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工傷申請書完整版篇一

你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷申請書完整版篇二

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院

工傷申請書完整版篇三

申請人：xx、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

20xx年xx月xx日。

工傷申請書完整版篇四

尊敬的領導：

您們好！

××單位××人，于×年×月×日上午上班時間內，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分，第二天（星期一）早上繼續在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因。×點×分左右，當時××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經幾個多月的治療和調養，現有所好轉，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規定時間之內把該×人的相關病情狀況及原因帶來該單位報到，現特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準了該×人的病假申請。因此，望領導批準×人為工傷，并歡迎有關領導到我單位進行考察后再做決定。希望領導考慮我單位提出的申請為謝。

此致

敬禮！

單位：××××。

工傷申請書完整版篇五

勞動能力鑒定委員會：

本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

致此。

敬禮！

xxxx年xx月xx日。

工傷申請書完整版篇六

申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。

被訴人：______________________公司。聯系電話：______________________。

法定代表人：_________________，系該公司董事長。

住所地：_________________。

被訴人：_________________有限責任公司。聯系電話：_________________。

法定代表人：_________________，系該公司總裁。

住所地：________________。

仲裁請求：

一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當時的政策需要借調到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的`工作崗位是鄉鎮企業的負責人。_____廠現在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

工傷申請書完整版篇七

職工在工傷認定后，其發生的`工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

工傷職工舊傷復發或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（審核一部）核準后到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

工傷職工因傷情確需轉到協議醫療機構以外就醫的，由協議醫療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見，到醫保經辦機構（審核一部）核準后轉到協議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

工傷職工報銷個人醫藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協議醫療機構治療工傷的費用；經批準轉到協議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發治療（只能在非營利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

報銷個人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（審核一部）核準后，到協議輔助器具配置機構配置。

協議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫保經辦機構（審核一部）審核結算。

單位須報送下列資料辦理備案手續：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫保經辦機構（帳戶部）核定。

單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養親屬資格核定表》，并提供供養親屬身份證明材料，到醫保經辦機構（帳戶部）進行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經辦機構（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發給《傷殘人員經常性待遇發放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發給《供養親屬撫恤金核領證》。

《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫恤金核領證》到醫保經辦機構（帳戶部）蓋章確認。

工傷申請書完整版篇八

對冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

事實與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據錯誤、鑒定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。

衛生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規定十分明確，“本標準適用于職工中經當地勞動部門證明屬于工傷，或經衛生行政部門批準具有職業病診斷權的醫療衛生機構診斷為職業病后，經醫療單位確定醫療終結時，需進行傷殘醫療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經當地勞動部門證明屬于工傷，或有關部門診斷為職業病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償的傷殘鑒定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。

該鑒定依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條規定“截癱肌力4級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結論沒有任何依據說明被鑒定人已經達到“截癱肌力4級”的程度，而鑒定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結論沒有附有關機構和人員的鑒定資質。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

綜上，河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出地冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日。

工傷申請書完整版篇九

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關證據材料。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日。

實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經辦機構承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。

工傷申請書完整版篇十

電話：xx。

地址：x。

法定代表人：x。

電話：x。

業務人員：x。

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45x64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認定為工傷（x人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

x勞動仲裁委員會。

申訴人：xxx。

二0xx年二月二十日。