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個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇一

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

xxx

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇二

申請(qǐng)人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號(hào)身份證號(hào)：電話：

被申請(qǐng)人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：

x年xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇三

****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請(qǐng)人：年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇四

申請(qǐng)人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。

被申請(qǐng)人：____

被申請(qǐng)人法定代表人：_

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：__

20__年__月__日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇五

地址:xxxxx廣場(chǎng)c區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng):

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請(qǐng)重新鑒定 事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

申請(qǐng)人認(rèn)為，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的'證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

某某市人民法院

申請(qǐng)人:張律師

20xx年6月20日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇六

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：xx。

被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人(簽字)：

年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇七

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請(qǐng)人：

年 月 日

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。

嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：421081196905295634。

被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、 交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

申請(qǐng)人：

月 日

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。

于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。

經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇八

姓名：x

民族：xx

出生年月：xx

籍貫：xx

家庭住址：xx

聯(lián)系電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇九

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：

x年xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十

xx年xx月xx日出生

漢族

x小學(xué)學(xué)生，

現(xiàn)住

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之父）

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之母）

被申請(qǐng)人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

現(xiàn)住

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人：xx

法定代理人：xx

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十一

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（個(gè)人）

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手印）

2013年1月15日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十二

申請(qǐng)人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十三

申請(qǐng)人：_______________，性別_____，________年________月________日出生，民族_____，籍貫，住________市________街，身份證號(hào)碼：_______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請(qǐng)人：___________公司，地址：___________。

法定代表人：_______________，任__________職務(wù)，聯(lián)系電話：_______________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：___________

________年________月________日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十四

代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

電話：_________________

被訴人：_________________

法定代表人：_________________

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十五

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在

20xx

事實(shí)及理由：

此致

申請(qǐng)人（簽字）：

二0xx年x月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十六

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請(qǐng)領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個(gè)人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請(qǐng)的，個(gè)人在一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十七

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范文*市人民法院：你院受理的原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3。在此，被告請(qǐng)求法院委托法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請(qǐng)人：年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十八

地址：xxxxx廣場(chǎng)c區(qū)九層

電話：0571—xxxxxx

傳真：0571—xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)：

事實(shí)與理由：

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

申請(qǐng)人認(rèn)為，（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)時(shí)間：

個(gè)人工傷申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)篇十九

*公司：

系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請(qǐng)人**年*月*日

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