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民事糾紛協議書格式篇一

乙方：

__年4月4日，甲方駕車發生交通事故致受害人bhr死亡。__年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據了靖公字(__)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經雙方協商，現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(__00)。

二、本協議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據。

四、乙方承諾在本協議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協議的`行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲 方

乙 方

調解人：

年 月 日

民事糾紛協議書格式篇二

申請人名稱：________有限責任公司 法定代表人：袁金平 委托代理人：李泉

被申請人名稱：_______紡織有限責任公司 法定代表人：江長清 委托代理人：黃偉

爭議的主要事實：

申請方與被請方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20____年10月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果：

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：________

被申請方代理人：________ 調解員署名：________

20____年____月____日

民事糾紛協議書格式篇三

甲方：年齡：住址：身份證號碼：

乙方：年齡：住址：身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就_______年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方于_______年____月____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方于_______年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方：

見證人(簽字)

簽約日期：___年____月____日

簽約地點：

民事糾紛協議書格式篇四

一.當事人：

李振江 (以下簡稱乙方)

(以下簡稱甲方)

二.調解人(與當事雙方無利益關系)：

三.調解地點：

四.調解時間：

年 月 日 時 分

五.事由：

20__-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治后與20__-3-21出院回家繼續療養;20__-6-21到醫院復查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。(具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑)

六.結論：

20__-7-30乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定采用以下第 項執行：

1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準!!并自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;

2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整(含本屬于乙方的貳萬貳仟元)，術后康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大于一切的情況下：

1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;

2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協議生效后60天;

3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系;

4.第二次手術成功與否，費用是否結余或有不足,均與甲方再無任何關系;

5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;

6.此項后續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

3》其它方案：

七.以上決議望當事雙方全力執行!如有違約者;消積執行者等其它有礙協議執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁!!

八.此協議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準!

九.此協議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效!!

十.此協議自簽訂之日起永久有效!!

甲方簽名： 乙方簽名：

簽訂日期： 簽訂日期：

手印: 手印：

民事糾紛協議書格式篇五

甲方：

乙方：

__年4月4日，甲方駕車發生交通事故致受害人____死亡。__年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據了靖公字(__)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經雙方協商，現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(__00)。

二、本協議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協議。乙方將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據。

四、乙方在本協議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協議的行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲方

乙方

調解人：

____年____月___日

民事糾紛協議書格式篇六

甲方：_________醫院

乙方(或患方直系親屬)：_________

患者基本情況：

姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院，診斷為：

住院_____天，患者治療結果：(死亡、傷殘、好轉、痊愈)后造成糾紛。經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑒定等權利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。

二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。

三、補償款給付時間：

乙方或直系親屬憑身份證(復印件)、戶口本打領條領取補助款。

四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衛生局備案一份。

甲方：_________

乙方(或直系親屬)：_________

見證律師(或公證)：_________

_____年__月__日

民事糾紛協議書格式篇七

甲方：________

身份證號碼：________

住址：________

聯系電話：________

乙方：________

身份證號碼：

住址：________

聯系電話：________

甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協議：

1、事情經過：________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬后，雙方因言語不周，酒后失態導致發生口角、打斗，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。

2、事發后經派出所教育和自身反省，相互之間深刻認識錯誤并表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自愿達成和解協議。

3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元(大寫：____________元)，該賠償款包括(醫療費、營養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費)等一切費用。

4、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間的法律、民事權利義務關系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求(索賠)，包括向人民法院提起民事訴訟。

5、鑒于事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害，乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向公安機關申請撤回報案，可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。

6、因甲方認真積極履行賠償義務，賠禮道歉，前往醫院看望，乙方收取賠償款項后，應當出具諒解書給甲方，并交公安機關備案。

7、甲乙方雙方均保證，在本協議簽訂日后應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口角，保證不再發生傷害對方身體的行為。

8、鑒于甲方的主動賠償、認識態度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。

9、本協議自雙方簽字之日起生效。

11、一式三份，雙方各持一份，交公安機關一份。

甲方：________________乙方____：________________調解人：

____年____月____日_______年____月____日____年____月____日