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設置醫(yī)療機構申請書填寫方式篇一

申請日期：

息烽縣新型農村合作醫(yī)療管理中心印制

填表說明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件

2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;

4、內部管理各項規(guī)章制度;

5、合作醫(yī)療工作分管領導和專職管理人員名單;

6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供盤片);

8、房契或租房協(xié)議及復印件(醫(yī)院除外);

設置醫(yī)療機構申請書填寫方式篇二

你們好!

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請

申請單位：

設置醫(yī)療機構申請書填寫方式篇三

被申請機關：

設置單位（人）：

地址：

類別

申

請

核

定

項

目

名稱

選址

所有制形式

床位（牙椅）

服務對象

診療科目

投資總額

注冊資金（資本）

其他

提交文件目錄：

（1）可行性研究報告；（）

（2）選址報告；（）

（3）建筑設計平面圖；（）

（4）房屋產權證明或使用權證明（或購房、租房意向性協(xié)議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）

（5）設置申請單位或申請人的資信證明；（）

（6）設置單位營業(yè)執(zhí)照或設置申請人的身份證明；（）

（7）申請設置個體診所或個體護理站還需提交專業(yè)技術資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）

（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫(yī)療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫(yī)療機構的，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書；（）

（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設項目環(huán)境影響評價審批意見書；（）

（10）其他。（）

設置單位（人）：（章）

年月日

醫(yī)療機構設置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]

一、醫(yī)療機構設置可行性研究報告包括以下內容：

（二）所在地區(qū)的人口、經濟和社會發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務需求分析；

（五）擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；

（六）擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設醫(yī)療機構的組織結構、人員配備；

（九）擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響；

（十）擬設醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

（十四）擬設醫(yī)療機構五年內的成本效益預測分析。

二、范文[/b]

設置可行性研究報告[/b]

一、申請單位名稱：廣西××工程醫(yī)院

法人代表：黃飛

身份證號碼：***014

醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1 9 5 8年。

(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發(fā)，輾轉奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫(yī)院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l 9 7 6年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫(yī)院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個。

多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術、醫(yī)療設備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。

1999年通過評審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評審。

(二)醫(yī)療技術水平

內兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。

外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創(chuàng)手術。

2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。

3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。

4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。

5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。

6、四肢骨折、關節(jié)損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫(yī)院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。

(三)主要購置醫(yī)療設備

醫(yī)院擬購置主要醫(yī)療設備如下：

美國產ct機1臺

500max線機l臺

300max線機l臺

自動洗片機1臺

日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺

日本東亞f-820型自動血細胞計數(shù)儀1臺

意大利產科尼780型半自動生化分析儀1臺

美國il-501型na+／k+分析儀1臺

丹麥產mk3型全自動酶標儀1臺

丹麥產wellwash4型自動洗板機l臺

r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺

tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺

tg328a分析天平l臺

美國百勝b型超聲診斷儀1臺．

韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺

b超定位體外振波碎石儀1臺

24小時動態(tài)心電圖機1套

六導聯(lián)心電圖機1臺

十二導聯(lián)心電圖機1臺

纖維胃鏡2臺

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺

一次性材料毀型機l臺

救護車1輛

污水處理系統(tǒng)1套

除顫起搏監(jiān)護儀2臺

多參數(shù)監(jiān)護儀5臺

美國產pb呼吸機1臺

麻醉同步呼吸機1臺

微波綜合治療儀2臺

尿道膀胱鏡1臺

液電碎石機1臺

纖維導光乙狀結腸鏡1臺

光纖喉鏡1套

胎兒監(jiān)護儀1臺

多普勒胎心音監(jiān)護儀2臺

電動搶救洗胃機1臺

二、擬設醫(yī)院所在城區(qū)人口、經濟和社會發(fā)展概況

擬設醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個鎮(zhèn)和大沙田、沿海經濟走廊等二個開發(fā)區(qū)，總人口20.8萬人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內陸擴展之過度區(qū)，屬南北欽防經濟圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產總值為20．39億元。

良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規(guī)模的二級以上醫(yī)院，無法滿足當?shù)厝罕妼︶t(yī)療服務的需求。擬設醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢資源填補良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時轄區(qū)內駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。

四、擬設醫(yī)院名稱、選址、功能、任務、服務半徑

名稱：廣西××水電醫(yī)院

選址：南寧市××號

功能：是以臨床醫(yī)療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、

教學

任務：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會群眾提供臨床醫(yī)療、預防保健、急診救助服務為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務，為社會流動人口服務。同時根據當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。

服務半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。

五、擬設醫(yī)院的服務方式、時間、診療科目和床位編制

服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。

服務時間是24小時開診。

診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。

組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫(yī)務科、護理部、質控科、感控科；臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協(xié)助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛(wèi)科等科室。

醫(yī)院的人員配備：達到二級綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。

七、擬設醫(yī)院的儀器和設備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設備的基礎上，增添和更新部分醫(yī)療設備，達到二級綜合醫(yī)院的設備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫(yī)學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學急救設備、救護車等。

八、擬設醫(yī)院與服務半徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系和影響

服務半徑區(qū)域內的其他醫(yī)療機構主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫(yī)療機構進行密切的業(yè)務聯(lián)系和技術協(xié)作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務。

九、擬設醫(yī)院的污水、污物、糞便處理

生活污水(cod、bod、ss、nh 3-n、動植物油)經化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進行特殊處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。

十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：

醫(yī)院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯(lián)絡；供電系統(tǒng)擬設專線雙路供電，同時自備發(fā)電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫(yī)院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。

資方式為企業(yè)內部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。

十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。

十三、擬設醫(yī)院開業(yè)后五年內的成本效益預測分析：

項目計劃于2006年底開張營業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數(shù)約2500人次，完成總產值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費約500萬元，當?shù)厝罕娽t(yī)療費約800萬元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當?shù)啬觊T診量約8萬人次，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次；爭取局內醫(yī)療費用600萬元，預計總產值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內醫(yī)療按600萬元計算?？偖a值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務發(fā)展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎設施及增添部分醫(yī)療設備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經營得好，醫(yī)院每年的業(yè)務收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向專科方向發(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。

廣西××工程醫(yī)院（公章）

二oo七年六月十八日

設置醫(yī)療機構申請書填寫方式篇四

1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據國家有關法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫(yī)療機構的單位或個人。

2、擬申辦醫(yī)療機構的名稱應符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中: ? 擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

?擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。

申請其他類別醫(yī)療機構名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準。

3、申辦醫(yī)療機構地址在鄉(xiāng)村的應明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應明確填寫所在街道及門牌號。

1、根據民法通則有關法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機構的法定代表人。

2、根據民法通則有關法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機構是機關、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人; 3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。

4、申辦醫(yī)療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。

5、出生年月一欄應填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

6、工作學習簡歷由小學填寫至今。

7、家庭成員及主要社會關系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛(wèi)生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。

復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。 11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫(yī)療機構從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構的從業(yè)的人員每人填寫一份。1 2、工作關系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

5、工作學習簡歷由小學填寫至今。

6、家庭成員及主要社會關系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛(wèi)生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。 復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

1、擬申辦醫(yī)療機構的名稱、地址按照《設置醫(yī)療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。

2、所有制形式一欄應根據實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。

3、建筑面積、業(yè)務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據自身的房屋、設備、人員任職資格、業(yè)務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中: 申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫(yī)療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。

擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫(yī)療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。

針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫(yī)療機構的房屋設置、面積應符合《醫(yī)療機構基本標準》中相應類別醫(yī)療機構的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構平面圖一欄。

中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構負責人及從業(yè)人員是否為本市范圍內市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責任。

貼照片處 出生年月 文化程度 畢業(yè)院校及專業(yè)

證粘貼處 復 印 件 資 格 證

畢業(yè)證、專業(yè)技術職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復印件 書

依次粘貼在本欄內 復 印 件

?01.預防保健科 ?02.全科醫(yī)療科 ?03.內科

姓名 性別 年齡 姓名 性別 年齡 從業(yè) 人員

服務對象 ?面向社會 ?單位內部 ?其他 診療科目

床位 張 注冊資金 元 批準時間: 年 月 日 有效期至 年 月 日 批準機關:霸州市衛(wèi)生局(蓋章)

設置醫(yī)療機構申請書填寫方式篇五

申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。

我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。

根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0一三年十月十六日

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。

2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。

地址：仍然在原址

功能：內科門診

任務：（1）預防疾病；（2）門診治療常見病 服務半徑：1公里

6、擬設醫(yī)療機構的服務方式：社區(qū)醫(yī)療服務 時間：早晨7點至晚9點

診療科目：內科，以門診為主，無床位

7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人

9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外

10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2

二0一三年十月十六日