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二級中醫醫院評審標準版篇一

（試行）

第一章 總 則

第一條 為規范中醫醫院評審工作，加強對我省中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院。下同）的監督管理，逐步建立和完善我省中醫醫院評價體系，促進中醫醫院提高醫療質量和服務水平，為人民群眾提供以中醫藥技術為主的醫療、預防、保健服務，依據《醫療機構管理條例》、《中醫醫院管理評價指南（2008）版》等，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是在中醫藥行政管理部門領導下，由有關專家組成的中醫醫院評審委員會，依照本辦法和《四川省中醫醫院評審標準》（試行），對醫院的執業活動、服務質量、管理水平和中醫藥特色優勢等進行綜合評價的專業技術性活動。

第三條 中醫醫院評審包括醫院等級評審、等級復查和抽查。

第四條 四川省各級各類中醫醫院申請等級評審均應按本辦法參加評審。

第五條 中醫醫院評審堅持客觀公正、科學準確、精簡高效、促進中醫醫院堅持中醫辦院方向的原則。

第六條 中醫醫院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條 省中醫藥管理局組建四川省中醫醫院評審委員會，負責二級甲等（含二級甲等）以上中醫醫院、中西醫結合醫院、中醫專科醫院和民族醫醫院的評審工作。

各市州中醫藥行政管理部門組建市州中醫醫院評審委員會，負責其余等級中醫醫院的評審工作，并報省醫藥管理局備案。

第八條 中醫醫院評審周期為五年。評審結論的有效期與醫院的評審周期相同。評審結論有效期滿后，醫院不得繼續使用原評審結論。

第二章 申報及受理

（一）《四川省中醫醫院等級評審申請書》；

（五）其他相關材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審年度）的情況和數據。

（一）各市州《醫療機構設置規劃》文件；

（二）市州中醫藥行政管理部門申請醫院等級評審的請示及審查結論；

（四）市州中醫藥行政管理部門對申報醫院醫療事故發生情況的審查意見；

（五）市州中醫藥行政管理部門對申報醫院接受行政處罰情況的審查意見；

（六）其他相關材料。第十一條 省中醫藥管理局收到各市州申請后，在45日內對申報材料進行審查。審查合格的安排省中醫醫院評審委員會組織評審。

有下列情況之一的，審查為不合格。

（一）申報材料未達到規定要求的；

（二）審查發現有一票否決的；

（三）評審材料及有關工作有弄虛作假的；

（四）不符合《醫療機構設置規劃》的；

（五）因故處于紀檢監察部門或司法部門調查期間，并將影響評審工作的。第十二條 省中醫藥管理局受理后，發現醫院有第十一條規定情況之一，或重大違紀違規事件、重大醫療事故的，可以立即中止醫院評審程序，并告知市州中醫行政管理部門和申報醫院。

第十三條 醫院若發生自然災害、重大突發事件等不可控因素導致評審無法進行的，應經所在市州中醫藥行政管理部門同意后及時報省中醫藥管理局核準。

第十四條 二級乙等及以下中醫醫院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第三章 評審

第十五條 中醫醫院評審申請被受理后，應隨時做好接受評審的準備，中醫藥行政管理部門不安排評審前的輔導檢查。

第十六條 中醫醫院評審委員會應組建評審專家組進行評審。

（一）作風正派、堅持原則、責任心強；

（二）有醫院管理經驗或較高專業技術水平，綜合素質好；

（三）原則上具備高級技術專業職務任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評審醫院泄露。

第十七條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。醫院也有權要求其回避。評審專家的回避由中醫藥行政管理部門決定。

第十八條 評審專家組現場評審時應采取聽取匯報、與醫務人員座談、現場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、技術項目評估、突擊檢查等方式進行評審。

第十九條 評審所涉及的有關文件、文書、材料應當真實，嚴禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應取消本次評審資格。

第二十條 評審結束時，評審專家組應召開會議，評議被評審醫院取得的主要成效、存在的問題和工作建議并向醫院通報。現場封存評審評分表，騎縫加蓋醫院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

（一）評審工作概況；

（二）被評醫院取得的主要成績、問題及改進意見；

（三）各專業組意見；

（四）應當說明的其他問題；

上述材料應由評審專家組組長及專家簽字。

第二十二條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后，應組織人員匯總統計評審得分，核對無誤后呈報評審委員會。評審委員會審議后，將評審結果報省中醫藥管理局。

第二十三條 評審工作有關的各種原始材料由評審委員會辦公室存檔，保存期至少五年。

第四章 評審結論

第二十四條 中醫醫院評審的基本結論是“合格”與“不合格”。

中醫醫院評審實行1000分制。各級中醫醫院評審合格分值劃分如下：三級甲等中醫醫院評分不得低于900分，三級乙等中醫醫院不得低于850分，二級甲等中醫醫院不得低于800分，二級乙等中醫醫院不得低于750分。

一級中醫醫院合格標準由各市州劃定，報省中醫藥管理局備案。醫院評審沒有達到申報等次合格線的，由中醫藥行政管理部門根據實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第二十五條 中醫藥行政管理部門應及時審核醫院評審結論，對合格者予以公示，公示期15天。公示無異議的，中醫藥行政管理部門應發出醫院等級確定通知，授予全省統一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關中醫藥行政部門和被評審醫院，同時報送上級中醫藥行政管理部門備案。公示有異議并經調查核實確有問題的，應暫緩發放醫院等級確認通知。

第五章 復查與抽查

第二十六條 醫院在評審結論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審中醫藥行政管理部門申請復查。中醫藥行政管理部門也可以不定期對醫院等級進行抽查。

申請材料按照第十條規定執行。

第二十七條 復查及抽查結論與評審相同的，中醫藥行政管理部門可根據復查或抽查專家組的結論，以及第二十四條的標準直接確定結論。

第二十八條 評審、復查及抽查結論為不合格的，應對原等次進行降等。

第二十九條 當醫院隸屬關系、機構類別或經營性質發生變化時，應在變更登記之日起3個月內報告評審中醫藥行政管理部門，并申請復查。超過三個月未按時申請復查的，中醫藥行政管理部門查實后可直接取消其評審結論，并通報相關部門和向社會公布。

第三十條 醫院等級實行浮動制。醫院取得等次以后，經復查或抽查未達到《四川省中醫醫院評審標準》的，中醫藥行政管理部門應對其進行降等。

被降等的醫院一年內不得申請醫院等次評審。

第六章 監督管理

第三十一條 上級中醫藥行政管理部門應對下級中醫藥行政管理部門的評審工作進行監督、檢查和指導。

第三十二條 在評審結論有效期間，如發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷，評審中醫藥行政管理部門有權予以警告、限期整改等行政處罰；如經查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論。

第三十三條 中醫藥行政管理部門工作人員、中醫醫院評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規和廉潔自律的規定，堅持評審標準，客觀、公正、廉潔評審，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標準。凡發現有違法違紀違規行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業技術學會；造成影響評審結論等不良后果的，由所在單位按照有關規定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，移送司法部門。

第三十四條

參評醫院不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，評審委員會應立即終止評審并取消醫院評審資格，并追究醫院領導和直接責任人的責任，已經完成評審的，撤銷評審結論。

第三十五條

中醫藥行政管理部門應建立醫院評審檔案，定期對醫院評審工作進行總結，對醫院評審中發現的問題提出改進對策與措施，不斷完善醫院管理評審工作，建立醫院管理長效機制。

第七章 附則

第三十六條 本辦法的解釋權由省中醫藥管理局負責解釋。第三十七條 本辦法自發布之日起施行。

二級中醫醫院評審標準版篇二

為了配合中醫醫院二甲順利達標，加快完成各項指標的實施、落實，特制定以下計劃，將評審標準實施分類，以盡快完成各項任務目標。

一、關于手術室可以順利完成的指標

7.3.2文化建設中醫醫院員工言語、儀表規范

2.2.1建立手術室安全核查，風險評估制度與工作流程

2.2確立手術安全核查制度，防止患者、手術部位及術式發生錯誤

二、關于手術室需要院方協助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點部門手術室分區，布局存在不合理，限制區、半限制區、非限制區存在三區分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術間缺少空氣消毒機。

3.4.4.3.1為醫護人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。手術室目前為零防護，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術防護眼鏡及專用防護手套。

5.5手術室護理質量管理目標：

1.根據院方及護理部制定的計劃中，制定本科室工作計劃并逐級分層，落實到每個月工作中。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會制定本日工作計劃，將工作內容記錄在工作日志中，每周按時總結于質控記錄中，發現問題及時跟蹤驗證，并記錄詳細時間。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業知識）4.合理編排手術，合理分配管理時間，合理安排人員結構，培養手術護士，提高護理質量，以手術為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業務學習、質量查房、安全日討論、讀書報告會等活動并詳細記錄。

6.手術績效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對手術室進行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級人員應遵守崗位職責。

3.4.5.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測：

2.消毒滅菌物品監測：針對不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進行物品消毒滅菌監測。

3.常用消毒劑的監測：含氯消毒劑的監測、戊二醛的監測。4.紫外線輻射強度指示卡的監測。

（二）環境衛生學監測

包括手術室環境、空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準。

手術室 段美玲

2012/9/8

二級中醫醫院評審標準版篇三

第一章 總 則

第一條 為促進中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）突出特色、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理，統籌利用全社會的中醫醫療資源，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，逐步建立由中醫藥管理部門、行業學（協）會和專家參與的中醫醫院評審評價制度，根據《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》和《醫院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，中醫藥管理部門對中醫醫院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

中醫醫院評審組織是指在中醫藥管理部門領導下,具體負責中醫醫院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫藥管理部門組建或是受中醫藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、質量、安全、服務、管理，體現以病人為中心。

第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制定。第六條 中醫醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫藥管理部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥管理部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第八條

國家中醫藥管理局和國家中醫藥管理局中醫醫院評審委員會負責全國中醫醫院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫藥管理部門成立中醫醫院評審領導小組，負責本轄區的中醫醫院評審工作。領導小組組長由省級中醫藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級和二級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由地市級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。

第十一條

上級中醫藥管理部門應當對下級中醫藥管理部門的評審工作進行監督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（三）完成中醫藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫藥管理部門應當組建由中醫藥管理部門、中醫藥院校、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的評審專家庫。

第十四條 評審專家由中醫藥管理部門選聘。評審專家應當按照規定參加中醫藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十五條 中醫藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十七條 中醫藥管理部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級中醫藥管理部門備案。

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案；

（四）中醫藥管理部門規定的其他內容。

（一）醫院評審申請書；

（四）省級中醫藥管理部門規定提交的其他材料。

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在15個工作日內予以受理。

第二十條 中醫藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，中醫藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫醫院和綜合醫院新變更為中醫類別醫院的，在取得《醫療機構執業許可證》并執業滿3年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫藥管理部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。其中，組建三級中醫醫院評審小組時，應從國家中醫藥管理局組建的專家庫中抽取本省（區、市）外的專家，承擔“中醫藥服務功能”部分的評審任務。

第二十四條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫藥管理部門決定。

第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行評價和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級中醫藥管理部門規定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級中醫藥管理部門規定。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫藥管理部門應當組織對中醫醫院的中醫藥特色優勢發揮情況與中醫專科建設等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由國家中醫藥管理局規定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級中醫醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫醫院的分等標準由國家中醫藥管理局另行規定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫醫院的等級證書及標識的格式，由國家中醫藥管理局統一規定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫醫院，由中醫藥管理部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 醫院自動放棄評審的，由中醫藥管理部門根據具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

第三十七條 中醫藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。第三十八條 中醫藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 中醫藥管理部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第六章 監督管理

第四十條 中醫藥管理部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十二條 中醫藥管理部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，中醫藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（三）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫醫院可向中醫藥管理部門再次提出評審申請。

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）省級中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十七條 中醫藥管理部門應當在每年2月底前將上一年度評審的中醫醫院名單、評價結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級中醫藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發布之日起施行。1993年國家中醫藥管理局發布的《中醫醫院分級管理辦法》同時廢止。

二級中醫醫院評審標準版篇四

二 級 甲 等 醫 院 評 審 申 報 書

一、醫院簡介：

醫院編制床位張,實際開放床位張

醫院占地面積約（m）,建筑面積（m）,其中業務用房面積（m）,每床建筑面積（m）

醫院設職能科室個,臨床科室個,醫技科個。

二、人員情況

三、設備情況

醫院診療設施齊全,中醫診療設備均在正常運行中。醫院基本設備擁有ct、mbi、dr、彩超、全自動生化分析儀、經顱多普勒、心電監護儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機、中藥煎藥機，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進的診療設備。

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2不同情況，制定有中醫藥相關各項考核指標。

隊伍建設方面：目前，醫院職工人，衛生技術人員總數人，衛生技術人員占職工總數比例89.9%，其中，執業醫師（含執業助理醫師）共計名，中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）名，中醫類別執業醫師占執業醫師比例為%，非中醫類別執業醫師名，未取得執業醫師資格醫師名，護理人員人，藥學專業技術人員人，中藥專業技術人員人，中藥專業技術人員占藥學技術人員比例為%，院級領導中中醫藥專業技術人員比例為57.1%，醫院主要職能科室負責人中，中醫藥專業技術人員比例為%。年度沒有新招聘人員。2年度比2016年度沒有增長。

臨床科室建設方面：

醫院設置有兒科、口腔科、中風科、骨傷科、康復科、肛腸科、中醫婦科、中醫皮膚科個臨床科室。符合臨床科室設置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內科和中風科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫、中醫科。

10個臨床科室中，內科開展的中醫診療方案有中醫婦科開展的中醫診療方案有痛經（子宮內膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

2016年非藥物中醫技術治療人數人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.59%；2017年度非藥物中醫技術治療人數為人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.64%；2017年比2016年非藥物中醫技術治療人次/門診總人次比例上升0.05個百分點。

重點專科建設方面：醫院有3個重點專科科室：分別為科（省級重點專科），科和科（市級重點專科），其中，科開展的中醫診療方案有各重點專科科室認真按照各科中醫診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫診療方案內容。

中藥藥事管理方面：醫院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認真核對供應商資質并保存留檔，并對供應商資質進行定期評估作好記錄。

中醫護理方面：中風科開展的中醫護理技術項目有拔火罐法、熏洗法；內科開展的中醫護理技術項目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫護理技術項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中醫藥文化建設方面：門診、住院部走廊都根據每個科的具體情況設置有不同中醫藥宣傳內容，體現各科的特色，充分顯示出中醫藥文化氛圍；院外庭院設計、中藥候藥區的設計體現出濃厚的中醫文化特色，有、涼亭.五、核心指標“綜合服務能力”項目完成情況 基本要求和醫院服務方面：我醫院根據上級衛生行政主管部門精神指導結合自身發展特點制定（2018-2023年）五年發展規劃，進一步落實了中醫藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性。

患者安全方面：

在診療活動中，各臨床科室醫護人員能夠嚴格執行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術安全核查、風險評估制度，能夠按照手術流程操作，手術部位標示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會，下設抗菌藥物管理小組，人員分工、職責明確。針對全院醫師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應用培訓，同時對每位參訓人員進行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護理質量管理：醫院護理部制定有2017-2022年優質護理服務規劃，有年度開展優質護理服務示范活動的實施方案及目標，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

醫院管理方面：醫院各科室按規定全部聘用具有規定執業資格的衛生技術人員，進修人員、未取得執業資格的醫師不得獨自執業。各科室嚴格按照規定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標、有任務。醫師病歷書寫符合《病歷書寫質量管理規范》的要求。急救科室急救、生命支持系統儀器設備目錄清晰，設備定期維護保養，始終保持在待用狀態。

六、“單項否決”項目完成情況

（一）依法執業

1、醫院資質方面:無或偽造,出賣,轉讓或出租《醫療機構執業許可證》。

2、衛生技術人員資質方面：無違反《醫療機構管理條例》,《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》從事診療活動情況,無實習生,進修人員等不具備獨立執業資格的人員獨立執業情況。

3、醫院經營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。

4、采供血管理方面:醫院有相關制度,但無血庫,開展輸血業務，與縣人民醫院簽訂用血協議，由縣醫院血庫提供血源。附相關制度。

5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果情況。

6、醫療質量安全管理方面:嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫療技術項目情況。

7、設施設備方面：按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，已經申請上級衛生行政部門批準相關事項，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫用設備。大型醫用設備使用人員具備上崗證。

8、藥品管理方面：執行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經批準的醫院制劑。

(二)醫療安全

我院在評審期內沒有發生過負完全或主要責任一級醫療事故。也沒有發生過經調解組織判定為負完全或主要責任的醫療爭議。

(三)重大事件

財務無違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產無自行處理、轉移、出租或變更國有資產用途。沒有發生過因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務 醫院能夠按時完成衛生行政部門下達的衛生下鄉、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發事件處理等指令性任務。同時，按照要求完成醫藥衛生體制改革和公立醫院改革要求各項任務。

(五)誠信執業,醫德醫風

醫院無不良事件,無亂收費、出具虛醫療文書、發布虛假、地法醫療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉診病人回扣或提成現象。無醫德醫風醫療質量安全問題。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關規定，消防已經驗收合格。襄垣縣中醫醫院“堅持“小綜合、大專科’的發展思路,建成中醫特色明顯、綜合服務功能較強的中醫醫院”。發展完善與人民群眾的中醫藥服務需求相適應的中醫藥醫療服務體系,建立和完善中醫藥預防保健服務體系。完善中醫發展管理體制和運行機制,建立中醫藥發展保障機制,推進中醫藥科教和文化建設,推進中醫藥信息化建設,促進中醫藥交流與合作,全面提升中醫藥服務能力和水平,為創建二級甲等中醫院努力奮斗。

二級中醫醫院評審標準版篇五

第一章 總 則

第一條 為促進中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）突出特色、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理，統籌利用全社會的中醫醫療資源，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，逐步建立由中醫藥管理部門、行業學（協）會和專家參與的中醫醫院評審評價制度，根據《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》和《醫院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，中醫藥管理部門對中醫醫院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

中醫醫院評審組織是指在中醫藥管理部門領導下,具體負責中醫醫院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫藥管理部門組建或是受中醫藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。第四條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、質量、安全、服務、管理，體現以病人為中心的理念。

第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制定。

第六條 中醫醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫藥管理部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥管理部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第八條

國家中醫藥管理局和國家中醫藥管理局中醫醫院評審委員會負責全國中醫醫院評審的領導、組織、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫藥管理部門成立中醫醫院評審領導小組，負責本轄區的中醫醫院評審工作。領導小組組長由省級中醫藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條

三級和二級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由地市級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。

第十一條

上級中醫藥管理部門應當對下級中醫藥管理部門的評審工作進行監督和指導。

第十二條

評審組織負責以下事項：

（三）完成中醫藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫藥管理部門應當組建由中醫藥管理部門、中醫藥院校、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的評審專家庫。

第十四條 評審專家由中醫藥管理部門選聘。評審專家應當按照規定參加中醫藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十五條 中醫藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十七條 中醫藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中醫藥管理部門備案。

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫藥管理部門規定的其他內容。

（一）醫院評審申請書；

（四）省級中醫藥管理部門規定提交的其他材料。

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在15個工作日內予以受理。

第二十條 中醫藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，中醫藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫醫院和綜合醫院新變更為中醫類別醫院 4 的，在取得《醫療機構執業許可證》并執業滿1年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫藥管理部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。其中，組建三級中醫醫院和中西醫結合醫院評審小組時，應從國家中醫藥管理局組建的專家庫中抽取本省（區、市）外的專家，承擔“中醫藥服務功能”部分的評審任務。

第二十四條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫藥管理部門決定。

第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行評價和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級中醫藥管理部門規定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫藥管理部門規定。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結論的，應當在30個工作日內作出評審結論。省級中醫藥管理部門擬作出三級甲等中醫醫院評審結論的，應將評審報告、打分匯總表、核心指標檢查記錄表等材料復印件報送國家中醫藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。6

公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫藥管理部門應當組織對中醫醫院的中醫藥特色優勢發揮情況與中醫專科建設等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由國家中醫藥管理局規定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級中醫醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫醫院的分等標準由國家中醫藥管理局另行規定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫醫院的等級證書及標識的格式，由國家中醫藥管理局統一規定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫醫院，由中醫藥管理部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 醫院自動放棄評審的，視為評審結論為不合格，由中醫藥管理部門根據具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

第三十七條 中醫藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。第三十八條 中醫藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 中醫藥管理部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第六章 監督管理

第四十條 中醫藥管理部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十二條 中醫藥管理部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預 8

正常評審工作的，中醫藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（三）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫醫院可向中醫藥管理部門再次提出評審申請。

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

標識：

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十七條 醫院評審結論為不合格的，中醫藥管理部門應當視情節輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第四十八條 中醫藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級中醫藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發布之日起施行。1993年國家中醫藥管理局發布的《中醫醫院分級管理辦法》同時廢止。

二級中醫醫院評審標準版篇六

為了配合中醫醫院二甲順利達標，加快完成各項指標的實施、落實，特制定以下計劃，將評審標準實施分類，以盡快完成各項任務目標。

一、關于手術室可以順利完成的指標

7.3.2文化建設中醫醫院員工言語、儀表規范

2.2.1建立手術室安全核查，風險評估制度與工作流程

2.2確立手術安全核查制度，防止患者、手術部位及術式發生錯誤

二、關于手術室需要院方協助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點部門手術室分區，布局存在不合理，限制區、半限制區、非限制區存在三區分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術間缺少空氣消毒機。

3.4.4.3.1為醫護人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。手術室目前為零防護，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術防護眼鏡及專用防護手套。

5.5手術室護理質量管理目標：

1.根據院方及護理部制定的年度計劃中，制定本科室年度工作計劃并逐級分層，落實到每個月工作中。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會制定本日工作計劃，將工作內容記錄在工作日志中，每周按時總結于質控記錄中，發現問題及時跟蹤驗證，并記錄詳細時間。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業知識）4.合理編排手術，合理分配管理時間，合理安排人員結構，培養手術護士，提高護理質量，以手術為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業務學習、質量查房、安全日討論、讀書報告會等活動并詳細記錄。

6.手術績效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對手術室進行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級人員應遵守崗位職責。

3.4.5.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測：

2.消毒滅菌物品監測：針對不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進行物品消毒滅菌監測。

3.常用消毒劑的監測：含氯消毒劑的監測、戊二醛的監測。4.紫外線輻射強度指示卡的監測。

（二）環境衛生學監測

包括手術室環境、空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準。

手術室 段美玲

2012/9/8

二級中醫醫院評審標準版篇七

茲有醫院，根據《湖南省中醫醫院等級評審標準》進行了自查自評，基本符合級等醫院要求，特申請評審驗收。附《中醫醫院等級評審書》自查匯總一份。

申請單位：（公章）

年月日

— — 156

附件9

貴局（院）遞交的“中醫醫院申報級等評審”申請已受理，我辦將于級中醫醫院等級評審書》的要求，安排好工作、提供相關資料、配合評審驗收。

— — 157

二級中醫醫院評審標準版篇八

2016年5月6日--7日，**省中醫藥管理局專家組對我院進行二級中醫醫院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續保持發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效和中醫醫療質量，及時整改存在問題，確保整體醫療質量和醫療安全，特制定本實施方案。

一、整改目標

通過**省中醫藥管理局二級中醫醫院評審工作的開展及我單位在評審過程中發現的存在問題限期整改，促進了我院進一步發揮中醫藥特色優勢，不斷提高中醫臨床療效，確保中醫醫療質量，深化公立中醫醫院改革，進一步強化醫院內涵建設，推進醫院規范化、科學化、標準化管理，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1、醫院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。

2、沒有支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的鼓勵措施。

3、醫院面積相對比較狹小，硬件建設相對于醫院的業務發展稍顯落后。

4、沒有方便殘疾人的無障礙設施，醫院發電機房比較臟亂。

5、醫院中醫藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創文明衛生宣傳、政策宣傳沒有固定的區域、風格與醫院宣傳沒有統一。

（二）、專科組存在問題：

1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設備未展開。

2、治療方法單一，僅局限在傳統康復治療，無現代康復設備、技術及人員。

（三)、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達標。

2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環境。

3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4、查閱相關資料，并抽查上處方10張，有醫生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫生開具處方沒有使用規定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應開多潘立酮片，安定片應開地西泮片，補佳樂應開戊酸雌二醇片。

6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度和程序不完善。

（四）、護理組存在問題：

1、中醫特色護理質量評價工作記錄欠完整，具體表現在：科室執行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質量評析會上獨缺專項質量討論內容。

2、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內容不突出。

3、護理人員的職稱職責與醫院實際層級職責不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。

4、科室護理人員對科室本優質護理服務工作計劃不能完全掌握。

（五）、檢驗、輸血組存在問題：

1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。

2、實驗室儀器及配套設施配備不齊，二級醫院必備的儀器設備還需要五分類血細胞計數儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設備缺化學發光儀；病原微生物實驗室缺感應龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設施。

3、微生物培養標本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標本，按照衛生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養標本必須占全院使用抗菌素人數的30%，就我們目前的細菌培養標本對臨床合理用藥不能提供支持。

4、室間質控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數缺質量優良的室內質控品。

5、檢驗單雙簽名執行不符合，為lis默認設臵，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。

（六）、影像組存在問題：

1、機房面積小，不達標。

2、人員偏少，人才梯隊建設不合理，人員資質不夠。

3、疑難病例討論深度不夠。

4、科室醫師大型醫療設備上崗證部分已過期。

5、科室有詳細的操作規范但未嚴格落實。

（七）、感控組存在問題：

1、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫院的績效考核。

2、醫療廢物管理不規范，科室醫療廢物登記本項目設臵不規范，重量與暫存點不一致。

3、傳染病科室漏報嚴重（13%），補報率較高。

4、醫務人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。

5、清創包內剪刀有黑色污漬。

6、醫院重點部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設方面存在問題

1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學術帶頭人沒有高級職稱。

2、繼續教育做得不夠。

3、西醫院校畢業的醫務人員中醫診療方案、辨證論治、中醫特色治療等中醫知識及技能掌握不足。

4、診室、治療室場地狹小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、從2016年6月起，醫院財務科成立醫院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、調整優化醫務人員從事晚間門診和節假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加強與縣委、縣政府的聯系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設臵要科學化，不宜大而全，突出中醫特色科室的建設，建設風格要將中醫文化、侗族文化及**的和平文化有機的結合起來，成為**的新地標。新院的建設要考慮病人的切身需求，設臵方便病人的輔助設施，還要考慮殘疾人群的需要。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、專科建設方面：

一、搬遷新院時，醫院建設一棟獨立中醫針灸推拿康復樓，屆時請上級市三級甲等中醫醫院針灸專科為我科設計、布局。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5

財務科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、轉變思想觀念，走出去請進來。

1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫醫院針灸結成幫扶科室，懷化市中醫醫院長期派專家來我院擔任科室主任，指導科室建設管理及專業技術指導，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導小針刀治療技術，并為我科培養一名合格的小針刀治療醫生。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關學術會議，學習先進的治療技術及管理經驗。

3、今年招聘二名針灸推拿應屆畢業生，為明年搬遷新醫院儲備人才。

4、根據我院中醫重點專科的需求添臵必要的現代化中醫診療設備。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

1、新院建設計劃中，醫院已將中藥房調劑室面積定為80平米以上，中成藥調劑室面積定為40平米以上。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚，并按照專家建

議近期將對該臭水溝進行暗溝改建。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負責人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發現未記錄或記錄不完整情況按相關績效考核方案進行處罰。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求醫生在開具處方和藥師在調配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發現有此類簽名模糊的處方要及時上報醫院對相關人員進行處罰。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、組織處方權醫生和藥師進行處方規范化學習。重新梳理醫院系統藥品字典，將醫院現有的藥品名稱全部規范成通用名稱，對于麻醉、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調劑過程認真把關，拒絕調劑不規范的處方，并將此類處方打回原處。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據內容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護理方面：

1、及時召開二級甲等中醫醫院評審驗收總結會議，討論分析存在問題的原因及持續整改方案。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長。整改期限：立即整改。

2、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：2016年6月30日前。

3、護理部及時修訂護理人員職稱職責與層級職責內容，將二者內容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用護理人員，明確職責，保證護理安全。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：立即整改。

4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施，對

科室各種工作計劃、方案及措施等，認真加以培訓，定期進行考核。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強中醫護理健康教育制度的落實，針對患者實際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執行相關健康教育內容。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

6、加強對中醫特色護理評價工作的督查，嚴格落實考核、討論評析制度，完善質量管理程序，不斷改進護理工作質量。

責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫學檢驗和臨床輸血方面：

1、針對實驗室場地面積小，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設計規劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用，而且要將實驗室流程設計合理，符合實驗室生物安全管理要求。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對我院檢驗科儀器設備及基本設施配備不齊的問題，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫院必備儀器設備及洗眼裝臵和感應龍頭基本設施。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、對于我院微生物室細菌培養標本量少，檢驗科首先做好室內質量控制各個環節，申請參加室間質量控制，保證細菌培養結果準確可靠，另外盡量多開展培訓學習并通過醫院醫務科等領導職能部門規范抗生素使用細菌培養要求，加強宣傳管理，提高細菌培養檢驗標本量，盡量能為臨床用藥提供指導。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室間質量控制我院檢驗科今年已經申請參加**省臨床檢驗中心的臨床微生物學項目，達到參加七個項目的室間質量控制要求。血液細胞計數室內質控品已經申請質量和穩定性都很好的室內質控品，按要求做好所有項目的室內及室間質量控制。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規定的問題，10

請lis工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、檢驗科向醫務科申請能多派人員到上級醫院學習進修，及時掌握新興檢驗技術及技能，積累經驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、機房面積因受場地限制短期內以無法解決，在搬遷新院時按中醫醫院建設標準設計改善。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、醫院積極引進人才，重視人才梯隊建設，督促現有工作人員積極學習考證。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中

高級醫師參與影像科疑難病例討論。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復軍科主任，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、對于大型醫療設備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質的但尚未取得大型醫療設備上崗證的人員要求參加今年的考試。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、進一步強化監督管理及日常工作檢查讓操作規范嚴格落實。

責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫院感染管理方面：

1、醫院按照《醫院感染管理辦法》《**省醫院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強醫院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫療廢物登記本眉欄設臵按照醫療廢物五 12

大分類設臵。醫院在醫療廢物暫存間添臵稱重設施，對醫療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、醫院、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加強院科兩級培訓，加強手衛生培訓，增加醫務人員院感應知應會知識提問環節并納入績效考核。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強科室器械清洗質量自查，手術器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀清科主任，滕小英護士長。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建醫院時，重點部門建筑設計圖必須經過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達到院感要求。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設方面：

1、加強人才培養和引進，優化人員結構。對醫院現有人員每年開展不少于4次以上的專業知識和業務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫藥大學引進中醫藥專業人才，每年每個科室安排1名人員赴上級醫院進修，積極參加省、市乃至全國學術會議及繼續教育培訓班，交流經驗，向別人學習，不斷提高醫院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛技人員積極申報評審晉升高級專業技術職稱，刻苦鉆研業務技術。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科兩級加強對西醫人員的西學中培訓和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓考核，了解中醫的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發病能夠進行辨證論治。

責任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、醫院整體搬遷時充分考慮各科室建設指南的要求，做到面積、流程合理。

責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二級中醫醫院等級評審整改領導小組 為保證我院二級中醫醫院等級評審整改工作正常運行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫醫院等級評審整改領導小組。

組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長

黃 石副院長、醫務科長

尹先平副院長、內一科主任

楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護理部主任）

成 員：肖 俊（糖尿病科主任）

張 鵬（骨傷科主任）

補明秀（婦產科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗、輸血科主任）李復軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

鐘 敏（財務科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任、基層指導科主任）

下設辦公室，整改領導小組辦公室主任由黃石副院長兼任。

我院二級中醫醫院評審整改領導小組工作職責：制定整改實施方案，負責督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內容，促進醫院全面、協調、可持續發展。

本整改方案從下發之日起實施。

2016年5月10日

二級中醫醫院評審標準版篇九

各科室：

2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）

專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2015?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2015?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定年度住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、 中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）

專家組反饋意見：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》《、山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、

專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見:

醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員年度考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

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