無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

賠償協議書有法律效應的篇一

因甲方___________駕駛摩托車___________從___________到___________方向行駛，在行至___________處與_____________駕駛的車牌為“________________”貨車相撞，致_____________受傷。_____________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____________已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣___________元。(大寫：_______________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人)__________________、_______________

___________年___________月__________日

乙方：________________

___________年___________月___________日

在場人簽字：________________

賠償協議書有法律效應的篇二

住址：____________________

患者基本情況

患者________________于________年________月________日因“________________”到甲方看病，甲方以“________________”收治入院，________________。

甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，雙方就該爭議自愿達成如下補償協議：

一、甲方同意乙方要求，不通過醫療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方同意乙方要求，一次性補償乙方各類費用共計人民幣________________元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用。乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。

三、補償款支付時間及方式，甲方在________年________月________日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

五、甲、乙雙方確認，本協議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份。甲乙雙方各執一份，兩份協議書具有同等法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

見證人：________________

___________年___________月_________日

賠償協議書有法律效應的篇三

乙方：xxx代表人：xxx身份證號：xxx電話：xxx

20xx年2月25日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止；若到五月底還未扣完，乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。：

四、本協議為雙方平等自愿協商的.結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：xxx

乙方代表人簽字：xxx

日期：年月日

賠償協議書有法律效應的篇四

甲方： ，性別，民族， 年 月 日 出生，職業，現住 ，身份證號碼 ，聯系電話：

乙方： ，性別，民族， 年 月 日 出生，職業，現住 ，身份證號碼 ，聯系電話：

(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)

年 月 日 晚上 點，甲方因******，致使乙方******受傷，后乙方在***醫院治療。甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣 元(大寫： 元整)給乙方。

二、乙方 今后出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

三、 年后，乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

見證人：

年 月 日

賠償協議書有法律效應的篇五

甲方：，性別，民族，年月日出生，職業，現住，聯系電話：。

乙方：，性別，民族，年月日出生，職業，現住，聯系電話：。

20xx年11月27日下午四點左右，甲方故意用角鐵致使乙方頭部受傷，左邊頭骨凹陷，后乙方在邵武市立醫院治療。現甲、乙雙方經充分協商，自愿達成如下協議：

一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用。

二、乙方五年內出現其他問題甲方應再承擔相應的責任。

三、五年后，乙方不再因此事追究甲方的任何責任。

四、甲方承擔半年的誤工費（一個月貳仟，半年壹萬貳），半年護理費（一個月叁仟，半年壹萬捌），半年營養費（一個月壹仟，半年陸仟）

五、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

見證人：

年月日

賠償協議書有法律效應的篇六

甲方：xxx，男，20xx年x月x日出生，xxx幼兒園學生。

甲方法定監護人：xxx

乙方：xxx幼兒園，地址：xxx，營業執照號碼：xxx 負責人：xxx

幼兒園投資人：xxx

20xx年x月x日（星期x）x時x分，在x（幼兒園具體地址）乙方辦學場所內x，因為乙方工作人員疏于看護管理，甲方在xxx過程中摔倒，致其面部著地嘴部磕傷，瞬間鮮血直流，經查看，甲方磕掉x顆牙齒。事后，甲方在乙方老師的陪護下到x醫院就診治療。現甲乙雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商達成如下協議：

一、乙方愿一次性賠償甲方醫療費、交通費、營養費、誤工費等合計人民幣元。（除乙方已經支付過的x元醫療費外，乙方自愿再賠償甲方元。）上述費用，在簽訂本協議之時，由乙方一次性支付給甲方。

二、因甲方是四歲兒童，經過醫生診斷，此次磕傷會導

致甲方在換牙期長出的新牙出現畸形，需在換牙期時進行多次矯正手術進行修復才能正常發育。因這次事故導致甲方在換牙期期間預計發生醫療費、矯正費等治療的必要費用，均由乙方承擔，以醫院發票為支付依據。

三、因為距甲方換牙期還有3年左右的時間，期間如發生甲方停業、終止營業等情形，換牙期期間所需醫療費、矯正費等必要費用，均由乙方投資人承擔該筆費用。

四、本協議非一次性終結處理協議，乙方需履行完此次賠償義務和支付完甲方換牙期時的矯正費、醫療費等費用后，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務關系。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，均是雙方真實的意思表示，且公平、合理。

六、甲乙雙方各執一份，經雙方簽字后生效，甲乙雙方應以此為據，全面履行本協議。

甲方：xxx乙方：xxx幼兒園

甲方法定監護人：xxx負責人：

電話：投資人： xxx電話： xxx電話：

年 月 日 年 月 日

向乙方要以下材料：

1.營業執照復印件、辦學批準文件（看看是否有）

2.投資人身份證復印件

賠償協議書有法律效應的篇七

甲 方： 身份證號：

甲方委托代理人： 身份證號：

乙 方 ：

身份證號：

乙方委托代理人： 身份證號：

20xx年 x月x 日7時50分，甲方駕駛京 8號波羅轎車由 嶺去 ，行至 縣 公路101km+700m處時，與橫過公路的行人 相撞，撞后，轎車駛入溝內，造成 受傷，車輛損壞的.交通事故。事故發生后，乙方通過 縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經 縣公安交通警察大隊no.0000 號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經 縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警 同志的主持下進行調解并達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：

甲方委托代理人： 乙方委托代理人：

聯系電話： 聯系電話：

簽約時間： 簽約時間：

賠償協議書有法律效應的篇八

甲方：男，_____歲，身份證號：

住址：

女，_____歲，身份證號：

住址：

乙方：男，_____歲，身份證號：

住址：

女，_____歲，身份證號：

住址：

乙方于_____年_____月_____日于成都市金牛區二環路北一段香木林加州國際一棟2單元914房間發生一氧化碳中毒事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的由甲方支付的醫療費等各項費用共計_____元（大寫：人民幣_____），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日甲方向乙方提供住宿等各項費用共計_____元（大寫：人民幣_____）

3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付誤工費，營養費等全部費用（以下合并簡稱一次性補助金），合計人民幣_____元（大寫：_____）。

4、本協議簽訂之日，甲方向乙方支付一次性補助金，人民幣_____元（大寫：_____）。乙方收到補助金時本協議立即生效。

5、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

6、甲乙雙方簽署本協議后，任何糾紛即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：_____，時間：_____

乙方簽字：_____，時間：_____

見證人：

附:甲乙及見證人三方身份證復印件以及乙方收到甲方一次性補助金收據

賠償協議書有法律效應的篇九

甲方：____________ 乙方：____________

經雙方協商一致，現______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計______元。

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金______元。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

十一、協議附件

二零______年______月______日

賠償協議書有法律效應的篇十

本合同由xxx(身份)，所在居住地xx(以下稱甲方)，與xxx(身份)，所在居住地xx(以下稱乙方)于20xx年x月x日在xx簽署。

茲證明

乙方xx因產品質量問題，造成甲方財產損失。

鑒于乙方同意賠償甲方相應損失，茲雙方關于賠償問題達成如下協議

定，甲、乙雙方物此立約：

(具體賠償細節)

支付：(最遲具體賠償支付日)

仲裁

有關或執行本合同的一切爭議應該友好協商解決。若達不成協議，有關爭議案則提交xx仲裁。仲裁決定為終局的，并對雙方均具有約束力。

適用法律

本合同的簽訂，解釋和履行以中華人民共和國法律為準。

6.正本條款

本合同以中文書寫，正本兩份，每方各持一份。

7.有效期

甲方： 乙方：

賠償協議書有法律效應的篇十一

乙方：____（患者或其家屬）

鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條補償項目及計算方法；

甲方同意向乙方補償下述款項：

醫療費：

交通費：

住院伙食補助費：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

后續治療費：

殘疾輔助器具費：

精神損害賠償金：

其他：

第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起效。

甲方：

乙方：

年月日

賠償協議書有法律效應的篇十二

甲方：

乙方：(身份證號碼：)，系死者之妻

(身份證號碼：)，系死者之女

(身份證號碼：)，系死者之子

(身份證號碼：)，系死者之

(身份證號碼：)，系死者之

鑒于：于年月日分時分在前往甲方積家御景項目上班途中突發心肌梗塞，經搶救無效死亡。現代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的乙方(系死者的配偶、父母、成年子女)就死亡待遇等問題的處理達成如下協議：

一、乙方屬于非因工死亡，甲方根據有關規定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、一次性困難補助費以及死者喪葬費等其他全部費用。上述費用共計人民幣萬元(大寫：萬元)，甲方在20__年月日前一次性支付。乙方應提供相關資料、證件并積極配合甲方辦理相關手續，涉及的賠付費用已包含在上述費用總額中。

二、本協議系甲、乙雙方真實意思表示，屬于雙方就死亡事件終結性處理方案，乙方自愿放棄申請工傷、仲裁、訴訟及其他權利。乙方收到上述款項后，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權利和法律責任。同時，本協議履行后雙方也不存在任何其他有關死者勞動關系的爭議或其他未了事項。

三、此協議一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

見證人：

賠償協議書有法律效應的篇十三

乙方年月日發生傷害事故，經在醫院治療后復查，現已康復，互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議。

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費，住院期間的生活補助費，交通費等，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

二、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”）。合計人民幣元。（大寫）已全部付清。

三、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配，處理自覺留足可能發生的后續治療，康復、生活等費用。乙方分配，處理之前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

四、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式，任何理由就與勞動有關事宜向甲方要求其它任何費用或承擔任何責任。

五、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多一次性補助金總額的20%。

六、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的50%的違約金。

七、本協議為雙方平等，自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平，合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

十、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（蓋章）___________

法定代表人（簽章）___________

乙方（簽章）___________

____年_____月_____日

賠償協議書有法律效應的篇十四

甲方:______，男，漢族，_____年____月____日出生，________村民，*********號：________。

乙方:______，女，漢族，_____年____月____日出生，________村村民，*********號：________。

甲方和乙方是鄰居。20____年____月____日， 乙方到甲方申板孩家串門，甲方喂養的狗將乙方咬傷，事后甲方將乙方送往縣人民醫院救治，經醫院治療后，乙方于20____年____月____日康復出院。住院期間甲方支付了全部醫療費用包括狂犬疫苗免疫程序以及免疫球蛋白注射， 乙方沒有承擔任何醫療費。因甲、乙雙方是鄰居，甲方因自家的狗將乙方咬傷，且事后甲方積極主動將乙方送往醫院救治，并且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方李晚娥受傷賠償一事達成以下協議:

一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔甲方已經全部支付。

二、甲方除已經支付的醫療費用外，另外再支付乙方壹萬肆仟元整14000.00元人民幣作為對乙方的全部賠償。

甲方支付乙方的壹萬肆仟元賠償金包括但不限于以下賠償項目:誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。

三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字，甲方支付乙方壹萬肆仟元賠償后，本次意外傷害事故處理就此終結，雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方申板孩任何責任，并放棄對甲方訴訟的權利。

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。

甲方簽字：________ ____年____月____日

乙方簽字：________ ____年____月____日

見證人簽字：________ ____年____月____日

賠償協議書有法律效應的篇十五

甲 方：

身份證號碼：

住 址：

聯系電話：

乙 方：

身份證號碼：

住 址：

聯系電話：

交通事故基本事實及雙方職責：

年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經 市公安局交通警察支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定：雙方負 職責。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經支付的元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方務必支付給乙方所剩余的 元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日