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建設項目請示報告篇一

初級中學始建于19xx年，位于xx省xx市xx縣政府所在地xx鎮，因學校條件所限，長期依附于一中院內。學校現有學生x名，xx個教學班，教師xx名。招生范圍包括xx鎮(縣城)和周邊xx余個行政村的三分之二的適齡學生以及本縣招生范圍外(如外來務工人員子女)和外州縣的少數學生。

近年來，由于學生人數過多，班容量大(平均班額為xx人，至20xx年初中教學班每年級將到達xx個班，含六年級總共為xx個教學班，遠遠超過了初中班容量xx人的有關規定)，增加了教育教學工作的難度，現有校舍無法滿足教學用房的需要，也嚴重影響到管理水平和教育教學質量的進一步提高。為解決這一問題，依據縣政府《xx縣學校布局調整方案》，把原黨校改建成初級中學。

二、初級中學教學樓建設的必要性

1、改善現有辦學條件的需要。初級中學分設后，原校內x平方米辦公樓、餐廳等基礎設施可繼續使用，但教學樓遠遠不能滿足需求，新建教學樓，才能實現改建初級中學的計劃。

2、隨著經濟的發展，縣城作為政治、經濟、文化中心日趨活躍，超多的外來務工人員和農村人口聚居在此。相應地適齡少年人數也將隨之增加。新建教學樓，將為這些人帶給更多的理解初中教育的物質條件。

3、科學管理學校的需要。根據有關教育專家的分析和實踐證明，普通中學班容量在40～45名為宜。目前平均班額為xx人，遠遠超出了規定班容量，這既為學校管理和教育教學增加了較大的難度，也不貼合教育規律，新建教學樓，可為徹底解決這一現象帶給有力的物質保障。

4、鞏固已有“普九”成果，為高中輸送合格新生的需要。

計劃修建綜合教學樓一幢，建筑面積為x平方米。內設教室、實驗室、器材室等功能用房，按x元每平方米估算，需投資x萬元。

四、項目建成后的效益

1、能解決xx地區城鎮和部分行政村及縣城外來務工人員家庭小學畢業生的上學難問題，保證本地區的初中入學率到達100%。

2、能最大限度地滿足小學畢業生理解優質初中教育的要求和愿望，更進一步高標準鞏固和提高“普九”成果，提高公民文化素質，推動當地經濟的穩步快速發展。

3、將極大地緩解一中班容量大、教學資源生均占有量小的問題，也為實施高中擴招帶給了硬件上的保證。

4、該項目建成后，初、高中均將以標準的班額科學合理地設置班容量，保證教育教學質量的穩步提升和學校管理水平的不斷提高。

五、資金來源及管理

項目總投資為x萬元，申請專項資金x萬元。項目資金由縣教育局設專戶統一管理，專款專用、不挪用，保證項目順利實施。

六、項目管理

成立項目領導小組，由主管教育的縣長任組長，教育局局長任副組長，教育局副局長、教育局項目辦技術人員、學校領導為成員，分工負責，按學校建設規范要求實施，嚴格管理，保證質量，按期完工并交付使用。

七、項目聯系人

建設項目請示報告篇二

代建人(全稱)：

依照《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建筑法》和有關建設項目管理辦法，經委托人研究，同意將南山甲所、梅嶺 號、2號、3號建設項目委托給代建人實施代建管理，按照平等、自愿和誠實信用的原則，就代建管理事項協商一致，訂立本合同。

一、項目概況：

工程名稱： 號、2號、3號改造工程

工程地點： 東湖路 46號

工程內容： 前期工作代理和建設實施代建

總 投 資(估算投資)： 壹億 元人民幣(財政投資元，東湖賓館萬元)

工程立項批準文號：

二、工程總建設期

工程總建設期(自合同簽訂日起)：年 月 日

合同訂立地點： 武漢東湖賓館

本合同約定 雙方簽字蓋章 后生效。

委托人： (公章)

代建人： (公章)

法定代表人：

法定代表人：

委托代表人：

委托代表人：

地址：

地址：

年 月 日

建設項目請示報告篇三

一、本單位的名稱是仙桃市張溝鎮__幼兒園，本單位的地是仙桃市張溝鎮滄浪路。

二、辦園宗旨：嚴格遵守憲法、法律、法規和國家政策，全面貫徹《幼兒園管理條例》、《幼兒園工作規程》和《幼兒園指導綱要》，以“一切為了孩子，為了孩子一切”為辦園宗旨，以“讓家長放心，讓孩子開心，培養健康有愛心、文明有孝心、大方有誠信、勇敢有自信的二十一世紀小主人”為教育目標，全面實施素質教育，不斷提高教育質量，促進幼兒體、智、德、美諸方面和諧發展。

三、舉辦者、開辦資金和業務范圍

1、本單位的舉辦者是毛明高、趙志宏，開辦資金32萬元。出資人毛明高、趙志宏，分別出資10萬元，各占全部出資額的50%。

2、本單位的業務范圍：

(一)專業范圍：教育;

(二)辦學層次：幼兒園;

(三)學制：4年;

(四)辦學形式：全日制;

(五)辦學規模：12個班共500人。

(六)招生區域：仙桃市。

四、本單位的法定代表人為許__，20__年1月，中師畢業，小學高級教師，從事多年幼兒教育，具有豐富的教學經驗，多次被評為市、鎮優秀教師。

以上報告如無不妥，請批復。

此致

敬禮

申請人

日期

建設項目請示報告篇四

地址：

項目負責人：

技術負責人：

主管部門：

申報日期：

目 錄

一、 項目名稱及借用外資種類

二、 項目承辦單位基本情況

三、 項目建設的必要性

四、 項目建設方案

五、 投資估算及資金來源

六、 效益分析

七、 外債償還

八、 建設期限

一、 項目名稱及借用外資種類

(二) 借用外資種類：外國政府貸款

一、 項目承辦單位基本情況

(一) 項目承辦單位名稱：xx市xx醫院

項目負責人：

項目技術負責人：

(二) 主管單位名稱：xx市衛生局

(三) 項目承辦單位基本情況

xx市xx醫院是xx市較大的一所集醫療、教學、科研等于一體的綜合性醫院。

該醫院始建于x年，建院xx年來，很好地適應了醫學生產力發展水平的需要，適應了當前市場經濟發展的需要。目前醫院占地面積xx平方米，總建筑面積 xx平方米。其中主要建筑有xx平方米的具有現代診療規模與格局的三層門診大樓，xx平方米的具有賓館化設施與服務的急救中心及xx平方米的病房樓。全院共有職工總數xx人，中級衛生專業技術人員xx人。這些優秀的中青年科技骨干，在臨床中對各類疑難重癥病人的診斷和治療均有獨到之處，深得患者的信賴，使醫院社會效益、經濟效益相得益彰。醫院開設病床張，設臨床、醫療科室xx個，醫院技術力量雄厚，醫療設備先進，專業門類齊全，業務開展全面。科室設置日臻完善,“院有特色、科有重點、人有專長”的現代化醫療新格局已經形成。

設備及房舍一流的急救中心，擔負著全縣及鄰近縣居民的急救任務及對意外災害事故的現場急救。其它如內科、神經科、婦科、骨科、外科、兒科、五官科等科室在診療方面均有特色。

今年來，醫院大力培養后備人才，為醫院的持續發展打好基礎，先后選派xx余名青年醫務人員赴京、津、滬等地進修學習，有xx名醫務人員考上了碩士研究生。開展了xx項新業務，獲地區科技成果獎xx項。在大力培養人才的同時，還十分重視醫療設備的更新，購進了西門子全身ct機、西門子800毫安x光機、核磁共振、伽瑪刀、彩色經顱多普勒等大型設備臺，門診及住院劃價收費將實行全程計算機管理。

醫院堅持“以病人為中心”的指導思想，加強醫德醫風建設，強化優質服務，受到各界的廣泛稱贊。先后被批準為“國際愛嬰醫院”和“二級甲等”醫院，省、地衛生先進單位、縣職業道德建設十佳單位。

二、 項目建設的必要性

(一) xx縣是xx省有名的農業大縣，現有人口萬，流動人口萬。現全縣僅有一臺普通“ct”機，遠遠不能滿足廣大就診患者的需求。

(二) 做為一所兼具醫療、教學、科研等多功能的綜合性醫院，根據國家衛生部綜合性醫院醫療設備的配置要求，該院必須配備“螺旋ct”機和彩色b超、c形臂和全自動生化分析儀及配套設施這些現代化醫療設備，否則就達不到診斷的要求，從功能上已遠不能滿足臨床要求，急需更新。

(三) 該院目前雖有一臺ct機，但該機是德國產的二手普通型ct機，現已超期服役，故障頻繁，圖象質量也達不到診斷的要求，從功能上已遠不能滿足臨床要求，急需更新。

(四) 該院是一所財政差補的綜合性醫療機構，在目前醫療市場競爭較為激烈的形勢下，現代化的醫療設備既是提高醫院醫療水平的重要手段，也是醫療單位參與市場競爭，提高競爭能力的必要條件。由于設備落后，該院許多患者只好轉診，既給患者帶來不便，增加了負擔，也減少了醫院的收入，同時也制約了該院整體醫療水平的提高。

因此，為了進一步提高醫療技術水平，增強綜合競爭能力，滿足廣大患者日益增長的診療要求，該院引進“螺旋ct”機、彩色b超、c形臂和全自動生化分析儀是十分必要的。擬引進的系列和系列彩超、c型臂和全自動生化分析儀，均具有國際二十一世紀初先進水平。

三、 項目建設方案

(一) 項目地址選擇

該院擁有xx平方米的具有現代診療規模與格局的三層門診大樓，xx平方米的病房樓。擬引進的幾臺設備將均置于醫院門診大樓內。

(二) 項目建設條件

xx市xx醫院擔負著全地區多萬人民大量的醫療任務，服務范圍廣泛。眾多全區內著名專家及學科開頭人，并一批優秀的中青年骨干，醫療、科研、教學等廣泛的職能，先進的醫療設備、齊全的專業門類，以及縣財政這一強大依托，均為新設備開展診療工作打下了堅實的基礎。

(一) 項目總投資x萬元(人民幣)

其中：1. 引進總投資萬美元，折合人民幣x萬元。

2. 其它費用xx萬元

前期費(0.2%)xx萬元

商檢費 (0.3%)xx萬元

安裝調試費(2%)xx萬元

不可預見費(2%)xx萬元

外貿代理費(1%)xx萬元

(二) 資金來源：利用北歐投資銀行貸款萬美元，其余資金自籌解決。

五、 效益分析

(一) 社會效益

該批設備的引進，將使xx醫院的醫療設備水平上一個新臺階，為該院醫療、科研、教學等提供有力的保障，將使該院的診斷、治療一體化，使廣大使者得到更為及時、準確、高效、優質的醫療服務。

同時，該批設備的引進，還將使該院各類專業技術人員的技術水平得到進一步發揮，所形成的綜合優勢將使該院的醫療服務競爭力進一步提高，為我地區的醫療衛生事業做出更大貢獻。

(二) 經濟效益

按照現行收費標準和該院目前的門診量計算，引進設備后醫院年收入可達x萬元，創利可達x萬元，年新增效益可達xx萬元。據次計算，還款期13年左右，完全可以滿足北歐投資銀行貸款的要求。

六、 外債償還

xx市xx醫院是xx市衛生局所屬的一個綜合性醫療單位，此批貸款由xx市財政局擔保或(符合條件的企業擔保)，xx市xx醫院償還。

七、 建設期限：

從x年x月到x年x月。

xx省xx市立醫院

院辦(20xx)x 號

建設項目請示報告篇五

依據《中華人民共和國民法典》，__________(以下簡稱發包人)與__________(以下簡稱監理人)，就本項工程建設有關事項，經雙方協商一致，訂立本合同。

一、發包人委托監理人按本建設監理合同要求進行項目的建設監理。

(一)工程概況：

1.工程名稱：__________________________

2.工程地點：__________________________

3.工程規模及特性：_______________________

4.工程總投資：靜態：______________________

動態：______________________

5.工程總工期：_________________________

(二)監理范圍：按照專用合同條款中約定的范圍承擔監理業務。

(三)監理內容：按照專用合同條款中約定的內容承擔監理業務。

(四)工程建設監理的期限自___年___月___日至___年___月___日。

(五)建設監理報酬為(大寫)______元，由發包人按本專用合同條款約定的方式、時間向監理人結算支付。

二、建設監理合同的組成文件及解釋順序。

(一)監理委托函或中標函。

(二)監理合同書。

(三)監理實施過程中雙方共同簽署的補充文件。

(四)專用合同條款。

(五)通用合同條款。

(六)監理招標書(或委托書)。

(七)監理投標書(或監理大綱)。

上列合同文件為一整體，代替了本合同書簽署前雙方簽署的所有的協議、會談記錄以及有關相互承諾的一切文件。

三、本合同書經雙方法定代表人或其委托代理人簽字(蓋章)并加蓋本單位公章后生效。

四、本合同書正本一式兩份，具有同等法律效力，由雙方各執一份;副本___份，各執___份。

發包人：_______(蓋章)監理人：_______(蓋章)

法定代表人：_____(簽章)法定代表人：_____(簽章)

委托代理人：_____(簽章)委托代理人：_____(簽章)

郵編：________郵編：________

電話：________電話：________

傳真：________傳真：________

開戶銀行：______開戶銀行：______

賬號：________賬號：________

建設項目請示報告篇六

公路

借款人：___________

住所(地址)：___________

法定代表人：___________

貸款人：___________

住所(地址)：___________

法定代表人(負責人)：___________

簽訂時間：_____年_____月_____日

簽訂地點：___________

借款人因___________公路建設項目，向貸款人申請人民幣貸款___________萬元，期限為___________年。

根據我國有關法律規定，經雙方當事人平等協商，自愿簽訂本貸款合同(以下簡稱本合同)。

第一條借款人陳述與保證

1.9目前無重大經濟糾紛發生。

第二條貸款

2.1貸款人同意向借款人提供總額為人民幣___________萬元的貸款。

2.2本合同項下的貸款只能用于公路項目建設。

2.3本合同項下貸款期限共_____年_____個月，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

2.4在貸款期限內，借款的實際提款日和還款日以貸款人批準的借據為準;其他記載事項與本合同不一致的，以本合同為準，借據是合同的組成部分。

第三條利率和利息

3.1本合同項下的貸款利率，確定為年息百分之_____。

在本合同有效期內，如遇中國人民銀行調整利率，并且本合同項下的利率在規定的調整范圍內的，則按中國人民銀行的規定作相應的調整，無須經借款人同意。

3.2本合同項下的貸款利息，以每年360天為基數，從借款人提款之日起，按實際貸款余額和占用天數計收(包括第一天，除去最后一天)。

3.3貸款人在每一結息日向借款人計收利息。

貸款到期，利隨本清。

第四條提款前提條件

4.1首次提款前，借款人必須向貸款人提交下列文件或辦理下列事項：

4.1.1貸款證交由貸款人審核;

4.1.3生效的建設承包合同;

4.1.4生效的原材料供應合同;

4.1.5項目財產保險單;

4.1.6所有依法生效的擔保性文件。

4.2首次和每次提款前，借款人必須滿足下列條件：

4.1.1擔保合同合法有效;

4.1.3未發生成本超支或者成本超支部分已自籌解決;

4.1.4未發生本合同規定的違約事件;

4.1.5出具按規定用途使用貸款的情況報告及有關的財務報表、資料;

4.1.6按本合同規定向貸款人辦理提款手續;

4.1.7已按第7.3條的規定開立賬戶。

第五條貸款人承諾

5.1按照本合同的約定，及時足額撥付應當發放的貸款;

5.2對獲悉的借款人項目建設、財務收支等情況依法保密。

第六條爭議解決

6.1借貸雙方在履行本合同的過程中發生爭議的，應當通過協商解決;協商不成的。

第七條通訊

7.1本合同履行中的任何通知和溝通均應直接送交，或者采用掛號信函、傳真、電報、電傳等書面形式。

但是采取除掛號信函之外的其他書面形式送交的，應在事后三天內以掛號信函方式補寄對方。

7.2本合同履行中的各種送交，均以寄件人寄出的時間為送交時間。

7.3本合同雙方的通訊地址，以本合同締約人欄中的記載為準，如有變更，應立即通知對方。

第八條其他

8.1本合同自雙方的法定代表人(負責人)或者授權代理人簽字，并加蓋公章后生效，至本合同項下所有應付款項全部清償之日止。

8.2本合同未盡事宜可由雙方另行約定作為本合同附件，與本合同具有同等法律效力。

借款人：___________(公章)

法定代表人(或授權代理人)：___________(簽字)

貸款人：___________(公章)

法定代表人、負責人(或授權代理人)：___________(簽字)

日期：

建設項目請示報告篇七

（寫作要點及格式）

成涼工業園區管委會：

我公司于××年××月在西昌市工商局登記注冊，注冊資金為×××萬元，是專門從事××××××的××企業。

一、企業簡況

1、公司性質

2、公司經濟效益

3、公司社會信譽

二、項目概況

1、項目類型

嚴格按照國土資源部關于發布和實施《工業項目建設用地控制指標》的通知（國土資發〔2008〕24號）中《國民經濟行業分類》進行劃分。

2、項目投資

根據市政府所確定的入駐成涼工業園區的準入條件和入駐要求進行編制。

（1）投資額度（5000萬元以上）；

（2）投資強度（150萬元/畝以上）；

（3）稅收貢獻（10萬元/畝﹒年以上）。

3、項目情況

（3）建設周期（開、竣工時間承諾）；

（4）項目實施進度；

（5）投資進度計劃。

4、綜合效益

（1）年生產（加工）能力；

（2）年產值、利潤、稅收；

（3）可為園區范圍內失地農民提供的就業崗位；

（4）建設項目在同行業中的引領和示范作用；

（5）可創造的社會、經濟和生態效益。

三、生產概況

1、原材料主要來源；

2、生產設備主要性能；

3、生產、加工主要工藝流程；

4、環境影響評價；

5、產品市場銷售前景。

四、管理模式

1、項目組織機構；

2、人力資源配置；

3、管理措施及規章制度。

五、優惠政策

按《成都〃涼山工業園區招商指南》所確定的優惠政策，結合企業自身情況予以提出。

特此申請，請予批復。

附件

一、《×××公司×××項目可行性研究報告》（由擬入

駐企業委托有相應資質的編制機構進行編制）；

附件

二、《×××建設項目平面布置圖》（由擬入駐企業委托

有相應資質的設計單位進行設計）；

附件

三、《×××建設項目平面布置效果圖》；

附件

四、1、工商營業執照、稅務登記證、組織機構代碼證

（復印件）

2、法人身份證明（復印件）

3、生產許可證（復印件）

××××××公司

××年××月××日

建設項目請示報告篇八

代理單位（乙方）：

委托方將的招標事宜委托乙方代理，依據《中華人民共和國招標投標法》及有關法律、法規的規定，合同雙方經協商一致，簽訂本合同。

一、代理業務的內容、形式：

甲方委托乙方組織建設工程招標活動。

工程概況：

本次招標范圍：施工圖紙內容。

2、招標代理形式：邀請招標

二、工作條件和協作事項：

1、建設工程規劃許可證、建設項目資金來源證明等（詳見《辦1理建設工程招標投標需提交的資料》清單）。

2、委托方提供能夠滿足施工，標價計算要求的.施工圖紙及技術資料。

3、乙方代理過程中，遵守國家、地方有關工程建設招標、投標法規，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，按照有關程序規定進行，接受招標監督管理部門的監督。

4、委托代理人在簽訂本合同時，應出具委托證書。

三、委托期限：

本合同自簽訂之日起執行，中標通知書簽發后自行廢止。

四、費用支付方式及日期：

本工程造價為人民幣大寫），收取代理費用合計人民幣（大寫）。付款方式為現金或轉帳，全部費用應在中標通知書發出時一次性付清。甲方可根據乙方完成工作情況選擇一次性支付元或僅支付元，乙方均無異議。

五、違約責任：

1、雙方都必須嚴格遵守簽訂的代理合同條款、不得違約；

2、委托方應提供真實可靠的相關資料，及按第四款約定支付代理費用，否則一切責任由委托方自負。

3、雙方在合同執行過程中出現爭議，可協商解決，也可由相關部門進行調解。

4、雙方對代理合同條款變更時必須另簽補充合同條款，補充合同條款作為本代理合同的組成部分與主合同具有同等法律效力。

5、本合同一式三份，甲方一份，乙方一份，報招標管理機構一份。

六、雙方協議的其他條款

甲方（公章）：_________

乙方（公章）：_________

_________年____月____日

建設項目請示報告篇九

設計單位：__________________，以下簡稱乙方。

為了明確責任，分工協作，共同完成國家建設項目的設計任務，根據《建設工程勘察設計合同條例》的規定和________批準的計劃任務書，經甲乙雙方充分協商，特簽訂本合同，以便共同遵守。

一，工程名稱，規模，投資額，建設地點

二，甲方的義務

1，甲方應在________年____月____日以前，向乙方提交業經上級批準的設計任務書，工程選址報告，以及原料(或經過批準的資源報告)，燃料，水，電，運輸等方面的協議文件和能滿足初步設計要求的勘察資料，需要經過科研取得的技術資料。甲方在________年____月______日施工圖設計前，應提供經過批準的初步設計文件和能滿足施工圖設計要求的勘察資料，施工的條件，以及有關設備的技術資料。甲方對上述資料必須保證質量，不得隨意變更。

2，及時辦理各設計階段的設計文件審批工作。

3，在工程開工前，甲方應組織有關施工單位，與乙方進行設計技術交底;工程俊工后，甲方應通知乙方參加竣工驗收。

4，在設計人員進入施工現場進行工作時，甲方應提供必要的工作條件，并在生活上予以方便。在設計和施工過程中因技術上的特殊需要進行試制試驗，所需一切費用以及為配合甲方到外地的差旅費均由甲方負責。

5，甲方必須維護乙方的設計文件，不得擅自修改;未經乙方同意，甲方不得復制，重復使用或擅自擴大建設范圍。甲方有義務保護乙方的設計版權，不得轉讓給第三方重復使用。

三，乙方的義務

1.乙方必須在________年____月____日以前，向甲方交付初步設計文件;在__________年____月____日以前，向甲方交付技術設計文件;在________年____月____日以前，向甲方交付施工圖設計文件。其中，初步設計文件__________份，技術設計文件一式____份，施工圖設計文件一式____份，甲方另需增添文件分數和需要模型費，另行收費。________年____月____日以前，乙方必須向甲方提交完畢所有設計文件(包括概預算文件，材料設備清單)。

大型建筑安裝工程，甲乙雙方可視具體情況分階段進行設計，在具備設計條件時，雙方簽訂階段設計合同，具體規定甲方應提交各階段設計資料的名稱和日期，乙方交付設計文件的日期，作為本合同的附件，詳見附件(2)。)

2.乙方必須根據批準的設計任務書或上一階段設計的批準文件，以及有關設計技術經濟協議文件，設計標準，技術規范，規程，定額等提出勘察技術要求和進行設計，提交符合質量的設計文件。

3.初步設計經上級主管部門審查后，在原定任務書范圍內的必要修改，乙方應負責承擔。

4.設計單位對所承擔設計任務的建設項目應配合施工單位進行施工前技術交底，解決施工中的有關設計問題，負責設計變更和修改預算，參加隱蔽工程驗收和工程竣工驗收。

四，設計的修改和停止

.甲方因故要求修改工程的設計，經乙方同意后，除設計文件交付時間另定外，甲方應按乙方實際返工修改工日，每工日按____元增付設計費，或按設計階段中返工的工作量百分比計算。

準機關的意見書，經雙方協商，另訂合同。已經進行了的設計費用的支付，按前條辦法計算。

3.甲方因故要求中途停止設計時，應及時用書面通知乙方，已付設計費不退，并按該階段的實際耗工日，增付和結清設計費，同時結束合同關系。

五，設計費的數量和交付辦法

本設計合同生效后____天內，甲方應向乙方交付相當于設計費的xx年____月____日雙方簽字后生效，全部設計任務完成后失效。本合同如有未盡事宜，需經雙方共同協商，作出補充協定。補充協定與本合同具有同等效力，但不得與本合同內容抵觸。

在合同執行中如發生糾紛，雙方應及時協商解決。協商不成時，雙方屬于同一部門的，由上級主管部門調解;調解不成，或不屬于同一部門的，可向國家規定的合同管理機關申請仲裁，也可以直接向人民法院起訴。

本合同正本一式二份，甲乙雙方各執一份;合同副本一式___份，送計委，建委，建行……等單位各留存一份。

建設單位(甲方)： 設計單位(乙方)：

代表人： 代表人：

聯系人： 聯系人：

通訊處： 通訊處：

電話或電報： 電話或電報：

開戶銀行： 開戶銀行：

帳號： 帳號：

____年____月____日