在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇一

協議人(以下簡稱乙方)：___

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整(￥：元);

相關法律知識

深圳市20xx年工傷賠償法定最低標準(5—10級)

上班時發生的交通事故,已獲得交通事故賠償后還能有工傷賠償嗎?

深圳市辦理工傷認定、工傷賠償業務流程圖

安徽省工傷賠償項目的計算標準及依據

工傷賠償問題

關于索要工傷賠償時間問題

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

____年____月____日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇二

一、協議雙方

甲方：xxx

乙方：xxx

身份證號：xxx

根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院<關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題>的解釋》等有關法律、法規、規章和規范性文件的規定，現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損害達成如下協議：

二、事故事實

乙方參加甲方組織的團號為xxx的旅游團隊，在20xx年月xxx日旅游過程中，因xxxx造成乙方xxxx。

三、協議事項

1、除甲方已向乙方支付或墊付的'費用外，現一次性再向乙方支付處理此次事故的費用人民幣xxx元(大寫xxx元整)，此筆賠償款包括但不限于：醫療費、護理費及其他財產損失等法律法規規定的所有項目及費用。

2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，須將所有的醫療費用發票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方，由甲方向投保保險公司理賠，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。

3、若此事故損害涉及第三方 侵權或違約行為所致，本協議達成后，甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權，乙方有義務協助甲方進行追償。

四、特別約定

本協議為處理本事故的終結性協議，本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，經簽章后立即生效;甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關第三方主張任何權利或向法院提起訴訟，甲方不再負任何賠償責任。

五、違約責任

因本協議的履行發生糾紛的，雙方應協商解決，協商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。

六、協議簽署欄

甲方(簽章)：

法定代表人或委托代理人：x

乙方：xx

(簽字并按手印確認)

第三方(簽章)：

法定代表人或委托代理人：

本協議見證人(三人以上)：

(簽字并按手印確認)

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇三

甲方：，男，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。_________號駕駛證號，系號面包車駕駛員。

乙方：，女，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。_________號駕駛證號，系該交通事故受害人。

20_年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20_年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用，合計_____元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

甲方簽字：年月日乙方簽字：年月日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇四

立協議雙方:

甲方:______土地儲備中心

委托代理人:______

聯系電話：______

乙方：______

法定代表人：______

電話;______

聯系地址：______

委托代理人：______

電話;______

聯系地址：______

經福建省人民政府批準，因泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程建設需要，根據《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地管理法實施條例》、《福建省實施〈中華人民共和國土地管理法辦法〉和相關法律、法規、政策的規定，甲、乙雙方依照《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程征地拆遷補償安置實施方案》(以下簡稱《補償方案》)，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就乙方房屋搬遷補償(含土地補償)安置事宜達成如下協議:

根據乙方帶給的產權書證材料，結合相關法律、法規及《補償方案》所確定的標準，經甲、乙雙方核對，對乙方房屋、附屬物狀況確認如下:

(一)房屋坐落:。

(二)房屋產權屬所有(共有)。

(三)房屋用途:住宅、店面、工業用房、。

(四)房屋的總樓層數層(房屋所在的樓層數為第層)

(五)房屋的附屬物狀況:(詳見附件一)。

(六)己搬遷房屋有、無、設置抵押權。已搬遷房屋已被抵押給。現房屋所有權人與抵押權人按以下方式處理該房屋抵押權:

(七)其他:

乙方自愿選取以下第種補償安置方式。

1、貨幣補償。

2、產權調換。

3、貨幣補償、產權調換相結合。

乙方可選取產權調換，也可選取貨幣補償，或者兩種方式相結合。乙方選取的補償方式一經確定，不得隨意變更。乙方選取產權調換的部分，由甲方帶給安置房;雙萬就擬調換房屋的戶型、套數、面積等相關事宜簽訂《產權調換意向書》。

根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(征地)拆遷區域內住宅狀況及補償認定表》、、《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(征地)拆遷區域內店面狀況及補償認定表》、《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(征地)拆遷區域內工業用房狀況及補償認定表》、(附件二)所認定的補償安置面積，其中乙方自愿選取平方米的住宅作產權調換，平方米的店面作產權調換，平方米的工業用房作產權調換(異地安置)。

第一種:經當事人充分協商，雙萬自愿按《補償方案》及其附表所列的標準，確定已搬遷房屋的補償金額，具體如下:

(一)住宅。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(征地)拆遷區域內住宅狀況及補償認定表》(附件二)

l、合法建筑面積平方米，補償金額小計______元。

2、違法、違章部分，其中:

(1)手續不完整部分建筑面積______平方米，補償金額小計______元;

(2)無手續部分建筑面積______平方米，補償金額小計______元。

3、經有權機關批準的住宅用地，尚未基建的，土地面積畝(平方米)，補償金額小計元。

以上1、2、3三項合計補償金額______元。

(二)店面。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(征地)拆遷區域內店面狀況及補償認定表》(附件二)

1、合法建筑面積______平方米，補償金額小計______元;

2、違章建筑面積______平方米，補償金額小計______元;

以上1、2兩項合計補償金額______元。

(三)工業用房。根據雙方簽字確認的《泉州大橋南片區改造及立交橋建設工程(征地)拆遷區域內工業用房狀況及補償認定表》(附件二):

1、經批準合法使用的土地面積(平方米)，扣除未繳納土地規費元后，補償金額小計______元。

2、未經批準的土地面積畝(平方米)，補償金額小計______元。

3、合法建筑面積______平方米，補償金額小計______元。

4、使用未經批準土地違法基建房屋的建筑面積______平方米，補償金額小計______元。

5、土地已批但未經規劃建設部門批準違章基建房屋的建筑面積平方米，補償金額小計______元。

6、超層部分的建筑面積______平方米，補償金額小計______元。以上1—6項合計工業用房的搬遷補償金額元。

第二種:協議雙方以(房地產價格評估機構)對房屋市場價格和安置房市場價格同時進行評估所出具的號《房地產估價報吉》為依據，協商確定房屋的補償金額，房屋的補償金額(含房屋的裝潢補償、土地使用權補償)具體如下:

(一)住宅補償金額元(其中合法建筑面積______平方米);

(二)店面補償金額元(其中合法建筑面積______平方米);

(三)工業用房補償金額元(其中合法建筑面積______平方米)

個性說明:

1、以上補償金額已含裝潢補償金額。

2、住宅、店面、的補償金額已含土地使用補償金。

房屋附屬物項目實行貨幣補償，不作產權調換，依據雙方簽字確認的《房屋附屬物登記表》，乙方房屋附屬物的補償金額小計元(詳見附件一)。

1、未經批準建設用地畝(不分征收土地的.原地類)，按4.63萬元/畝給予補償(包括土地補償費、安置補助費、地上附著物補償費)，小計______元。

2、征收非建設用地畝(不分征收土地的地類)，按4.63萬元/畝補償(包括土地補償費、安置補助費、地上附著物和青苗補償費)，小計______元。

3、果樹補償金額元，其中:

__樹種，__株，補償單價元/__株，小計______元

__樹種，__株，補償單價元/__株，小計______元

__樹種，__株，補償單價元/__株，小計______元

__樹種，__株，補償單價元/__株，小計______元

__樹種，__株，補償單價元/__株，小計______元

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇五

甲方：______

乙方：______(身份證號:________________)

自____年____月____日____，乙方被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎______受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。

為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、一次性醫療和就業補助業、工傷傷殘補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_________元整(￥：______元);

二、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

三、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：____________乙方：____________

____年____月____日____年____月____日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇六

訂立協議人：（以下簡稱為______）

訂立協議人：（以下簡稱為______）

由于于______年____月____日____時____分，____與______在____________縣_________鎮_________村發生交通事故，造成_________受傷住院。此事故，_________負全部責任，_________無責任。

此事故于2102年4月5日經zzzz交警大隊給予調解，_________已經一次性給予_________賠償了66445元。

由于_________傷勢極其嚴重，經________________交警大隊委托，_________的傷勢經過____________________________司法鑒定中心評定為壹級傷殘，且需要完全護理依賴。

故依據法律規定，_________要求_________再行賠償應當給予其賠償的傷殘賠償金、護理依賴費用、精神損失費等賠償項目，_________應當賠償_________全部經濟損失總計元。_________同意賠付，并于________年__月____日_________又再一次給予_________賠付了元。故此，關于此交通事故的賠償事宜，徹底終結。此事故已經一次性結清，以后再互不相找。

特此訂立此份協議，立字據為證。

甲方（或代理人）：

乙方（或代理人）：

______年__月______日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇七

甲方：________________，_____族，住址：___________，身份證號：___________。電話：___________。

乙方：__________ 有限公司，注冊地址：___________，法定代表人：___________，聯系電話：___________ 。

甲方在乙方處工作，年9月1日發生工傷，導致食指與無名指骨折，現已做了手術取出鋼針 ，未進行傷殘鑒定，事發后甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自愿達成如下協議：

一、 乙方自愿在本協議簽訂后 個自然日內，向受害人甲方支付賠償款共計人民幣____________________元(大寫：______________________________元)。此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限于：醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、后續治療費等。

二、 若乙方未按照協議中的金額支付費用，甲方就后續產生的后續治療費、醫療費、傷殘賠償金等全部費用，有權向乙方要求按照法律規定支付。

三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。

四、 本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。

六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________

乙方：__________

_____年 _____月 _____日

_____年 _____月 _____日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇八

甲方：___________

乙方：___________

xx年11月6日晚上，甲、乙雙方在候公渡利村吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事（手術后經法醫鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折）?，F甲、乙雙方根據各自的過失程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方一次性支付醫療費人民幣20000元（大寫：貳萬元整）給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的票證供甲方辦理保險理賠手續。

二、甲方今后左腿出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何責任。

四、本協議一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔協議中各自義務。

甲方：___________乙方：___________

日期：___________日期：___________

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇九

甲方：___________

乙方：______________

乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘?，F已康復出院。

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國工傷保險條例》及xx省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

第一：雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

第二：甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元；43500元已于年月日給付，剩余款項在20xx年度分三次給付；

第三：乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；

第四：本協議生效后，雙方解除勞動關系；

第五：本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利；

第六：乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

第七：乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；

第八：本協議一式兩份，雙方各持一份；

第九：本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：（蓋章）____________

乙方：（蓋章）____________

20xx年xx月xx日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇十

甲方：__________

乙方：_________

甲乙雙方糾紛一案，現________________市法院審理并作出了判決。甲、乙雙方在誠實信用、公平自愿、協商一致的原則下，就本案的執行達成如下協議。

一、甲、乙雙方一致同意以20____年________________號民事判決書為基礎協商本案賠償事宜。

二、甲方一次性償還乙方____________________元。

三、本協議簽字后工作日內，甲方向乙方支付款項，待乙方向法院申請撤回執行后再支付元。

四、本協議書經甲、乙雙方簽字后生效，協議書一式三份，甲、乙雙方各存一份，備案一份。甲乙雙方自本協議簽訂并履行完畢后視為對________________________民事判決書的履行完畢。自此雙方再無其他債權債務糾紛。

五、乙方不得違背本協議約定向法院申請執行。

甲方：_________乙方：_________

______年______月______日______年______月______日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇十一

甲方：______

性別：______

出生年月：______

______年______月______日

身份證碼：______

家庭住址：______

電話：______

乙方：______

公司住所地：______

法人代表：______

鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣______元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款______元。

2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;20xx年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：______

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：______

乙方：______

______年______月______日

______年______月______日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇十二

甲方：

乙方：

乙方于____年___月___日被甲方聘為該施工隊工人。____年___月___日乙方在施工時，在3米高腳手架上單手打電錘，由于施工不當，從腳手架上跳下來，導致雙腳骨折。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療20天，并支付了全部醫療費用。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計___萬元整。

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇十三

甲方:

1、______，______之子

2、______，______之夫。身份證號碼:________________

3、______，______之母。身份證號碼:________________

乙方:

____有限職責公司

法定代表人:______，職務:____。

丙方:______，身份證號碼:

甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發生工傷事故，因醫治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下:

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬元;向甲方之______、______支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬元，支付______、______部分賠償金伍萬元;________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每一天50元)、公證費、律師費。

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方帶給擔保。

甲方簽字:________時間:____________

乙方簽字蓋章:________時間:____________

丙方簽字:________時間:____________

賠償協議書怎么簽 賠償協議書 雙方篇十四

申請人：_________________尹_________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現住________________

請求事項：

1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共______元。

事實和理由：

在__________年______月______日下午______時______分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約______時______分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍，造成__________死亡;__________、__________受重傷。事故發生后，經_______________公安局交警大隊認定，__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年______月______日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______號______忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫藥費______元;陪侍費______元;住院期間生活費、營養費______元;交通費______元;一次工傷性醫療補助金______元;精神損害撫慰金______元，共合計______元。

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日