繼續遵循與加強各項管理

工作。如(一)導管室的設施和要求 1. 導管室的區域劃分;2.導管室的房間布局;(二)導管室的管理制度、介入導管室工作人員職責、介入治療緊急意外情況應急預案及處理流程、介入導管室質量安全與管理制度構架與方案，介入導管室手術收治范圍等。經過一年多的奮斗，大家深刻認識到介入導管室的工作質量直接影響手術患者的預后及醫院的醫療效果。做好介入導管室的規范化管理是保證醫療工作和安全的重中之重。并且，介入導管室是實施介入手術的場所，是發生醫院感染的重要部門之一。因此，強化醫院感染意識，建立健全各種制度，加強各個環節的消毒、滅菌及無菌技術的實施才能更好更加有效地預防和控制醫院感染。

因此，在今年，我科室在管理規范化上，特別是感染管理制度上，有了更為顯著的進步。結合去年出現的一些問題，我們制定詳細的準則制度，嚴厲執行，使科室的管理更規范，更合理，更完善。具體措施有：

1、深入貫徹健全醫院感染管理體系執行力。

根據_《醫院感染管理規范》、《醫院感染診斷標準》、《消毒技術規范》、及《醫院分級管理要求》等法律、法規及規定，不斷完善各項規章制度，制定醫護人員職責、醫院感染控制方案、消毒隔離制度、醫院感染教育培訓制度，使醫院感染管理工作有章可循，介入導管室相關人員必須熟知并嚴格遵守執行各項制度。

2、加強醫護人員醫院感染知識的培訓教育工作。

形式多樣化，分期分批地給醫護人員講述有關醫院感染的專業知識，加強職業道德教育，使醫護人員要有高度的責任感，嚴格遵守診療過程中的操作規程，使他們認識到嚴格執行各種操作規程及消毒隔離制度對預防醫院感染的重要性。

3、抓好制度落實，嚴把監控質量關。

(1)以定期與不定期相結合的方式，檢查醫院感染制度執行情況以及無菌操作技術、消毒隔離制度等，及時發現工作中的隱患。(2)層層把關，每月對科室消毒效果及環境衛生學采樣監測，包括空氣、滅菌物品、醫務人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫療用品、一次性醫療用品等。

4、加強物流、人流管理。

5、加強導管室一次性使用無菌用品的管理。

6、嚴格執行無菌技術操作規程。

7、認真做好消毒和滅菌工作。

三、加強業務學習與宣傳

加強學習，提高思想政治和業務水平。提高自身素質，是順利開展各項工作的關鍵。科室經常組織大家學習以提高大家的法律意識，介入手術文書書寫及時規范，加強了介入手術期的安全管理、能夠嚴格遵守手術安全核查制度，醫患溝通充分能夠及時簽署手術知情同意書，在非手術時間盡量安排業務學習，跟我院各科室達成各項合作項目，并積極在各科室開展相關業務學習，以提高醫務工作人員的業務水平，提高為病人服務的本領。同時，科室全體人員積極參加院外的業務學習，努力提高自己的業務素質和業務水平，不斷更新、知識、提高技術水平。如：電離輻射安全與防護，大型醫用設備(ct/dsa/mri/la)及超聲設備和急救設備的上崗資質培訓等。與上級醫院行業領域專家保持密切聯系，各項疑難病例積極與專家交流，充分把握每一次的 學習機會，不斷汲取專家各項經驗，從而更好的為病人服務。

我科室已做好宣傳冊，通過下鄉講課、發放宣傳冊等形式，逐步的向周邊各鎮各縣宣傳我科新貌，以點帶面，以個體帶動群體，以優質服務，良好的口碑，爭取為我科帶來更多的病源。

三、存在問題：

1、病源少。

2、技術水平及待提高，新進人員建議及早送上級醫院進修。

四、繼續建設：

加強科室人員的培訓，加強科室梯隊建設，引進更多新鮮血液。爭取在子宮肌瘤、前列腺等相關疾病上，開展更多手術，并完善治療方式方法，爭取在前列腺動脈栓塞術和輸卵管再通術上取得優異成績。做好相鄰縣的宣傳工作，爭取更多的病源。

介入診療工作制度 介入診療質量與安全指標篇十

全面落實黨的十九大精神，以社會需求為導向，以_新時代中國特色社會主義思想為指導，以xx護理事業發展規劃為指南，落實“進一步改善醫療服務行動計劃”活動，應用新理念、新技術、創新護理服務模式，加強護理隊伍建設。發展專科護理，提升護理質量，推動片區護理工作科學、健康、持續發展。打造適應新時代人民健康需求和建設“健康xx”的護理團隊，提高人民群眾就醫獲得感，根據護理部的工作，制定本片區護理工作計劃。

（一）履行一崗雙責，重視反腐倡廉建設，保持護理隊伍清正廉潔。

（二）持續改善護理質量，確保患者安全。

（三）以社會需求為導向，持續深入開展優質護理，創新延伸護理服務。

（四）配合醫院的績效改革工作，做好護士崗位的績效管理。

（五）加強護理隊伍建設，提高護士長、護士工作能力及執行力，人文素養的培養，切實提升護理專業內涵。

（六）推進護理信息化建設。

（七）創新思維積極開展護理科研與教學，推進護理專業發展。

（一）各臨床科室護理質量控制管理工作目標：

1.住院患者、出院患者對護理工作滿意率≥90%。

2.分級護理工作質量合格率≥90%（合格分≥80分）。

3.護理安全質量合格率≥95%（合格分≥90分）。

4.圍手術期的護理質量合格率≥95%（合格分≥90分）。

5.優質護理服務質量合格率≥95%（合格分≥90分）。

6.臨床科室專科護理工作質量合格率≥100%（合格分≥90分）。

7.護理文書書寫工作質量合格率≥95%（合格分≥90分）。

8.儀器設備、急救物品管理質量合格率≥100%（合格分≥95分）

9.消毒隔離質量合格率≥100%（合格分≥95分，其中一人一針一管一用執行率100%）。

（二）特殊區域護理質量控制管理工作目標：

1.血液凈化室工作質量總分100分，合格分≥90分。

（三）護理安全管理目標

1.保障患者安全需要：執行患者安全十大目標，規范護理行為，鼓勵不良事件上報。完善風險評估，針對存在的薄弱環節，采取積極的防范措施。全院各科室落實患者腕帶使用管理制度，嚴格執行查對制度，提高護理人員對患者身份識別正確性。

2.急救物品齊全，處于應急備用狀態，完好率100%。

3.節假日前護理安全工作質量合格率100%（合格分≥95分）。

4.夜間護理工作質量合格率≥95%（合格分≥90分）。

5.輸血護理質量合格率≥95%（合格分≥95分）。

6.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%。

7.患者入院時壓瘡的風險評估率100%，除難免壓瘡外，年壓瘡發生次數為0。

(四)教學、培訓工作質量目標

1.臨床護理教學工作質量合格率≥95%（合格分≥90分）。

2.護理技術操作考核合格率100%（合格分≥90分）。

3.急救技能考核合格率100%（合格分≥90分）。

（五）護理敏感質量指標

各項數據準確，控制合理。專科護理措施落實率升高，監測正性指標上升，負性指標下降。

（一）履行一崗雙責，重視反腐倡廉建設，年內組織對護士長、護理負責人進行集體廉政談話1-2次。視具體情況對個別護士進行廉政談話。

（二）持續改進護理質量，保證安全。

1.片區各科室對本科室實施敏感指標管理，并在20xx年的基礎上對“護理敏感質量指標”建立以及監測效果的敏感性、有效性進行分析、修改。護士長定期組織分析、學習、反饋、交流、改善，持續改進。大科每月進行督查。

2.繼續實行護理質量二級管理體系，大科-各科室將對照各項質量考核標準遵循pdca循環模式認真整改，體現持續改進，實行目標管理。

（1）科護士長：組織二級質控，每月全面檢查1次。

（2）病區護士長：組織一級質控，每半月全面檢查1次，下半月對上半月存在問題重點檢查。在20xx年實施的基礎上對專科護理質量評價標準與考核標準進行修改。

3.三個專科護理小組修訂專科護理質量標準并指導臨床有效落實，參與護理質量監控。規范各專科的技術操作流程，提高專科護理質量。

4.鼓勵各科室及專科小組開展pdca、品管圈、專案項目改善活動，開展項目≥1-2項，參加護理部的展示。

5、鼓勵護士參加醫院10個專科護理小組，提高專科護理質量。

（三）以社會新需求為導向，持續深入開展優質護理，延伸護理服務。

1.認真貫徹落實《優質護理服務評價細則》，實施“以病人為中心”的優質護理。責任護士落實整體護理包干制，每位護士分管8-10名病人，有效落實責任制整體護理。

2.充實護理人力，滿足臨床工作要求。力爭普通病房護士與實際開放床位比≥。

3.深入開展醫護一體化、護理多學科聯合查房。加強督查指導，鞏固已有成果。

4.鼓勵科室以需求為導向開展專科特色護理，豐富護理專業內涵。

5.優化病人服務中心工作流程，為出入院病人提供“一站式”服務模式，改善服務品質，提供優質護理服務。

6.拓展服務領域，實現優質護理資源下沉。舉辦糖友之家、腎友之家、地貧之家等多種形式的講座，提供面向人民群眾的護理服務。

（四）加強護理隊伍建設，提升護理專業內涵。

1.創建一支出色的護理團隊。

（1）完善專科護士的管理體系

①按照《xx專科護士考核認證管理辦法實施細則》等要求，對專科護士進行使用和管理，為專科護士搭建平臺，制定及完善相關制度，促進專科護士的持續成長和不斷提高。

②年內培養專科護士3-4名，促進各臨床護理專科發展。

③糖尿病小組、血液凈化小組、康復專科護士臨床培訓基地小組開展工作。

④各專科小組有自己明確的工作計劃和考核標準，積極發揮專科小組的作用，用專科知識為患者提供專業的護理，對同業的護理人員提供專科指導和幫助。每季度至少組織一次專科小組活動，如專科講座、專科質量檢查。專科小組編制相關的流程、sop等，促進和提高護理學科的建設和發展。

⑤按《xx專科護士臨床培訓基地建設標準的通知》，加強康復科的康復護理專科護士臨床培訓基地的建設，完善各項制度、臨床培訓內容、臨床實習管理規定等。

（2）以崗位需求為導向，實行護理人員分層培訓。結合臨床需求，舉辦不同層級的培訓活動（詳見：護士規范化培訓及護士在職繼續教育實施方案）。大科、各病區結合本專科特點進行分層培訓。

①基本技能考核：屬于規范化培訓對象的護士，在年內基本技能操作必須全部達標。其他層次的護士按護理人員繼續教育培訓計劃安排進行。

②加強專科技能的培訓：各臨床專科重點抓專科技能的培訓工作，特別是專科常規操作，以往沒有規范培訓過的操作，大科、各科制定出周期內專科理論與技能的培訓與考核計劃，每年組織培訓、考核1-2次，科護士長、護士長隨機督查培訓、考核情況。

③落實《新入職護士培訓大綱（試行）》，新護士規范化培訓分崗前培訓、臨床科室輪轉兩個階段，制定培訓大綱及輪轉計劃。重點加強對新入職護士、聘用護士、低年資護士的培訓考核，強化他們的學習意識，以強化基礎護理知識為主，增加培訓、考核次數，直至達標。專科理論及專科操作考試、考核合格后才能獨立上崗。

④改進培訓的方法，開展雨課堂，上半年以耳鼻喉科為試點科室，逐步片區各科室開展，加強課堂互動，提高培訓效果。

⑤運用思維導圖，強化護理臨床思維構建，應用于護理管理、護理查房、護理教學、健康教育。強化護士主動學習的能力，在一定程度上實現隱性知識的可視化、顯性化，便于不同年資的護士把握護理工作的重點與方向。

（3）加強護士長隊伍管理

①參加護理管理相關知識的培訓，提高護士長管理水平，護士長培訓率100%。

②一季度參加護士長述職會議，對20xx年護理工作完成的亮點進行總結，提高管理水平。

③進一步提高護士長執行力，落實護理工作目標管理，有年計劃、季安排、月重點，月有小結、半年及年終有總結，有達標保障措施，年目標達標率≥95%。

④加強護士長目標管理考核，科室護理質量與護士長考評掛鉤等管理指標。

2.大科每兩月、科內每月業務學習1-2次，護理查房1次等。

3.鼓勵護士參加研究生學歷學習，按我院《關于護理研究生教育的相關補充規定》進行篩選及管理。

4.今年計劃選送護理骨干2-3人到省內外醫院進修培訓。大科、病區追蹤進修回院后業務工作開展實施落實情況。

5.片區各科室參加院內護理質量改善成果展示評比，爭取參加區級以上的護理質量改善成果展示。

6.參加院內舉辦的臨床護理情景模擬演練，以解決病人的實際問題為主線，以臨床真實的護理情境來展現“情景演練”過程，爭取參加全市的臨床護理情景模擬演練。

（五）加強科研工作，激發護理創新活力。

1.加強與柔性引進人才團隊的交流與溝通，利用其優勢，爭取區級護理科研立項及評獎，xx市科研立項3-5項，通過驗收2-3項。

2.鼓勵護理人員在臨床實踐中發現問題，開展護理工具小改革、小發明，鼓勵申報實用新型專利，爭取獲專利1-2項。計劃上半年參加創新大賽，包括護理技術、用具革新、工作流程、護理質量改善項目等，爭取轉化專利或參加全國護理質量大賽，提升醫院護理服務競爭力。

3.鼓勵護理人員積極撰寫護理學術論文，要求副主任護師以上職稱每年在省級以上醫學雜志發表論文一篇以上，護士長及本科學歷(第一學歷)以上的護士爭取每兩年在省級以上醫學雜志發表論文一篇以上，晉升護師、主管護師者爭取在公開發行的醫學雜志上發表論文一篇以上。爭取更多的護理論文在核心期刊發表。

4.爭取年內舉辦1期區級以上繼續教育學習培訓班。

（六）做好教學管理，提高教學質量。

1.指定具有護師職稱的護士或大專畢業三年以上、本科畢業兩年以上的人員擔任臨床帶教老師工作，定期召開評學評教會，聽取帶教教師及實習生的意見。

2.各科護士長為總帶教老師，重視帶教工作，經常檢查帶教老師的帶教態度、責任心及業務水平，安排小講課，了解實習計劃的完成情況，做好出科理論及操作考試。

3.護理部做好實習生的崗前培訓工作，不定期下科室檢查帶教質量，每屆實習生實習結束前，組織進行一次優秀帶教老師、優秀實習生評選活動。

（七）加強護理信息化建設。

1.協助信息科推行我院護理信息化建設，按醫院的計劃選擇試點科室試行移動護理。

2.根據臨床科室的需要，完善專科護理評估單等電子表單。