每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

勞動能力鑒定申請書格式篇一

(2)工傷認定決定書原件及復印件。

(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。

(4)提供完整連續的病歷材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫院病案室復印病志，同時加蓋醫院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復印件,審核原件保留復印件。

特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求

(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫院開具的《醫學精神病鑒定書》原件及復印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。

(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。

(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發電位檢測報告。

(4)工傷職業病需提供指定醫院出具的《職業病診斷證明》。

勞動能力鑒定申請書格式篇二

深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

第 一 聯 社 保

性別：

年齡：

受傷時間：

工傷認定書編號：

申請須知： 1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

部 門

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□

4、存 根

與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及復印件二份;□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑒定結論送達方式選擇

單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務窗口領取鑒定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯系電話： 聯系電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

□自 行 領 取

□深圳市勞動能力鑒定申請書

深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

第 二 聯 申 請

性別： ：

年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

2、工傷認定書原件及復印件

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及復印件二份;□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑒定結論送達方式選擇

單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意

申請人簽名：(或單位蓋章)

年 月?日

勞動能力鑒定申請書格式篇三

傷(患)者： 性別： 年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現申請做： 鑒定。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

勞動能力鑒定申請書格式篇四

深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

第 一 聯 社 保

性別：

年齡：

受傷時間：

工傷認定書編號：

申請須知： 1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

部 門

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□

4、存 根

與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及復印件二份;□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑒定結論送達方式選擇

單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務窗口領取鑒定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯系電話： 聯系電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

□自 行 領 取

□深圳市勞動能力鑒定申請書

深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

第 二 聯 申 請

性別： ：

年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：

申請須知：

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

2、工傷認定書原件及復印件

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及復印件二份;□

5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原

6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑒定結論送達方式選擇

單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。

申請人簽名：

單位蓋章：

注意

勞動能力鑒定申請書格式篇五

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。

事情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：

(1)輕度腦震蕩;

(2)左側枕部頭皮血腫;

(3)左眼球鈍銼傷;

(4)c3-c6椎間盤移位。

20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為iii級。

20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附后)。

工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：

(1)、健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;

(2)、頸椎活動受限;

(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;

(4)、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!

呈送

巴中市勞動能力鑒定委會員

工傷職工：吳吉仁(電話：57x4)

家屬：袁長秀

清江中心衛生院法人：李

(電話：13x17185)

二0xx年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書格式篇六

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務所律師。聯系電話---

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

20xx年8月20日