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2021安全事故調(diào)查報告匯編

（10篇）

廣東中大建設工程有限公司“7·8”一般物體打擊事故調(diào)查報告 3廣州市黃埔區(qū)“4·04”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查報告 23柳州鋼鐵股份有限公司“3·17”車輛傷害一般事故調(diào)查報告 40柳州市綠城工程管理服務有限公司“2.7”車輛傷害一般事故調(diào)查報告 52柳州市永固汽車標準件制造有限公司“1·14”高處墜落一般事故調(diào)查報告 58從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)廣州建盈預拌混凝土有限公司“7·16”車輛傷害重傷事故調(diào)查報告 63柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目“5·30”高處墜落一般事故調(diào)查報告 71柳州十一冶機械制造有限責任公司“2·22”燃爆事故調(diào)查報告 79柳州市白云路紡石山山體開挖工程“6·12”車輛傷害一般事故調(diào)查報告 94南寧市暢新物流有限公司“5•7” 道路交通事故調(diào)查報告 102

2021年10月19日

2021年7月8日14時40分許，位于廣州市黃埔區(qū)云埔街東明三路的長視科技股份有限公司在建廠房及研發(fā)中心建設項目4號樓西側(cè)一層平臺，一名作業(yè)人員在準備搬運玻璃時，被失穩(wěn)傾倒的玻璃架壓倒受傷，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律、法規(guī)，廣州市黃埔區(qū)人民政府依法組織成立了廣東中大建設工程有限公司“7·8”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由區(qū)應急管理局牽頭，廣州市公安局黃埔分局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、區(qū)總工會、云埔街道派員參加，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，分析了事故暴露的突出問題和教訓，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見，以及加強和改進工作的措施建議。

事故調(diào)查組認定：本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本信息

（一）事故基本情況

1．事故發(fā)生時間：2021年7月8日14時40分許

2．事故地點：云埔街東明三路長視科技股份有限公司在建廠房及研發(fā)中心建設項目4號樓一層

3．事故類別：物體打擊

4．傷亡情況：死亡1人

5．事故等級：一般事故

（二）事故單位情況

單位名稱：廣東中大建設工程有限公司（簡稱廣東中大公司）

類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

住所：廣州市白云區(qū)鶴龍街尖彭路395號

法定代表人：廖永傳

經(jīng)營范圍：建筑安裝業(yè)。

資質(zhì)情況：《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D344271735；資質(zhì)等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級，鋼結(jié)構工程專業(yè)承包三級，環(huán)保工程專業(yè)承包三級，建筑幕墻工程專業(yè)承包二級；有效期至2024年4月3日）和《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號：（粵）JZ安許證字【2019】012273，許可范圍：建筑施工，有效期至2022年8月2日）

（三）事故相關單位情況

1.總承包單位：廣東偉晉建設集團有限公司（簡稱廣東偉晉公司）

類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

住所：廣州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)開發(fā)大道348號建設大廈

法定代表人：毛米方 當前隱藏內(nèi)容免費查看

經(jīng)營范圍：建筑安裝業(yè)。

資質(zhì)情況：《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號D244012936；資質(zhì)等級：建筑機電安裝工程專業(yè)承包一級，城市及道路照明工程專業(yè)承包一級，市政公用工程施工總承包二級，消防設施工程專業(yè)承包一級，地基基礎工程專業(yè)承包一級，建筑工程施工總承包二級；有效期至2021年12月31日）和《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號：（粵）JZ安許證字[2019]012178延，許可范圍：建筑施工，有效期至2022年12月4日）

2.監(jiān)理單位：廣州龍達工程管理有限公司（簡稱廣州龍達公司）

類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

住所：廣州高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)科學大道119號

法定代表人：肖戈

經(jīng)營范圍：專業(yè)技術服務業(yè)。

資質(zhì)情況：《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》（證書編號：E144003189-4/4；資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級；有效期至2023年11月13日）

3.建設單位：長視科技股份有限公司（簡稱長視科技公司）

類型：股份有限公司(非上市、自然人投資或控股)

住所：廣州市黃埔區(qū)云埔工業(yè)區(qū)開創(chuàng)大道728號

法定代表人：全紹軍

經(jīng)營范圍：研究和試驗發(fā)展。

（四）涉事工程基本情況

事故發(fā)生場地屬長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地，該項目的建設單位為長視科技公司，施工總承包單位為廣東偉晉公司，監(jiān)理單位為廣州龍達公司，涉事建筑物4#車間外立面幕墻專業(yè)承包施工單位為廣東中大公司。

該項目總體分為“長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目1#車間、2#車間、裙樓及兩層地下室”和“長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目3#、4#車間”兩個子項目。

長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目1#車間、2#車間、裙樓及兩層地下室建設項目于2019年12月4日取得了廣州開發(fā)區(qū)行政審批局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》（工程編號：440112201912040101），建設規(guī)模為45327.4平方米。

長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目3#、4#車間建設項目于2020年7月27日取得了廣州開發(fā)區(qū)行政審批局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》（工程編號：440112202007270301），建設規(guī)模為43165.8平方米。

涉事項目主體結(jié)構已經(jīng)完成，正處于外墻裝修施工階段，本次發(fā)生事故地點位于4#車間（4號樓）的一層，廣東中大公司的工人事發(fā)時正在進行玻璃搬運作業(yè)。

（五）事故相關人員基本情況

廖永傳，男，31歲，廣東中大公司副總經(jīng)理、法定代表人。

劉鵬，男，33歲，廣東中大公司項目經(jīng)理。

陳雙鐵，男，42歲，廣東中大公司玻璃幕墻班組組長。

黃楚，男，27歲，廣東中大公司施工員（現(xiàn)場臨時負責人）。

高永紅，男，56歲，廣東中大公司施工員。

郭軍鋒，男，51歲，廣東中大公司施工員（死者）。

劉鋒，男，43歲，廣東偉晉公司執(zhí)行經(jīng)理。

陳德軍，男，38歲，廣東偉晉公司安全員。

蔡勇建，男，51歲，廣州龍達公司現(xiàn)場監(jiān)理負責人。

陳明偉，男，43歲，長視科技公司建設項目負責人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生詳細經(jīng)過

2021年7月8日下午14時許，廣東中大公司幕墻安裝班班長陳雙鐵帶領工人郭軍鋒、陳強、高永紅、馮昌兵、傅祖軍和黃楚，按照當天工作計劃流程，需將位于長視科技公司在建項目4號樓一層室內(nèi)平臺的玻璃搬運至室外其他空曠處，當天該幕墻安裝班組安全員朱傳方請假休息，幕墻安裝班班長陳雙鐵到達作業(yè)現(xiàn)場后也因故暫時離開作業(yè)現(xiàn)場，在項目部處理其他事項的廣東中大公司項目經(jīng)理劉鵬臨時安排項目施工員黃楚負責當天的幕墻班施工安全管理。

根據(jù)調(diào)取現(xiàn)場視頻監(jiān)控資料顯示：14時30分許，郭軍鋒、陳強、馮昌兵、傅祖軍和黃楚在4號樓一層平臺開始進行電子玻璃吸盤上索前準備工作，14時40分許，郭軍鋒等人在玻璃架（該玻璃架原裝六塊玻璃，上午已搬走二塊，尚存四塊玻璃）周邊就位，當高永紅將電子玻璃吸盤移至玻璃架面板正面準備安裝在第一塊玻璃面上時，因玻璃面積比較大（玻璃架內(nèi)存四塊玻璃，每塊玻璃高2.15米、寬3.55米、厚0.042米，重約550公斤，玻璃架總重量約2200公斤），位于玻璃架面板后部的工人郭軍鋒借助存放在旁邊的鋁材垛爬上玻璃架頂部，試圖用手將電子玻璃吸盤移至玻璃面板***上部安裝固定，此時玻璃架在已經(jīng)取走兩塊玻璃的情況下，重心發(fā)生偏移、不穩(wěn)定，在外力作用下發(fā)生傾倒，郭軍鋒也隨玻璃架一起向后倒向東側(cè)地面，玻璃架壓在其身上。陳強、高永紅、馮昌兵、傅祖軍和黃楚發(fā)現(xiàn)后，立即大聲呼救并組織搶救，施工員黃楚立即撥打了120。

15時許，救護車趕到將郭軍鋒送到廣東省中醫(yī)院蘿崗院區(qū)救治。

16時許，郭軍鋒經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故信息接報及響應情況

事故發(fā)生后，施工員黃楚立即撥打了120，并向廣東中大公司負責人廖永傳報告了郭軍鋒受傷情況。14時50分許，廣東中大公司負責人廖永傳趕到現(xiàn)場立即組織開展救援和封閉現(xiàn)場、清點人員，安排黃楚隨趕到現(xiàn)場的救護車將郭軍鋒送院救治。16時許，郭軍鋒經(jīng)搶救無效死亡后，廖永傳立即開展家屬安置、籌款理賠和善后處置工作，但忘記向建設單位、總承包和監(jiān)理公司以及事發(fā)地應急管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的有關部門報告事故發(fā)生初步情況。7月11日上午，黃埔區(qū)應急管理局工作人員在項目現(xiàn)場了解核實時，廖永傳如實向黃埔區(qū)應急管理局執(zhí)法人員告知了事故的處置情況。

（三）人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及善后情況

本次事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/6721-1986）等規(guī)定，事故善后已于7月13日妥善處理完畢，經(jīng)統(tǒng)計，本次事故直接經(jīng)濟損失核定160萬元人民幣。

三、事故調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場勘驗情況

2021年7月12日，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘驗并拍攝了現(xiàn)場照片，具體情況如下：

事故現(xiàn)場位于黃埔區(qū)東明三路長視科技公司在建廠房4號樓一層的西側(cè)中間部位。

玻璃板存放的位置，位于西側(cè)中間部位的兩根立柱之間，兩根立柱之間的作業(yè)空間寬度為7.4米，距離東側(cè)墻壁8.7米，事故發(fā)生廠房層高4.4米。

事故現(xiàn)場周圍零散堆放有幾處合金鋁材，合金鋁材周圍散落有部分破碎的玻璃塊，事故現(xiàn)場地面東側(cè)有兩個變型的玻璃外框，東南側(cè)靠墻位置有一頂安全帽和四桶黑色油漆，南側(cè)鋁材上面有一雙黑色布鞋，北側(cè)鋁材上面有一個綠色反光衣。

由于現(xiàn)場因救治傷員已經(jīng)變動，通過調(diào)取視頻和實地查看同工期相同材料核實，涉事玻璃板規(guī)格為：長3.55米，寬2.15米，厚度0.042米，重量約為550公斤。事故發(fā)生時共有4塊玻璃板放置在玻璃板支架上，作業(yè)人員計劃將玻璃板轉(zhuǎn)移至一層室外其他位置。

（二）事故現(xiàn)場照片

（三）事故現(xiàn)場平面圖

（四）相關單位安全生產(chǎn)管理架構情況

1．廣東中大公司建立有安全管理組織架構，法定代表人廖永傳為公司安全生產(chǎn)第一責任人，項目現(xiàn)場負責人為項目經(jīng)理劉鵬，配備有專職安全管理人員朱方飛。

2．廣東偉晉公司建立有安全管理組織架構，法定代表人毛米方為公司安全生產(chǎn)第一責任人，執(zhí)行經(jīng)理劉鋒為承建長視科技公司項目安全生產(chǎn)責任人，負責廣東偉晉公司駐長視科技公司項目全面工作，配備有專職安全管理人員陳德軍。

3．廣州龍達公司建立有安全管理組織架構，公司總監(jiān)母壯為第一責任人，長視科技公司建設項目負責人為監(jiān)理蔡勇建。

4．長視科技公司建立有安全管理組織架構，法定代表人全紹軍為公司安全生產(chǎn)第一責任人，建設項目負責人陳明偉為安全生產(chǎn)責任人。

（五）安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程情況

1.廣東中大公司僅制定有《幕墻工程專業(yè)承包工程安全專項施工方案》，但內(nèi)容模糊，未明確包含和涉及玻璃搬運工序的操作步驟和安全事項，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。

2.廣東偉晉公司制定有《施工現(xiàn)場管理辦法》、《安全生產(chǎn)技術措施》、《安全生產(chǎn)責任制度》，建立有《安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查治理制度》。

3.廣州龍達公司制定有《安全監(jiān)理工作制度》、《安全生產(chǎn)監(jiān)理審查制度》、《安全監(jiān)理巡視檢查制度》，有提供《監(jiān)理例會》會議紀要。

4.長視科技公司制定有《安全生產(chǎn)責任制度》、《安全生產(chǎn)管理制度》和《安全生產(chǎn)技術措施》。

（六）施工現(xiàn)場管理情況

經(jīng)查閱施工各方相關資料，廣東中大公司自施工以來未開展施工現(xiàn)場安全巡查檢查工作，未制定玻璃搬運等重要工序的安全操作流程，未告知作業(yè)人員作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險因素和教育督促作業(yè)人員采用有效措施防范事故發(fā)生。事發(fā)當天廣東中大公司專職安全員朱傳方請假休息，項目經(jīng)理劉鵬不在施工現(xiàn)場，幕墻安裝班班長陳雙鐵也因故離開崗位，項目經(jīng)理劉鵬臨時安排無安全管理培訓資質(zhì)的施工員黃楚負責當天的幕墻班施工安全管理工作，作業(yè)前未對施工人員進行施工技術交底，未能及時消除玻璃架可能存在失穩(wěn)傾倒風險，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止郭軍鋒違規(guī)攀爬玻璃架的行為，專職安全管理缺失。

長視科技公司將廠房及研發(fā)中心建設項目發(fā)包給廣東偉晉公司的同時，聘請專業(yè)監(jiān)理公司廣州龍達公司對項目進行監(jiān)管，因建設后期對建筑物外立面變更，將玻璃幕墻安裝工程發(fā)包給廣東中大公司，現(xiàn)場管理由廣州龍達公司統(tǒng)一監(jiān)理。項目建設施工過程中，長視科技公司和監(jiān)理方廣州龍達公司在實施日?，F(xiàn)場安全巡查的同時，通過每月定期組織召開由長視科技公司、廣州龍達公司、廣東偉晉公司和廣東中大公司四方參加的監(jiān)理例會的形式，對施工單位作業(yè)現(xiàn)場巡查檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題進行通報并提出整改要求，形成會議紀要。

廣東偉晉公司對項目實行總承包，制定了施工方案，落實了施工技術交底，對施工現(xiàn)場安全進行全面管理，對廣東中大公司的施工情況進行監(jiān)管，2021年1-6月份，總包方廣東偉晉公司對廣東中大公司施工現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的玻璃幕墻安裝作業(yè)等隱患問題進行了通報和處罰，發(fā)出5份《安全隱患整改通知》進行督促整改。

（七）安全培訓教育情況

1.廣東中大公司對新入職人員進行過三級安全教育培訓并經(jīng)考核及格上崗，有對郭軍鋒三級安全教育培訓記錄。

2．廣東偉晉公司有對所屬新入職員工進行過三級安全生產(chǎn)培訓教育，有培訓記錄。

3．廣州龍達公司有對所屬新入職員工進行過三級安全生產(chǎn)培訓教育，有培訓記錄。

4.長視科技公司有對所屬新入職員工進行過三級安全生產(chǎn)培訓教育，有培訓記錄。

（八）施工合同和安全生產(chǎn)協(xié)議情況

經(jīng)查閱施工各方相關資料及調(diào)查，2019年7月18日，長視科技公司與廣東偉晉公司簽定了《長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目施工合同》；2020年 9月15日，長視科技公司與廣東中大公司簽訂了《長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目幕墻工程施工合同》和《安全協(xié)議書》。

（九）政府部門安全監(jiān)管履職情況

黃埔區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局分別于2019年12月和2020年7月對該建筑工程辦理了施工許可證和監(jiān)督登記手續(xù)。區(qū)質(zhì)監(jiān)站按照相關要求進行了監(jiān)督交底、現(xiàn)場發(fā)放施工許可證以及開展了日常監(jiān)督管理工作。

2021年5月30日該建設項目主體完工，2021年6月3日該項目建設、施工、監(jiān)理單位在廣東省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化系統(tǒng)提交了《評定申請表》，區(qū)質(zhì)監(jiān)站于6月11日審核通過并出具了《廣東省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化評定結(jié)果告知書》、《終止施工安全監(jiān)督告知書》（穗開終安告〔2021〕120號、121號）,終止了該項目的施工安全監(jiān)管工作。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

郭軍鋒攀爬玻璃板支架，被失穩(wěn)傾倒的玻璃架及玻璃壓倒致死。

（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位，施工現(xiàn)場負責人員未能有效制止作業(yè)人員的不安全行為；施工單位現(xiàn)場事故隱患排查治理不到位，作業(yè)前未能及時發(fā)現(xiàn)玻璃可能存在失穩(wěn)側(cè)翻風險。

2.安全操作規(guī)程不完善，施工單位未制定搬運玻璃作業(yè)的安全操作規(guī)程，現(xiàn)場作業(yè)人員登高作業(yè)沒有采用梯子輔助，而是采用違規(guī)攀爬玻璃板支架的方式。

3.施工單位對員工的安全教育培訓不到位，未能有效向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。

五、事故責任認定和對責任者的處理意見

為深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關責任單位和責任人的責任，教育有關人員，提高安全管理意識和防止同類事故再次發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，本著實事求是、尊重科學和“四不放過”的原則，對事故責任單位和責任人提出如下處理意見：

建議給予行政處罰的單位

廣東中大建設工程有限公司

廣東中大公司未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未開展施工現(xiàn)場安全巡查檢查工作，未制定玻璃搬運的安全操作流程，未告知作業(yè)人員作業(yè)現(xiàn)場可能存在的隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條

[1]

;廣東中大公司未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條

[2]

的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 第（一）項

[3]

的規(guī)定，建議由廣州市黃埔區(qū)應急管理局依法給予其法律規(guī)定的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個人

1.廖永傳，廣東中大公司法定代表人。

廖永傳作為廣東中大公司法定代表人、主要負責人，在事故發(fā)生后存在事故漏報的行為，違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條 第一款

[4]

的規(guī)定。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條 第（二）款

[5]

，建議由廣州市黃埔區(qū)應急管理局依法給予其法律規(guī)定的行政處罰。

2.劉鵬，廣東中大公司長視建設施工項目經(jīng)理。

劉鵬作為廣東中大公司長視建設項目負責人，未落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患的行為，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款

[6]

的規(guī)定。

依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條第一款和第三款

[7]

，建議由廣州市黃埔區(qū)應急管理局依法給予其法律規(guī)定的行政處罰。

（三）免予追究責任的個人

郭軍鋒，廣東中大公司玻璃安裝工，事故死者。

作為廣東中大公司玻璃安裝工，未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，未提高事故預防和應急處理能力，未用專用梯進行登高作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。但鑒于其在事故中死亡，免于追責。

（四）建議給予內(nèi)部處理的個人

1.陳雙鐵，廣東中大公司玻璃幕墻班班長。

作為玻璃幕墻班主要負責人，施工作業(yè)未在崗位，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，建議由廣東中大公司按照公司內(nèi)部獎懲制度進行處理，并將處理結(jié)果書面報告黃埔區(qū)應急管理局。

黃楚，廣東中大公司玻璃幕墻班施工員。

作為當天幕墻班施工安全管理者，未正確履行安全監(jiān)管職責，建議由廣東中大公司按照公司內(nèi)部獎懲制度進行處理，并將處理結(jié)果書面報告黃埔區(qū)應急管理局。

六、事故主要教訓

（一）“生命至上、安全第一”的理念沒有牢固樹立，“一線三排”機制未有效落實。施工單位對日常安全管理麻木不仁，安全風險管控不到位，安全隱患排查治理不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場存在的違章作業(yè)、投機取巧問題隱患熟視無睹、屢禁不止，沒有守住安全底線，最終釀成事故。

（二）企業(yè)重業(yè)務、輕安全管理。施工單位安全生產(chǎn)工作流于形式，操作規(guī)程粗糙、管理制度形同虛設，未將符合國家行業(yè)要求的規(guī)章制度、操作規(guī)范由上至下落實到實處，對業(yè)主、監(jiān)理和總包提出的施工作業(yè)安全問題隱患整改不到位，未及時消除隱患。

（三）相關單位要指導督促參建各方進一步健全生產(chǎn)安全聯(lián)防機制，切實落實對施工單位的事前、事中和事后監(jiān)管，督促施工單位任何時候都不放松安全生產(chǎn)工作。

七、事故防范和整改措施

根據(jù)生產(chǎn)安全事故“四不放過”原則，為認真吸取事故教訓，舉一反三，防止發(fā)生同類事故，事故調(diào)查組結(jié)合本次事故暴露出來的突出問題，提出事故防范措施如下：

廣東中大建設工程有限公司應深刻汲取本次事故教訓，建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，根據(jù)國家行業(yè)標準建立完善幕墻安全操作規(guī)程，進行深度自查自糾，查找并整改動態(tài)的安全隱患薄弱環(huán)節(jié)，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，舉一反三，扎實抓好隱患排查治理和員工的安全教育培訓工作，杜絕此類事故發(fā)生。

廣東偉晉建設集團有限公司要認真汲取本次事故的教訓，將本次事故的原因和教訓在全公司進行深入剖析和通報；要研究制定更加安全有效的建設施工管理模式；要更加嚴格履行總承包單位安全生產(chǎn)主體責任，督促分包單位嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任；加強對分包施工現(xiàn)場的安全管理和安全隱患整改力度，壓實分包單位對安全隱患問題的整改落實。

長視科技股份有限公司要認真汲取本次事故的教訓，將本次事故在全公司進行原因剖析和通報，注重選撥使用安全生產(chǎn)管理和質(zhì)量建設標準高的施工單位實施項目建設。

廣州龍達工程管理有限公司要深刻吸取本次事故的教訓，并將本次事故在全公司進行通報，提升監(jiān)理人員的事故防范意識；要嚴格按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》要求，認真履行監(jiān)理職責；應加強對監(jiān)理人員的安全生產(chǎn)培訓教育，督促監(jiān)理人員嚴格執(zhí)行相關制度，發(fā)現(xiàn)事故隱患的，嚴格要求施工單位落實整改，防止事故發(fā)生。

相關單位要進一步加強行業(yè)安全監(jiān)管，督促建筑施工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，扎實抓好“一線三排”安全生產(chǎn)隱患排查治理。

2021年4月4日5時48分，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車沿廣州市黃埔區(qū)開發(fā)大道由西往東行駛至開發(fā)大道出將軍山一路東58米處時，未按操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，碰刮到同車道前方由蕭英駕駛的二輪電動車，導致二輪電動車失控后，碰撞到由陳功輝停放在路邊的魯PZ2186號重型半掛牽引車牽引滬BW713掛號重型集裝箱半掛車的左側(cè)車身，造成蕭英當場死亡及三車損壞的道路交通事故。事發(fā)后，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車逃逸。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《廣州市生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責任事故調(diào)查處理工作指引》（穗安監(jiān)〔2018〕232號）的有關規(guī)定，區(qū)公安分局交警大隊進行了前期調(diào)查處理，認定本起事故屬于經(jīng)營性道路運輸車輛造成1人死亡且對事故發(fā)生負全部責任的一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故。根據(jù)黃埔區(qū)人民政府授權，區(qū)應急管理局牽頭成立了由區(qū)預聯(lián)辦、區(qū)公安分局（交警、治安）、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局（交通）、南崗街道辦事處、穗東街道辦事處、區(qū)總工會，深圳市人民政府和東莞市人民政府派員組成的廣州市黃埔區(qū)“4·04”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查處理組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場檢查、調(diào)查取證、檢驗鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理意見，提出了加強和改進工作的措施建議。

調(diào)查認定，黃埔區(qū)“4·04”一般道路交通事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生詳細經(jīng)過

2021年4月4日凌晨4時40分許，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車從增城出發(fā)，沿荔新公路轉(zhuǎn)入香山公路再轉(zhuǎn)廣園快速，后轉(zhuǎn)入開發(fā)大道。凌晨5時20分許，蕭英駕駛兩輪電動車從開發(fā)大道由北往東左轉(zhuǎn)彎駛?cè)雽④娚蕉泛笸鶘|繼續(xù)行駛。此時，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車從開發(fā)大道由南往東右轉(zhuǎn)彎駛?cè)雽④娚蕉凡⒗^續(xù)向前行駛。隨后，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車在行駛過程中與蕭英駕駛的兩輪電動車發(fā)生碰撞，導致電動車駕駛員連人帶車倒地，并碰撞上停放在將軍山二路路邊的魯PZ2186號重型半掛牽引車牽引的滬BW713號重型集裝箱半掛車車身左側(cè)?；汢A28365號輕型廂式貨車在與兩輪電動車發(fā)生碰撞后并沒有停車，而是繼續(xù)往東方向行駛。凌晨5點50分許，由冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車從開發(fā)大道進入黃埔區(qū)迅裕物流園區(qū)內(nèi)，然后在物流園區(qū)裝卸貨物。早上9點30分許，冷風雷裝貨完畢，準備駕車回增城區(qū)荔城。此時，冷風雷接到交警電話說其涉及一起交通事故需要他配合調(diào)查，他才知道在行車過程中與兩輪電動車發(fā)生碰撞并造成電動車駕駛員蕭英當場死亡的交通事故。

（二）事故應急處置情況

1、2021年4月4日5時48分，110指揮中心接警，稱發(fā)生一起輕型廂式貨車與兩輪電動發(fā)生碰撞的交通事故，有人受傷，已通知120。

2、事故發(fā)生后,黃埔區(qū)交警大隊、南崗街道、穗東街道派人到達事故現(xiàn)場指導事故處置工作，按照一般交通事故程序跟進處理。

（三）事故傷亡人員情況

蕭英，女，67歲，漢族，兩輪電動車駕駛員，事故死者。經(jīng)廣東正孚法醫(yī)毒物司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》證實：蕭英的心臟血液中未檢出乙醇（酒精）成分；經(jīng)暨南大學司法鑒定中心出具《暨南大學司法鑒定中心司法鑒定意見書》證實：蕭英符合因交通事故致重型顱腦損傷而死亡。

（證據(jù)材料：穗司鑒214401000519202942號、暨大司鑒中心[2021]病鑒字第B546號）

（四）事故貨車司機情況

冷風雷，男，35歲，漢族，粵BA28365號輕型廂式貨車駕駛員，依法考取準駕車型為“C1”類機動車駕駛證，有效期至2023年01月21日。經(jīng)廣州市公安局黃埔分局現(xiàn)場通過：嗎啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氫大麻酚酸、二亞甲基雙氧安非他明聯(lián)合檢測試劑盒（膠體金法），可卡因檢測劑盒（膠體金法）檢測，其檢測結(jié)果為：嗎啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氫大麻酚酸、二亞甲基雙氧安非他明、可卡因均呈陰性、無酒駕、毒駕。

（證據(jù)材料：穗公埔現(xiàn)檢字[2021]0000081號）

（五）事故初期處理和善后工作情況

事故發(fā)生后，黃埔區(qū)人民政府成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)預聯(lián)辦、區(qū)公安分局（交警、治安）、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局（交通）、南崗街道辦事處、穗東街道辦事處、區(qū)總工會派員參加，邀請深圳市人民政府和東莞市人民政府派員參加的生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查組，深入肇事車輛所屬企業(yè)開展深度調(diào)查并封存相關證件材料；區(qū)公安分局（交警）組織了事故處理，進行事故現(xiàn)場勘察，委托第三方檢驗鑒定機構對肇事車輛進行技術鑒定；區(qū)公安分局交警大隊做了死者家屬安撫工作，確保家屬情緒穩(wěn)定。經(jīng)協(xié)調(diào)，事故發(fā)生后，肇事司機預付死者家屬喪葬費共6.38萬元。

二、事故調(diào)查情況

（一）事故車輛情況

1.粵BA28365號輕型廂式貨車：所有人：深圳榮深國際物流有限公司，登記性質(zhì)為：貨運，檢驗有效期止：2020年11月30日，車輛不在年審有效期內(nèi)，有購買交強險和商業(yè)險。經(jīng)核查，該車有一宗扣4分、罰款400元的交通違章尚未處理。經(jīng)廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司進行車輛安全技術性能檢驗，結(jié)果為：制動性能合格，轉(zhuǎn)向性能合格，燈光性能合格。

（證據(jù)材料：廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司[2021]安20210416號）

2.兩輪電動自行車：實際支配人：蕭英，電機號：19110604075，車架號碼：239321902210694。經(jīng)廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司進行車輛安全技術性能檢驗、車速鑒定，結(jié)果：制動性能合格，轉(zhuǎn)向性能合格，反射器合格，照明系統(tǒng)合格，該車屬于非機動車。

（證據(jù)材料：廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司[2021]安20210417號）

（二）事故相關車輛情況

1.魯PZ2186號重型半掛牽引車：所有人：陽谷新紀元物流有限公司，檢驗有效期止：2021年10月31日，車輛在年檢有效期內(nèi)，有購買交強險和商業(yè)險。

2.滬BW713掛號重型集裝箱半掛車：所有人：上海云掛物流有限公司，檢驗有效期止：2021年08月31日，車輛在年檢有效期內(nèi)。

(三)事故相關企業(yè)關系

深圳榮深國際物流有限公司名下共有30臺車輛，其中28臺為4.5噸以下的純電動貨車，2臺為4.5噸以下的燃油貨車。該公司現(xiàn)有的貨車主要是通過金融融資公司放貸形式掛靠在本公司，然后再通過第三方平臺租賃給個體駕駛員。其中，東莞皓博供應鏈有限公司的主要負責人楊一軍共租用深圳榮深國際物流有限公司7臺電動貨車，楊一軍把貨車租到其公司名下后，再通過合作形式招聘駕駛員為其運輸貨物，主要是運輸京東平臺的物品。東莞皓博供應鏈有限公司與個體駕駛員均未簽訂勞務合同，雙方口頭約定：貨車租金3900元/月，從司機運輸獲得的運費中扣除，剩余的運費由東莞皓博供應鏈有限公司的法定代表人胡華南或者由該公司的其他人員通過中國工商銀行轉(zhuǎn)賬到個體駕駛員賬號上。事故車輛粵BA28365號東風牌電車駕駛員冷風雷從2020年5月份開始和東莞皓博供應鏈有限公司合作，司機冷風雷向事故調(diào)查組提供了2020年6月至2021年3月的轉(zhuǎn)賬記錄，因2021年4月4日發(fā)生了道路交通事故，東莞皓博供應鏈有限公司暫扣了部分勞務費用。

東莞皓博供應鏈有限公司實際上掌控了該車的營運和管理權，該車的登記所有人是深圳榮深國際物流有限公司。深圳榮深國際物流有限公司并沒有參與其名下掛靠車輛的日常營運、管理等方面的工作，而東莞皓博供應鏈有限公司實際上參與了車輛的日常運轉(zhuǎn)、調(diào)配、管理等方面的工作。經(jīng)核查，事故車輛粵BA28365號東風牌電車有效期至2020年11月，事故發(fā)生時已過年檢有效期。

（四）事故車輛速度檢驗情況

車輛

情況

粵BA28365號輕型廂式貨車

（1）停放車輛車載視頻，文件名稱：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）經(jīng)測量，該車駕駛室左側(cè)前端至貨箱左側(cè)后端相距S=5.95m；（3）該車駕駛室左側(cè)前端至貨箱左側(cè)后端使過參照線所花幀數(shù)為N=12幀;（4）根據(jù)GB/T33195-2016《道路交通事故車輛速度鑒定》和公安部GA/T1133-2014《基于視頻圖像的車輛行駛速度技術鑒定》有：V=,代入數(shù)據(jù)計算可得：V==12.40m/s=44.6km/h。綜上所述，該車事發(fā)時的行駛速度為44.6km/h。

無號牌二輪電動車

（1）停放車輛車載視頻，文件名稱：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）經(jīng)測量，該車前輪軸心至后輪軸心相距S=1.1m；（3）車前輪軸心至后輪軸心駛過參照線所花幀數(shù)為N=7幀;（4）根據(jù)GB/T33195-2016《道路交通事故車輛速度鑒定》和公安部GA/T1133-2014《基于視頻圖像的車輛行駛速度技術鑒定》有：V=V=，V==3.93m/s=14.1km/h。綜上所述，該車事發(fā)時的行駛速度為14.1km/h。

（證據(jù)材料：廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司[2021]安20210416-A號、[2021]安20210417-B號）

（五）相關人員情況

1.楊一軍，男，49歲，東莞皓博供應鏈有限公司主要負責人。

2.楊發(fā)榮，男，47歲，深圳榮深國際物流有限公司運輸部經(jīng)理、主要負責人。

3.冷風雷，男，35歲，東莞皓博供應鏈有限公司駕駛員。

（六）事故道路情況

現(xiàn)場位于廣州市黃埔區(qū)開發(fā)大道出將軍山一路東58米，事發(fā)地點位于將軍山二路路面，將軍山二路為一條東西走向、且無任何交通標志、交通標線控制的混合水泥路面，路面完好、干燥，西側(cè)為黃埔區(qū)開發(fā)大道。

（七）事故過錯方及責任情況

經(jīng)區(qū)交警大隊調(diào)查確認事故過錯方及承擔責任情況：

冷風雷駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上路行駛時，沒有按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，且在發(fā)生交通事故后駕車逃逸。冷風雷的過錯行為，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條 第一款

[8]

、第二十二條 第一款

[9]

、第七十條 第一款

[10]

的規(guī)定，其過錯行為是事故發(fā)生的全部原因。

（證據(jù)材料：《道路交通事故認定書》（第440112120210000081號））

（八）事故相關單位調(diào)查情況

1.東莞皓博供應鏈管理有限公司（以下簡稱皓博公司）。2021年5月11日取得東莞市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA52YDXU44；公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：胡華南；注冊資本：壹佰萬元（人民幣）；成立日期：2019年3月8日；經(jīng)營范圍：供應鏈管理、汽車租賃、道路貨物運輸?shù)取?/p>

公司存在的問題：一是公司未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓時間、內(nèi)容；二是公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對事故車輛粵BA28365號東風牌電車存在已過年檢有效期的隱患問題未及時發(fā)現(xiàn)并消除。

（證據(jù)材料：《營業(yè)執(zhí)照》、皓博公司規(guī)章制度復印件、詢問筆錄等）

2.深圳榮深國際物流有限公司（以下簡稱榮深公司）。2020年7月27日取得深圳市市場監(jiān)督管理局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5DB80D61；類型：有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：楊發(fā)斌；成立日期：2016年4月21日；經(jīng)營范圍：國際貨運代理、從事裝卸、搬運業(yè)務、倉儲；于2017年12月26日取得了深圳市交通運輸局核發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》，編號：粵交運管許可深字440300187023號；證件有效期：2017年12月26日至2021年12月26日；經(jīng)營范圍：普通貨運。

公司存在的問題：一是公司未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓時間、內(nèi)容；二是公司未設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

（證據(jù)材料：《營業(yè)執(zhí)照》、《道路運輸經(jīng)營許可證》、榮深公司規(guī)章制度復印件、詢問筆錄等）

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)調(diào)查認定，事故的直接原因是冷風雷駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上路行駛時，沒有按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，且在發(fā)生交通事故后駕車逃逸，其過錯行為是事故發(fā)生的全部原因。

（二）事故間接原因

1.皓博公司未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)培訓教育；未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.榮深公司未對本公司從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

事故單位以及個人存在問題

1.東莞皓博供應鏈管理有限公司：違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 第一、四款

[11]

、第三十八條 第一款

[12]

的規(guī)定，公司未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。

2.深圳榮深國際物流有限公司：違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條 第一款

[13]

、第二十五條 第一、四款

[14]

的規(guī)定，公司未設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未對公司從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況。

3.冷風雷：違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條 第一款、第二十二條 第一款、第七十條 第一款的規(guī)定，其駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上路行駛時，沒有按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，且在發(fā)生交通事故后駕車逃逸，其過錯行為是事故發(fā)生的全部原因。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）建議給予刑事責任追究的個人（1人）

冷風雷，粵BA28365號輕型廂式貨車駕駛員。

冷風雷作為粵BA28365號輕型廂式貨車駕駛員駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上路行駛時，沒有按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，且在發(fā)生交通事故后駕車逃逸，其過錯行為是事故發(fā)生的全部原因。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條 第一款、第二十二條 第一款、第七十條 第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》第八條

[15]

以及《中華人民共和國道路交通安全法》第一百零一條

[16]

的規(guī)定，建議移送廣州市黃埔區(qū)公安分局調(diào)查處理。

（二）事故相關單位的處理建議（2個）

1.東莞皓博供應鏈管理有限公司，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）、（四）項

[17]

、第九十八條第（四）項

[18]

的規(guī)定，應給予其相應的行政處罰，建議由其注冊所在地的行業(yè)主管部門給予其相應的行政處罰，處理結(jié)果報廣州市黃埔區(qū)安委辦備案。

2.深圳榮深國際物流有限公司，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（一）、（三）、（四）項

[19]

的規(guī)定，應給予其相應的行政處罰，建議由其注冊所在地的行業(yè)主管部門給予其相應的行政處罰，處理結(jié)果報廣州市黃埔區(qū)安委辦備案。

（三）建議由企業(yè)給予內(nèi)部問責處理的人員（2人）

1.楊一軍，群眾，皓博公司主要負責人。作為公司的主要負責人，未履行安全生管理工作職責，對駕駛員管理不到位，未采取有效的管理措施，建議由皓博公司按照公司內(nèi)部獎懲制度進行處理，并將處理結(jié)果上報黃埔區(qū)應急管理局。

2.楊發(fā)榮，群眾，榮深公司運輸部經(jīng)理、主要負責人。作為公司的主要負責人，未履行安全生管理工作職責，對駕駛員管理不到位，未采取有效的管理措施，建議由榮深公司按照公司內(nèi)部獎懲制度進行處理，并將處理結(jié)果上報黃埔區(qū)應急管理局。

六、事故防范和整改措施

為了認真吸取事故教訓，舉一反三，及時采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發(fā)生，各有關部門嚴格按照“管行業(yè)必須管安全管應急、管業(yè)務必須管安全管應急、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全管應急”的原則，切實加強本行業(yè)領域的業(yè)務管理和安全管理，提出以下對策措施和建議：

各相關企業(yè)要深刻吸取事故教訓，認真履行安全生產(chǎn)主體責任。建立健全安全生產(chǎn)責任制和相關規(guī)章制度，有效壓減車輛違章率，嚴格落實運輸車輛維護保養(yǎng)工作，防止“病車”上路。杜絕車輛超限超載行為，組織開展針對性專題培訓學習，提高從業(yè)人員安全意識，防范事故發(fā)生。

企業(yè)注冊所在地的政府職能部門要繼續(xù)加大對運輸企業(yè)的監(jiān)督管理，特別是加大對掛靠車輛的“準入口”把控力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體，加強對企業(yè)從業(yè)人員業(yè)務培訓能力，使從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，切實做到“安全駕駛、文明駕駛”，從根源上遏制類似事故的發(fā)生。

（三）黃埔區(qū)交警大隊要加強事故分析研判，根據(jù)事故多發(fā)時段、路段及原因等特點開展針對性管控整治，對多次違法未處理、逾期未年檢、未報廢的重點車輛企業(yè)，要約談企業(yè)負責人和安全員，督促企業(yè)落實主體責任，對車輛所屬單位為屬地以外的企業(yè)，要及時將隱患排查情況函告企業(yè)所在地交警及交通管理部門，同時要督促企業(yè)對車輛安全狀況情況、駕駛?cè)速Y質(zhì)、安全教育情況等開展自查自糾，嚴格落實企業(yè)主體責任。

（四）各鎮(zhèn)（街）要強化交通安全綜合治理及宣傳教育，及時消除安全隱患。組織各職能部門開展聯(lián)合執(zhí)法，對“兩客兩危”、載貨汽車、“五類車”等重點車輛加大管理力度，優(yōu)化道路建設；加強對廣大群眾、特別是機動車駕駛員的交通安全教育，組織媒體曝光相關案例，努力提高群眾交通安全出行意識。

2021年07月08日

2021年3月17日12時29分左右，在柳州鋼鐵股份有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約91萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）的有關規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，成立了由市公安局、市工信局、市交通局、市應急局及市總工會派人組成，同時，邀請市監(jiān)察委參加的柳州鋼鐵股份有限公司“3·17”車輛傷害一般事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及防范整改措施。

一、事故相關單位概況

1.柳州鋼鐵股份有限公司，為其他股份有限公司（上市），法定代表人陳有升，主要經(jīng)營范圍為燒結(jié)、煉鐵、煉鋼及其副產(chǎn)品的銷售，鋼材軋制、加工及其副產(chǎn)品的銷售；煉焦及其副產(chǎn)品的銷售（憑有效的安全生產(chǎn)許可證核準的范圍經(jīng)營）；本企業(yè)進料加工……貨物倉儲；檢測檢驗服務。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2.廣西柳鋼物流有限責任公司，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：周暉，主要經(jīng)營范圍：珠江水系內(nèi)河省際普通貨物運輸，道路普通運輸，多式聯(lián)運……技術服務、技術轉(zhuǎn)讓。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

3.柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：黃志河，經(jīng)營范圍：普通貨運。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2020年4月1日，柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司與廣西柳鋼物流有限責任公司簽訂了《柳鋼物流汽運合作協(xié)議書》（No.WL-PSQH-G-M-2020-11）,甲方：廣西柳鋼物流有限責任公司，乙方：柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司。合作內(nèi)容：根據(jù)甲方的需求，甲方委托乙方提供汽車運輸服務，由乙方將甲方委托的貨物從指定地點廣西柳州運輸至目的地廣東地區(qū)（具體目的地參照《柳鋼物流公司柳鋼產(chǎn)品汽運結(jié)算價格表》）。

2021年1月1日，柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司與閆某利簽訂了《貨物承運合同》，甲方：柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司；乙方：閆某利；乙方貨運承運車號：桂B(yǎng)A8617、掛車桂B(yǎng)A590掛；貨物內(nèi)容：鋼材，乙方必須按甲方規(guī)定時間運送貨物到目的地（始發(fā)：廣西，收貨地址：廣東）。

4.柳州市駟驥通運輸有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：田家存，經(jīng)營范圍：普通貨物道路運輸；裝卸服務；建筑材料、汽車配件、金屬材料（不含貴稀金屬及鎢、錫、銻）、機械設備及配件、五金交電的銷售；二手車經(jīng)紀。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

柳州市駟驥通運輸有限公司車輛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車、桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車為柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司提供運輸服務，車輛駕駛員為蘭某富。

5.閆某利，男，1973年8月12日出生，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車、桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車出資購買者。2020年5月14日，閆某利與柳州市駟驥通運輸有限公司簽訂了《貨車運輸服務合同》，甲方：閆某利；乙方：柳州市駟驥通運輸有限公司；合同約定：為了甲乙雙方共同利益和運輸經(jīng)營的需要，甲方將自有產(chǎn)權的車輛以乙方的名義登記入戶，經(jīng)營運輸車輛，其車輛、運輸?shù)挠嘘P服務工作交由（委托）乙方辦理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及處置

1.事故發(fā)生地點基本情況

事故發(fā)生地點為柳州鋼鐵股份有限公司廠區(qū)內(nèi)正北干道與三棒南路交匯路口，道路平直完好，無遮擋視線物體，路邊有明顯交通標志牌。

2.事故相關人員情況

①蘭某富，男，1978年5月9日出生，駕駛證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次領證日期：1999年10月13日，駕駛證有效期限：2017年10月13日至2027年10月13日，有效期限：10年，準駕車型：A2D， 道路運輸從業(yè)資格證號：XXXXXXXXXXXXXXXXX，檔案號：4512003010885，從業(yè)資格：經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員，初領日期：2004年6月15日，有效起始日期：2020年9月29日，有效期至：2026年9月28日，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車駕駛員。在事故現(xiàn)場，轄區(qū)柳北交警大隊民警使用呼氣式酒精測試儀對蘭某富進行檢測，未檢測出酒精。

②張某華，男，1981年9月5日出生，桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車駕駛員，柳州市運天運運輸有限公司工人。駕駛證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次領證日期：1999年3月4日，有效期限：2014年3月4日至2024年3月4日，準駕車型：A2E，檔案編號：450800613278。在駕駛過程中，配戴安全頭盔，正常直線行駛。

3.事故相關車輛情況

①桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車，機動車所有人：柳州市駟驥通運輸有限公司；登記住所：柳州市柳北區(qū)鷓鴣江

路15號8#建筑物520號；品牌型號：解放牌CA4250P66K24T1A1；發(fā)動機號碼：52XXXX53；車輛識別代碼：LFWSRXSJ3HFA0XXXX；注冊日期：2017年3月21日；檢驗有效期止：2021年3月；強制報廢期：2032年3月21日；準牽引總質(zhì)量：40000kg；整備質(zhì)量：8805kg；核定載人數(shù)：2人；外廓尺寸：7050×2500×3560mm，使用性質(zhì)：貨運。道路運輸證號：桂交運管柳字45020001XXXX號，初領日期：2020年6月1日，經(jīng)營范圍：普通貨運，審驗有效期：2021年3月31日。

《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（中智司鑒【2021】鑒字第0615S1號）鑒定意見：桂B(yǎng)A8617號牌重型半掛牽引車制動系效能不符合技術標準；轉(zhuǎn)向系效能符合技術標準；行駛系效能不符合技術標準；照明信號裝置可以正常使用。

《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（中智司鑒【2021】鑒字第0615V號）鑒定意見：桂B(yǎng)A8617號重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號重型欄板半掛車在時刻1至時刻2

1

的行駛速度為18km/h（即事故發(fā)生時轉(zhuǎn)彎速度為18km/h）。

②桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車，機動車所有人：柳州市駟驥通運輸有限公司；登記住所：柳州市柳北區(qū)鷓鴣江路15號8#建筑物520號；品牌型號：萬榮牌CWR9400；發(fā)動機號碼：無；車輛識別代碼：LA99LG3FXG0CWXXXX；注冊日期：2017年3月23日；檢驗有效期止：2021年3月；強制報廢期：2032年3月23日；總質(zhì)量：40000kg；整備質(zhì)量：6100kg；核定載質(zhì)量33900kg；外廓尺寸：13000×2550×2900mm，使用性質(zhì)：貨運。道路運輸證號：桂交運管柳字450200015560號，初領日期：2020年5月25日，經(jīng)營范圍：普通貨運，審驗有效期：2021年3月31日。

《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（中智司鑒【2021】鑒字第0615S2號）鑒定意見：桂B(yǎng)A590掛號重型欄板半掛車制動系效能不符合技術標準；行駛系效能不符合技術標準；照明信號裝置可以正常使用。

③桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車，所有人：張某華；住址：廣西桂平市金田鎮(zhèn)彩村車較小區(qū)27號；使用性質(zhì)：非營運；品牌型號：豪爵牌HJ100T-8C；車輛識別代碼：LC6TCG882K007XXXX；發(fā)動機號：A3ZXXXX78；注冊日期，2020年6月2日；發(fā)證日期：2020年6月3日；核定載人數(shù)：2人；總質(zhì)量：285kg；整備質(zhì)量：105kg；外廓尺寸：1775×675×1065mm；強制報廢期止2033年6月2日。

《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（中智司鑒【2021】鑒字第0615S3號）鑒定意見：桂B(yǎng)CL161號二輪摩托車制動系效能符合技術標準；轉(zhuǎn)向系效能符合技術標準；各照明信號裝置齊全，未發(fā)現(xiàn)照明裝置存在異常。

4.事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2021年3月17日11時17分左右，廣西柳鋼物流有限責任公司配送總調(diào)通過微信工作群分配裝車任務，柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司業(yè)務員馬某接到裝車任務后，11時50分左右，打電話給蘭某富，安排蘭某富去柳鋼中板廠裝載中板。12時左右，蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車從柳鋼東北門進入廠區(qū)，辦理好進場卡之后，蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車駛向柳鋼中板廠。

12時29分，蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車在正北干道由北向南行駛，當行駛至正北干道與三棒南路交匯處時向右轉(zhuǎn)彎，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車車頭右側(cè)碰撞到由北向南行駛的張某華駕駛的桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車，張某華及桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車隨即被卷入到桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車車底，張某華被拖行約10米，從桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車車底被甩出至車身左側(cè)，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車未停車，繼續(xù)沿三棒南路自東向西向柳鋼中板廠行駛。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場經(jīng)過的人員及時向柳州鋼鐵股份有限公司武裝保衛(wèi)部交通防火安全管理科（以下簡稱交安科）報告了情況，并撥打了120急救電話。120急救車趕到后，將張某華送往柳鋼醫(yī)院救治。交安科接到電話報告后，從廠區(qū)110值班室調(diào)取監(jiān)控錄像，掌握肇事車輛特征和車牌號碼后，在正北干道與三棒南路交匯處設卡查找肇事車輛。13時左右，蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車從三棒南路自西向東行駛至檢查點，被交安科工作人員攔停。15時55分，張某華經(jīng)柳鋼醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

直接經(jīng)濟

損失

張某華

死亡

男

40歲

廣西桂平

工人

約91萬元

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車在柳州鋼鐵股份有限公司廠區(qū)內(nèi)正北干道由北向南行駛，當行駛至正北干道與三棒南路交匯處時，未按照交通標志牌規(guī)定，違規(guī)

2

向右轉(zhuǎn)彎，未注意觀察車輛周邊安全情況，確保行車安全，碰撞到由北向南行駛的張某華駕駛的桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車，造成張某華受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）間接原因

柳州市駟驥通運輸有限公司，未嚴格按照《柳州市駟驥通運輸有限公司安全生產(chǎn)管理制度》落實安全生產(chǎn)教育培訓；未督促蘭某富嚴格遵守道路交通管理規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州鋼鐵股份有限公司“3·17”車輛傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

（一）柳州市駟驥通運輸有限公司，未嚴格按照《柳州市駟驥通運輸有限公司安全生產(chǎn)管理制度》落實安全生產(chǎn)教育培訓；未督促蘭某富嚴格遵守道路交通管理規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（二）田某存，柳州市駟驥通運輸有限公司法定代表人，未嚴格按照《柳州市駟驥通運輸有限公司安全生產(chǎn)管理制度》對蘭某富進行安全生產(chǎn)教育培訓；未及時消除蘭某富違規(guī)

3

右轉(zhuǎn)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（三）蘭某富，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車駕駛員，未按照交通標志牌規(guī)定，違規(guī)向右轉(zhuǎn)彎，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市公安部門立案偵查。

（四）張某華，桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車駕駛員，在駕駛過程中，配戴安全頭盔，正常直線行駛，對事故的發(fā)生不承擔責任。

六、事故防范措施建議

（一）柳州市駟驥通運輸有限公司要加強對本單位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，督促從業(yè)人員嚴格落實本公司的各項安全操作規(guī)程，加強安全生產(chǎn)管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）柳州鋼鐵股份有限公司要嚴格落實各項安全管理職責，加強對廠區(qū)內(nèi)車輛和人員的管理，加強對廠區(qū)內(nèi)道路交通安全的監(jiān)督管理，確保安全生產(chǎn)。

柳州鋼鐵股份有限公司

“3·17”車輛傷害一般事故調(diào)查組

2021年6月22日

2021年05月10日

2021年2月7日10時30分左右，在陽和工業(yè)新區(qū)六座村高煙屯（天吊洞）建筑垃圾消納場發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》等有關法律法規(guī)，成立了由柳州市應急管理局牽頭，市公安局、市城管局、市市場監(jiān)管局、市總工會和陽和工業(yè)新區(qū)應急局派員，同時邀請柳州市監(jiān)察委派員參加的柳州市綠城工程管理服務有限公司“2.7”車輛傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負責事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、技術鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

柳州市綠城工程管理服務有限公司為有限責任公司（自然人投資或控股 ），成立日期：2017年6月26日。統(tǒng)一社會信用代碼：91450200MA5L85NRXM (1-1)。法定代表人：潘某禮。住所：柳州市古亭大道171號第四層。經(jīng)營范圍：工程管理服務；園林綠化工程施工；土石方工程施工；建筑工程機械與設備租賃；市政設施管理；城市建筑垃圾處置（清運）等。

柳州市綠城工程管理服務有限公司（以下簡稱柳州綠城公司）取得了《柳州市城市建筑垃圾處置許可證（臨時消納場）》（編號：北審批環(huán)城建字﹝2020﹞34號延期）：場地地址為陽和工業(yè)新區(qū)六座村高煙屯（天吊洞）；建筑垃圾種類為棄土、磚渣、其它；場地面積為360000平方米；消納量為300萬立方米；有效期為2020年09月22日至2021年09月至21日。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故地點位于陽和工業(yè)新區(qū)六座村高煙屯（天吊洞）消納場內(nèi)。事故現(xiàn)場道路為土路，寬9米，道路線型為一般彎坡。

發(fā)生事故的裝載機由南向北行進，路面有車輛行使時留下的輪胎痕跡和事故發(fā)生后側(cè)翻留下的痕跡；現(xiàn)場裝載機車頭朝西北方、車尾朝東南方，車輪朝上，車頂朝下，車頂損壞嚴重。

事故車輛為廣西柳工機械股份有限公司生產(chǎn)的輪式裝載機，型號為ZL50C型裝載機，合格證號為YE4950000127928，額定載重量為5000kg，工作質(zhì)量為16500kg，額定功率為162Kw，產(chǎn)品編號為135922，生產(chǎn)日期為2008年10月23日。搭載一臺濰柴動力股份有限公司提供的WD615G.220發(fā)動機，額定功率-轉(zhuǎn)速為162kw-2200r/min，凈重量為1000kg，出廠編號為1508I157201。

（三）駕駛?cè)饲闆r

朱某明，柳州市綠城工程管理服務有限公司項目副經(jīng)理（消納場夜班管理人員），事故ZL50C型輪式裝載機駕駛員，不具備裝載機操作技能。

（四）事故發(fā)生時天氣情況

2021年2月7日，天氣：晴，氣溫：17-25度，風向：南風，風力：2-3級，能見度良好。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及處置情況

2021年2月7日10時30分左右，柳州綠城公司項目副經(jīng)理朱某明駕駛輪式裝載機從消納場返回公司食堂，行駛至轉(zhuǎn)彎下坡路段時，裝載機駛向道路右側(cè)路邊，翻滾至坡底。

11時左右，柳州綠城公司消納場現(xiàn)場指揮員謝某榮乘坐運送建筑垃圾的順路車返回食堂，行駛至下坡路段，發(fā)現(xiàn)右側(cè)坡底有一臺裝載機側(cè)翻，于是馬上打電話通知另外一名現(xiàn)場指揮員韋某世。韋某世到達現(xiàn)場后，馬上撥打120、110、119電話，并向公司負責人潘某禮、蔡某生報告。11時30分左右，消防救援人員到達現(xiàn)場，立即展開救援，將朱某明從駕駛室搶救出來。120醫(yī)護人員現(xiàn)場對其進行救治，后經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

（工種）

直接經(jīng)濟

損失

朱某明

死亡

男

44歲

遼寧丹東

項目副經(jīng)理

120萬元

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

柳州市綠城工程管理服務有限公司項目副經(jīng)理朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機。

(二)事故間接原因

柳州市綠城工程管理服務有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格按照《ZL50C輪式裝載機維護使用說明書》的規(guī)定，落實駕駛員隨身攜帶裝載機鑰匙；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未及時發(fā)現(xiàn)并消除朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州市綠城工程管理服務有限公司“2.7”車輛傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

柳州市綠城工程管理服務有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格按照《ZL50C輪式裝載機維護使用說明書》的規(guī)定，落實駕駛員隨身攜帶裝載機鑰匙；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未及時發(fā)現(xiàn)并消除朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

潘某禮柳州市綠城工程管理服務有限公司法定代表人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施；未及時消除朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

朱某明柳州市綠城工程管理服務有限公司項目副經(jīng)理朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施建議

柳州市綠城工程管理服務有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。完善安全生產(chǎn)風險識別和隱患排查治理制度，認真開展作業(yè)場所危險因素分析，落實作業(yè)場所車輛的安全管理機制。加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，提升從業(yè)人員安全操作技能，增加從業(yè)人員的安全防范意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

柳州市綠城工程管理服務有限公司“2.7”

車輛傷害一般事故調(diào)查組

2021年4月19日

2021年1月14日8時30分左右，在柳州市陽和工業(yè)新區(qū)雒容工業(yè)園柳州市永固汽車標準件制造有限公司，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人受傷。1月22日19時左右，傷者經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）的有關規(guī)定，成立了由市應急局牽頭，市公安局、市總工會、市應急局和陽和工業(yè)新區(qū)應急局派員，同時邀請柳州市監(jiān)察委派員參加的柳州市永固汽車標準件制造有限公司“1·14”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及整改防范措施建議。

一、事故發(fā)生單位概況

柳州市永固汽車標準件制造有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450200771735777K，法定代表人劉某玉，經(jīng)營范圍為汽車配件、標準件、非標準件、鑄造件、沖壓件的生產(chǎn)制造等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及處置

1.事故發(fā)生地點基本情況。柳州市永固汽車標準件制造有限公司位于柳州市陽和工業(yè)新區(qū)雒容工業(yè)園，新柳大道南側(cè)，東外環(huán)路東側(cè)。高墜事故發(fā)生在柳州市永固汽車標準件制造有限公司第一車間東側(cè)過道石棉瓦棚上方。

柳州市永固汽車標準件制造有限公司第一車間東側(cè)過道有兩層瓦棚，事故發(fā)生位置位于第二層石棉瓦棚南面電線桿旁。

黃某朝（事故死者）墜落位置距離地面高約4.3米，墜落點地面遺留有石棉瓦碎片。

事故發(fā)生經(jīng)過。2021年1月14日8時00分左右，柳州市永固汽車標準件制造有限公司從業(yè)人員周某根、吳某鋒、秦某強、薛某強、黃某朝五人到公司打卡上班。根據(jù)工作安排，周某根、吳某鋒、秦某強、黃某朝協(xié)助薛某強（電工）拆除柳州市永固汽車標準件制造有限公司第一車間東側(cè)過道石棉瓦棚上方廢棄的三根電線。

秦某強、黃某朝兩人協(xié)助拆除過道南面電線桿上的電線。8時25分左右，黃某朝從車間內(nèi)找來一架竹梯靠在南面瓦棚。黃某朝未佩戴安全帽和安全帶沿竹梯攀爬至第一層塑鋼瓦棚頂（距離地面高約3.2米），從第一層瓦棚頂攀爬至第二層石棉瓦棚頂（距離第一層瓦棚頂高度約1.1米），走到電線桿位置。8時30分左右，石棉瓦突然破裂，黃某朝直接跌落至地面。

3、事故救援情況。事故發(fā)生后，秦某強聽到跌落聲，跑入瓦棚內(nèi)，看到黃某朝躺在過道的電線桿旁，秦某強跑入車間呼叫救援，現(xiàn)場其他人員撥打120急救電話，并通知公司法定代表人劉某玉，劉某玉到達事故現(xiàn)場后，立即組織人員開車將黃某朝送往雒容衛(wèi)生院，后經(jīng)雒容衛(wèi)生院轉(zhuǎn)送至柳州市人民醫(yī)院救治，1月22日19時左右，黃某朝經(jīng)救治無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害

程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

直接

經(jīng)濟損失

黃某朝

死亡

男

50歲

廣西來賓

沖壓操作工

100萬元

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

黃某朝未佩戴安全帽和安全帶從事高處作業(yè)，工作站立面石棉瓦突然破裂，導致其墜落到地面。

（二）間接原因

柳州市永固汽車標準件制造有限公司未按規(guī)定監(jiān)督、教育黃某朝佩戴、使用勞動防護用品；未及時發(fā)現(xiàn)并消除黃某朝高處作業(yè)面存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州市永固汽車標準件制造有限公司“1·14”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

（一）柳州市永固汽車標準件制造有限公司未按規(guī)定監(jiān)督、教育黃某朝佩戴、使用勞動防護用品；未及時發(fā)現(xiàn)并消除黃某朝高處作業(yè)面存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（二）劉某玉（柳州市永固汽車標準件制造有限公司法定代表人）督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除黃某朝未按規(guī)定佩戴、使用勞動防護用品的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

(三）黃某朝（柳州市永固汽車標準件制造有限公司從業(yè)人員）安全意識淡薄，未按規(guī)定佩戴、使用勞動防護用品,對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。

六、事故防范措施

柳州市永固汽車標準件制造有限公司要加強企業(yè)安全管理，監(jiān)督、教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴、使用勞動防護用品；加大對作業(yè)場所安全隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。

柳州市永固汽車標準件制造有限公司

“1.14”高處墜落一般事故調(diào)查組

2021年3月9日

2021年7月18日13時許，區(qū)應急管理局接報稱，7月16日18時15分許，位于從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)灌村中路183號的廣州建盈預拌混凝土有限公司（以下簡稱“建盈公司”）發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人受傷。區(qū)應急管理局高度重視，立即聯(lián)合溫泉鎮(zhèn)人民政府對該事件進行核實。經(jīng)初步調(diào)查，7月16日18時15分許，鄺曉藝在廠區(qū)進行攪拌車檢修過程中，被攪拌車壓傷，隨即被送往醫(yī)院進行救治。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定和從化區(qū)政府關于委托組織生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的規(guī)定，7月20日，由區(qū)應急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、溫泉鎮(zhèn)人民政府組成從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)廣州建盈預拌混凝土有限公司“7·16”車輛傷害重傷事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查工作。

按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關鍵要素，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱資料、詢問了解等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

2021年7月16日17時45分許，李天政駕駛車牌為粵ADW243的混凝土攪拌車進入洗車平臺（斜坡狀）洗車過程中，攪拌車因故障無法啟動，于是李天政將攪拌車停放在洗車平臺，并微信語音聯(lián)系車隊檢修工人鄺曉藝過來幫忙。鄺曉藝來到并上攪拌車駕駛室檢查后，初步判斷故障是由于攪拌車氣壓不足導致。李天政在攪拌車兩個后輪處墊上石塊后，鄺曉藝便鉆進車底檢修。18時15分許，在鄺曉藝將汽車傳動軸拆卸下時，車輛突然向下滑行。見狀，鄺曉藝迅速逃離車底，過程中身體被攪拌車右后輪卡住，推至坡下，并大聲叫喊“好痛??！”。正在一旁的其他司機和在公司門口準備下班的員工聞聲紛紛趕到事發(fā)點，鏟車司機李志強立即開來鏟車把攪拌車推開，在場員工共同努力把鄺曉藝抬了出來。當時鄺曉藝神志清醒，衣服有破損，未見明顯流血。李天政分別于18時05分撥打120和19時32分撥打110。救護車于18時35分許到達現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員的簡單處理之后，鄺曉藝被送到從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至南方醫(yī)院第五附屬醫(yī)院醫(yī)治，公安交警部門于20時許到達現(xiàn)場進行處置?！咀C據(jù)材料：鄺曉藝、李天政、李海華、肖永行、李志強、羅劍軍、王贊平等《詢問筆錄》，事發(fā)視頻材料、事故現(xiàn)場圖片、從化區(qū)120急救醫(yī)療指揮中心受理臺呼車受理單】

二、事故相關情況

（一）事故單位的具體情況

廣州建盈預拌混凝土有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144018457********；住所：廣州市從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)********；法定代表人：馬松艷；注冊資金：人民幣貳仟萬；成立日期：2011年04月02日；經(jīng)營范圍：非金屬礦物制品業(yè)。主要負責人：肖永行；安全管理人員：王贊平；企業(yè)共有員工86人。【證據(jù)材料：營業(yè)執(zhí)照、《詢問筆錄》】

（二）事故受傷人員基本情況及受傷情況

鄺曉藝，男，1997年12月15日出生，漢族，身份證號：44018419971********，住址：廣州市從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)********，2019年初入職建盈公司，負責車隊汽車檢修工作，在建盈公司檢修攪拌車的過程中，攪拌車發(fā)生溜滑將其推下洗車臺斜坡致傷?！咀C據(jù)材料：鄺曉藝《南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院門住院病歷》、身份證、《詢問筆錄》】

根據(jù)《南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院住院病歷》，鄺曉藝受到的傷害診斷為：1、創(chuàng)傷性尿道斷裂2、多發(fā)性骨盆骨折（雙側(cè)恥骨上下支）3、失血性休克4、急性出血后貧血5、腹部和下背及盤骨軟組織損傷6、左大腿皮膚挫裂傷7、陰囊挫傷8、左足挫傷9、腰4.5右側(cè)橫突骨折10、右側(cè)骶骨1-3骶骨板骨折11、膀胱挫傷。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）計算，本次事故損失工作日約為781日，超過105日，構成重傷。

2021年9月9日鄺曉藝已轉(zhuǎn)院至康復醫(yī)院，進行康復功能鍛煉。

（三）直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)《企業(yè)職業(yè)傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB16721-86）有關規(guī)定，核定本次事故直接經(jīng)濟損失約為人民幣貳拾柒萬元整（￥270000.00），不包括傷者后續(xù)康復治療及賠償費用?！咀C據(jù)材料：治療費用清單，李天政、李海華、肖永行、李志強、羅劍軍、王贊平等《詢問筆錄》】

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事發(fā)地點位于廣州市從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)********建盈公司車場的洗車平臺，位于廠區(qū)東北側(cè)，可見一個高約2.5米，長約8米，寬約5米，坡度約為17°的混凝土結(jié)構斜坡，斜坡頂有一個加水的洗車器，兩邊有鋼管護欄，斜坡上可見一道長約2米的剎車的痕跡?！咀C據(jù)材料：《勘驗筆錄》、現(xiàn)場圖片】

三、事故調(diào)查情況

（一）經(jīng)查，鄺曉藝安全意識淡薄，違反公司《汽修員安全生產(chǎn)操作規(guī)程》的規(guī)定，在未做好防溜滑措施的情況下冒險鉆進停放在洗車平臺上的攪拌車車底拆卸傳動軸，違規(guī)作業(yè)，引發(fā)攪拌車向下滑動，導致受傷。

（二）經(jīng)查，建盈公司未認真落實作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理工作，洗車臺區(qū)域未設置安全警示標志，洗車平臺附近未張貼或懸掛相關安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

（三）經(jīng)查，建盈公司對鄺曉藝的安全教育培訓工作不到位，未保證從業(yè)人員鄺曉藝等作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，導致鄺曉藝安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)。

（四）經(jīng)查，建盈公司現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，未及時發(fā)現(xiàn)并制止鄺曉藝在洗車平臺上檢修汽車的行為，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

鄺曉藝安全意識淡薄，違反公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程，在未做好防溜滑措施的情況下冒險鉆進停放在洗車平臺上的攪拌車車底拆卸傳動軸，引發(fā)攪拌車發(fā)生向下滑動，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

建盈公司未做好汽車維修現(xiàn)場的安全管理，未對作業(yè)人員鄺曉藝等人做好安全教育和培訓工作，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未及時發(fā)現(xiàn)并消除鄺曉藝違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

（一）鄺曉藝作為建盈公司汽修工人，安全意識淡薄，違反公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程，鉆進停放在洗車平臺上的攪拌車車底拆卸傳動軸，引發(fā)攪拌車發(fā)生向下滑動，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由建盈公司按照公司相關規(guī)章制度對鄺曉藝進行處理，處理結(jié)果報區(qū)應急管理局。

（二）建盈公司未對作業(yè)人員鄺曉藝等人做好安全教育和培訓工作，未保證從業(yè)人員鄺曉藝等作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未做好維修現(xiàn)場安全監(jiān)管工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除鄺曉藝違規(guī)作業(yè)的事故隱患，是造成本次事故的間接原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號），不對該公司給予罰款處罰，建議由區(qū)應急管理局對建盈公司的相關負責人進行約談警示，督促建盈公司舉一反三，做好各項安全生產(chǎn)工作，全面落實安全生產(chǎn)主體責任。

六、事故防范和整改措施

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合屬地監(jiān)管原則，提出以下事故防范和整改措施：

（一）建盈公司必須深刻吸取事故教訓，按照“四不放過”的原則，全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作；加強對員工的安全教育培訓，對作業(yè)人員進行“舉一反三”的安全警示教育；嚴格落實制定的相關制度，切實加強現(xiàn)場作業(yè)安全管理，督促作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程進行作業(yè)；加強安全管理，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

（二）鄺曉藝必須深刻吸取事故教訓，增強安全生產(chǎn)意識，嚴格按照操作規(guī)程進行作業(yè)，做好安全防護措施，保障自身安全。

（三）按照屬地監(jiān)管職責，溫泉鎮(zhèn)人民政府要認真吸取事故教訓，落實屬地管理責任，加強轄區(qū)內(nèi)安全巡查力度，督促企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理，認真排查整治事故隱患，防止類似事故發(fā)生。

七、事故調(diào)查組成員單位

區(qū)總工會：

區(qū)公安分局：

區(qū)應急局：

區(qū)住建局：

溫泉鎮(zhèn)人民政府：

從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)廣州建盈預拌混凝土有限公司

“7·16”車輛傷害重傷事故調(diào)查組

2021年9月18日

2021年5月30日22時50分左右，在柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約135萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）的有關規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，成立了由市公安局、市住建局、市應急局及市總工會派人組成的柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目“5·30”高處墜落一般事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及防范整改措施。

一、事故發(fā)生相關單位概況

1.項目發(fā)包單位。柳州市榮和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，類型：其他有限責任公司，法定代表人：李斌，統(tǒng)一社會信用代碼：91450200589807009H，經(jīng)營范圍：對房地產(chǎn)行業(yè)進行投資，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、房屋租賃，銷售機械產(chǎn)品、金屬材料、五金交電、紡織產(chǎn)品、服裝、化工產(chǎn)品（危險化學品除外），裝卸服務；室內(nèi)外建筑裝修裝飾工程。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2.項目監(jiān)理單位。柳州市廣廈工程建設監(jiān)理公司，類型：全民所有制，法定代表人：李峰，統(tǒng)一社會信用代碼：9145020019863274XP（4-1），經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級（憑資質(zhì)證書核準的范圍經(jīng)營）；市政公用工程監(jiān)理乙級（憑資質(zhì)證書核準的范圍經(jīng)營）；建筑材料試驗。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2015年8月10日，柳州市榮和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與柳州市廣廈工程建設監(jiān)理公司簽訂了《榮和天譽乙區(qū)1號～14號樓及地下室工程施工監(jiān)理服務項目》（合同編號：RH-TYJL-2015002）。工程名稱：榮和天譽乙區(qū)1號～14號樓及地下室；工程地點：柳州市高新三路至高新五路沿江路東側(cè)；工程規(guī)模：總建筑面積180195.19㎡，剪力墻結(jié)構，包括乙A地塊5#、8#樓，乙B地塊1#～4#、6#、7#、9#～12#樓，乙C地塊13#、14#樓及地下室。

3.項目承包單位。中建三局第一建設工程有限責任公司，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：萬大勇，統(tǒng)一社會信用代碼：914201007483157744，經(jīng)營范圍:建筑、市政公用、電力工程、化工石油工程施工總承包：公路、鐵路、港口與航道、水利水電施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務……進出口貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2015年9月10日，柳州市榮和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與中建三局第一建設工程有限責任公司簽訂了《榮和天譽乙區(qū)1-3、5、6、8-10號樓及地下室工程施工合同》（合同編號：RH-TYGC-2015035）,工程名稱：榮和天譽乙區(qū)1-3、5、6、8-10號樓及地下室，工程地點：柳州市高新三路至高新五路沿江路東側(cè)，工程內(nèi)容：施工圖范圍內(nèi)包含的施工內(nèi)容。

4.勞務分包方。廣西光盛建筑勞務有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：王文光，統(tǒng)一社會信用代碼：914501000737869800，經(jīng)營范圍：木工作業(yè)分包、砌筑作業(yè)分包、抹灰作業(yè)分包、鋼筋作業(yè)分包、混凝土作業(yè)分包、建筑工程勞務分包、腳手架作業(yè)、模板作業(yè)（以上項目憑資質(zhì)證經(jīng)營）；銷售：建筑材料（除危險化學品及木材）；租賃：腳手架、機械設備。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2021年2月26日，中建三局第一建設工程有限責任公司與廣西光盛建筑勞務有限公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》，工程名稱：榮和天譽項目乙區(qū)1號樓粗裝修工程，工程地點：柳州市高新三路至高新四路沿江路東側(cè)，工程規(guī)模及結(jié)構形式：榮和天譽乙區(qū)1號樓為42層住宅樓，一層地下室，總建筑面積27651.62平方米，勞務分包內(nèi)容：榮和天譽項目乙區(qū)1號樓抹灰工程。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

1.事故發(fā)生地點基本情況。榮和天譽乙區(qū)建設項目位于柳州市高新三路至高新四路沿江路東側(cè)。

事故發(fā)生點：高處墜落點為榮和天譽乙區(qū)1#樓38層東側(cè)施工電梯口，地面墜落點為地面施工電梯前的防護棚處，墜落高差為119.1米。

2. 事故相關設備情況

新能源電動搬運機（以下簡稱搬運機，工作人員慣稱電動推車）為事故發(fā)生時蘭某操作的運送砂漿的設備，事故發(fā)生時，蘭某連同搬運機從38樓施工升降機出入口處一起墜落至1樓，產(chǎn)品型號：YDX-XDBL-600，額定載重量：600kg，電機功率：800w，整車質(zhì)量：500kg,外形尺寸：2400×800×1130mm,出廠日期2020年，制造單位為長葛市鼎鑫祥瑞機械制造有限公司。

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)特種設備檢驗研究院出具的《柳州榮和天譽“5.30”事故新能源電動搬運機技術鑒定報告》（報告編號：C/B-2021-05-30），鑒定結(jié)果如下：

（一）搬運機的動力系統(tǒng)、傳動系統(tǒng)和轉(zhuǎn)向系統(tǒng)功能正常。

（二）搬運機腳剎（駐車制動）失效。

（三）搬運機手剎功能無法鑒定（剎車把已斷裂，手剎試驗無法進行）。

3.事故發(fā)生經(jīng)過。

2021年5月30日21時30分左右，運送砂漿的車輛到達榮和天譽乙區(qū)1#樓1樓東側(cè)施工電梯口防護棚外的砂漿池，廣西光盛建筑勞務有限公司施工員韋某強指揮砂漿車倒砂漿，從業(yè)人員蘭某、蘭某某、凌某云開始向樓層運送砂漿，現(xiàn)場還有兩名操作電梯（施工升降機）的司機羅某麗（女）、曾某萍（女），砂漿倒進砂漿池后，韋某強便去5樓做其它工作。凌某云一個人用手推車自己裝砂漿，通過左籠電梯向41層運送砂漿，操作左籠電梯的司機是曾某萍。蘭某使用兩部搬運機輪流運送砂漿，通過右籠電梯向38樓運送砂漿，在地面砂漿池由蘭某某專門負責為蘭某的搬運機裝砂漿，操作右籠電梯的司機是羅某麗。22時50分左右，蘭某手扶著操作桿，在地面將裝好砂漿的搬運機從右籠電梯東側(cè)（遠離樓體一側(cè)）電梯口推進電梯，到了38層之后，先打開電梯門，再打開施工電梯口樓層防護門，將搬運機推進38層樓內(nèi)倒砂漿，電梯司機羅某麗（女）將電梯開到41層。蘭某卸完砂漿后，回到38層東側(cè)施工電梯口樓層防護門處，連同搬運機一起墜落至1樓。

事故發(fā)生后，羅某麗（女）聽到一聲巨大的響聲，隨即將電梯從41樓開到1樓，看到電梯籠外一大堆東西。在5樓工作的施工員韋某強聽到聲音后，立即趕到1樓，看到1#樓施工電梯旁邊的安全通道防護棚被砸穿了，蘭某躺在地上，現(xiàn)場的其他工人撥打了120急救電話和110報警電話。120急救車趕到后，經(jīng)現(xiàn)場判定蘭某死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

（工種）

直接經(jīng)濟

損失

蘭某

死亡

男

46歲

廣西宜州

工人

約135萬元

四、事故類別：高處墜落

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

蘭某在1#樓38層將砂漿傾倒完畢后，操作搬運機回到施工電梯口樓層防護門處，不慎連人帶車一起墜落。

（二）事故間接原因

廣西光盛建筑勞務有限公司未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任，對施工現(xiàn)場的安全工作督促檢查不到位；未消除搬運機腳剎（駐車制動）失效的安全隱患；未及時發(fā)現(xiàn)并消除1#樓38層施工電梯口樓層防護門存在開口的安全隱患。

（三）性質(zhì)認定

調(diào)查認定，柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目“5·30”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）廣西光盛建筑勞務有限公司未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任，對施工現(xiàn)場的安全工作督促檢查不到位；未消除搬運機腳剎（駐車制動）失效的安全隱患；未及時發(fā)現(xiàn)并排除1#樓38層施工電梯口樓層防護門存在開口的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定對其給予行政處罰。

（二）王某杰廣西光盛建筑勞務有限公司柳州總經(jīng)理，未消除搬運機腳剎（駐車制動）失效的安全隱患；未嚴格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；未及時消除1#樓38層施工電梯口樓層防護門存在開口的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定對其給予行政處罰。

（三）彭某柳州榮和天譽乙區(qū)1#樓及地下室工程項目經(jīng)理，未嚴格督促檢查本單位項目的安全生產(chǎn)工作，未督促落實消除1#樓38層施工電梯口樓層防護門存在開口的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定對其給予行政處罰。

（四）蘭某廣西光盛建筑勞務有限公司從業(yè)人員，在工作過程中違章操作，對事故發(fā)生負有責任，因其在事故中已死亡，故不追究其責任。

七、事故防范和整改措施

廣西光盛建筑勞務有限公司要認真落實安全生產(chǎn)管理職責，應加強對施工作業(yè)現(xiàn)場管理，加大施工現(xiàn)場安全隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患。加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓，如實告知作業(yè)場所工作崗位存在的危險因素，進行安全技術交底，提高作業(yè)人員安全意識和防范意識，確保安全生產(chǎn)。

柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目“5·30”高處墜落一般事故調(diào)查組

2021年7月22日

2021年2月22日13時40分左右，柳州十一冶機械制造有限責任公司工人在進行YS-20型壓力氣罐人孔蓋安裝作業(yè)過程中發(fā)生燃爆，造成1人當場死亡，其余2人經(jīng)救治無效分別于3月5日、3月16日死亡，直接經(jīng)濟損失497.9萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委、市政府領導立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發(fā)生。

2月23日，市應急局依法牽頭組成事故調(diào)查組，市公安局、市市場監(jiān)管局、市工信局、市消防救援支隊、市總工會，柳南區(qū)人民政府派人參加；2月26日，事故調(diào)查組召開會議，會議上通過了調(diào)查工作方案，各成員按照方案展開調(diào)查工作。因兩名傷者陸續(xù)醫(yī)治無效死亡，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關規(guī)定，該事故升級為較大事故。3月22日，自治區(qū)安委辦對該事故實行掛牌督辦。按照《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》有關規(guī)定，經(jīng)市人民政府批復，重新成立事故調(diào)查組，分設技術組、管理組、綜合組，同時設立專家組。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效” 的原則，通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)以及事故企業(yè)，查明了有關相關部門在監(jiān)管方面存在的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓，提出了防范整改的措施建議。

事故調(diào)查組認定，柳州十一冶機械制造有限責任公司“2·22”燃爆事故是一起因違規(guī)操作導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故有關情況

（一）事故單位基本情況

柳州十一冶機械制造有限責任公司成立于2005年1月，法定代表人（董事長）吳某生，總經(jīng)理覃某壯。公司類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼91450XXXXXXX36885R，注冊資本5000萬元人民幣，注冊地址為柳州市潭中西路52號，經(jīng)營范圍包括特種設備制造；特種設備設計；特種設備安裝改造修理；貨物進出口；道路貨物運輸（不含危險貨物）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：通用設備制造（不含特種設備制造）；環(huán)境保護專用設備制造；氣體、液體分離及純凈設備制造；新能源原動設備制造；冶金專用設備制造；物料搬運裝備銷售；建筑工程用機械制造；建筑材料生產(chǎn)專用機械制造；環(huán)境保護專用設備銷售；金屬制品銷售；金屬結(jié)構制造；金屬結(jié)構銷售；普通機械設備安裝服務；海上風電相關系統(tǒng)研發(fā)；專用設備制造（不含許可類專業(yè)設備制造）；發(fā)電機及發(fā)電機組制造；發(fā)電機及發(fā)電機組銷售；汽車零部件及配件制造；機動車修理和維護；停車場服務；建筑材料銷售；特種作業(yè)人員安全技術培訓（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。公司股東出資情況為十一冶建設集團有限責任公司持股100%。

（二）事故設備基本情況

事故設備是應廣西桂冠電力股份有限公司大化水力發(fā)電總廠要求制造的YS-20型壓力氣罐，容器內(nèi)直徑為1800mm，容積10m³，設計壓力4.6MPa，設計溫度150℃，介質(zhì)為空氣。事故發(fā)生時該容器正在進行人孔蓋的裝配工序。因為該容器的工作壓力較高，設計采用了內(nèi)密封的自緊密封形式，此種密封形式優(yōu)點是結(jié)構簡單，密封需要的自緊力小，缺點是密封門和密封面要求的裝配精度較高，在裝配過程中需要在容器內(nèi)對密封門與容器連接的鉸接構件進行裝配和焊接施工。

事故發(fā)生時，氣罐放置于柳州十一冶機械制造有限責任公司風塔制作1#車間東門外旋轉(zhuǎn)工作臺上。

（三）壓力氣罐制造工藝基本情況

1.罐體合攏縫焊接：將容器內(nèi)坡口打磨干凈——容器內(nèi)CO

2

氣體保護焊——容器外碳棒氣泡清根——容器外埋弧焊焊接。

2.人孔蓋安裝：將人孔蓋及相關零件由人孔放入容器內(nèi)——人孔蓋與人孔圈扣合——將轉(zhuǎn)動連桿、固定耳板進行實配——耳板點焊——將轉(zhuǎn)動連桿及人孔蓋拆下保持人孔通風——焊接耳板——人孔蓋、轉(zhuǎn)動連桿裝配。

3.打磨防腐：將熱處理完畢的容器內(nèi)壁進行手工打磨除銹——容器內(nèi)壁底漆噴涂——底漆干透——容器內(nèi)壁中間漆噴涂——中間漆干透——容器內(nèi)壁面漆噴涂。

（四）事故發(fā)生和救援情況

事故調(diào)查組查明，2021年2月22日，柳州十一冶機械制造有限責任公司工人韋某歡、余某松、陳某進、張某弟負責17#YS-20型壓力氣罐人孔蓋安裝，張某弟負責監(jiān)護，其余3人進入容器內(nèi)部作業(yè)。13時30分左右，陳某進進入容器內(nèi)清理氧化鐵渣和焊渣雜件，10分鐘后，陳某進稱有點悶，張某弟將氧氣軟管從容器西側(cè)法蘭孔處插入容器內(nèi)，持續(xù)通入氧氣約6～7分鐘。13時50分左右，陳某進完成清理工作從人孔出來。張某弟旋轉(zhuǎn)工作臺，使人孔朝上，將人孔蓋從人孔吊入容器內(nèi)，又旋轉(zhuǎn)使人孔朝下，陳某進、余某松、韋某歡進入容器安裝人孔蓋。陳某進、余某松輔助組對裝配，韋某歡焊接，張某弟在容器東側(cè)，手握軟管通過法蘭孔向容器內(nèi)送壓縮空氣。約3～4分鐘后，容器內(nèi)發(fā)出“砰”的一聲，有黑煙從法蘭孔冒出。張某弟立即呼叫附近工人打開人孔蓋，容器內(nèi)有大量黑煙并伴有刺鼻氣味，無法進入施救。在場工人用壓縮機通過法蘭孔向內(nèi)送氣、用軸流風機通過人孔口向外排煙、用消防水帶給容器降溫等方式，持續(xù)4～5分鐘后，進入容器救援。期間現(xiàn)場人員撥打了120急救電話和110報警電話，并上報單位領導和相關部門。3名工人被救出時余某松已失去意識，經(jīng)醫(yī)務人員確認死亡，陳某進、韋某歡重傷被送往醫(yī)院搶救。由于傷勢過重，經(jīng)醫(yī)治無效，陳某進、韋某歡分別于3月5日、3月16日死亡。

事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

姓名

傷害程度

性別

年齡

職業(yè)

損失（萬元）

醫(yī)療費用

家屬賠償款

余某松

死亡

男

53

普工

0

95.4

陳某進

死亡

男

50

鉚工

60

101.2

韋某歡

死亡

男

50

電焊工

140.1

101.2

三、事故直接原因

事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘查、取樣、實測，結(jié)合相關人員的詢問筆錄，委托廣西壯族自治區(qū)特種設備檢驗研究院進行了檢測試驗，排除了空氣壓縮機壓縮空氣含油量過高導致燃爆的因素，查明了事故發(fā)生的直接原因：

工人張某弟違法違規(guī)操作，采用純氧通風換氣，導致相對封閉的容器內(nèi)氧氣濃度遠超自然環(huán)境下氧氣濃度，焊接作業(yè)時發(fā)生燃爆。

正常按照操作規(guī)程作業(yè)的情況下，容器內(nèi)氣體成分與自然環(huán)境下空氣成分近似，使用二氧化碳保護焊作業(yè)時，不會發(fā)生燃爆。事發(fā)當日天氣晴朗，容器露天放置，事發(fā)前，張某弟向容器內(nèi)通入氣態(tài)純氧，通氣時常約7分鐘，幾分鐘后向內(nèi)通入壓縮空氣，通氣時長約4分鐘，結(jié)合實際情況，進行事發(fā)時容器內(nèi)氧氣含量測算，事故前容器內(nèi)的氧氣體積百分比濃度在52.7%～69.4%范圍之間，遠高于大氣中21%的氧氣濃度含量。事故現(xiàn)場遺留的電焊面罩、安全帶、勞保鞋以及容器內(nèi)部白色灰燼等證物狀態(tài)也符合富氧環(huán)境下燃爆的特征。

四、事故間接原因

柳州十一冶機械制造有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實，隱患排查整改不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

（一）安全生產(chǎn)責任制和管理制度不健全。未按照公司安全生產(chǎn)責任制定相應的考核標準，對公司各崗位人員安全生產(chǎn)履職情況缺少考核，導致特種作業(yè)安全管理制度、安全生產(chǎn)教育培訓制度、隱患排查制度等落實不到位；未根據(jù)實際情況制定相應安全生產(chǎn)管理制度，公司為從事有限空間作業(yè)的工人配備了便攜式氣體檢測儀，未在制度或操作規(guī)程中要求佩戴使用。

（二）安全生產(chǎn)管理制度不落實。未按照公司《安全生產(chǎn)教育培訓管理制度》規(guī)定

1

對工人開展安全生產(chǎn)三級教育培訓，班組級安全教育學時未達制度要求，考試內(nèi)容與崗位作業(yè)內(nèi)容不相符，無法確保工人熟練掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未按照公司《特種作業(yè)安全管理制度》

2

對有限空間作業(yè)進行審批，長期存在先檢測后通風以及未進行安全分析和確認即同意作業(yè)的情況；未按照公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理管理制度》

3

對違反法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和安全生產(chǎn)管理制度規(guī)定的行為及時排查整改，導致上述問題長期存在。

（三）隱患排查整改不到位。明知未按照規(guī)定對工人進行安全生產(chǎn)教育培訓，而未及時整改；明知有限空間作業(yè)審批流程存在問題，而未及時整改。

五、相關部門存在的問題

（一）柳南區(qū)應急管理局

履行監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況的職責不到位，落實上級工作部署不到位，未有效監(jiān)督管理區(qū)本級工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。

1.根據(jù)《******柳南區(qū)委辦公室 柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈柳州市柳南區(qū)應急管理局職能配置和人員編制規(guī)定〉的通知》（柳南辦〔2019〕42號）第三條第（十二）項“按照分級負責、屬地管理原則，依法監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況……。負責監(jiān)督管理區(qū)本級工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。”，柳南區(qū)應急管理局未主動對柳州十一冶機械制造有限責任公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)管，履職不到位。

2.根據(jù)《柳州市應急局關于進一步做好全市工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理的通知》（柳應急發(fā)〔2020〕34號）要求各縣（區(qū)）局將文件轉(zhuǎn)發(fā)至行業(yè)管理部門及轄區(qū)內(nèi)所有工貿(mào)企業(yè)，落實好安全生產(chǎn)“三個必須”的要求，并督導企業(yè)做好自查自糾工作。柳南區(qū)應急局發(fā)文《柳南區(qū)應急管理局進一步做好全市工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理的通知》（柳南應急發(fā)〔2020〕2號）將自身應當承擔的督導檢查工作以局名義直接劃歸行業(yè)主管部門，且未督促完成。該文件亦未發(fā)至柳州十一冶機械制造有限責任公司，該公司在規(guī)定時間內(nèi)未對照該文件開展自查自糾。

3.根據(jù)《柳州市應急管理局關于印發(fā)〈柳州市工貿(mào)行業(yè)（金屬冶煉、有限空間、涉氨制冷、粉塵涉爆）安全專項整治三年行動實施方案〉的通知》（柳應急發(fā)〔2020〕48號）要求各縣區(qū)局加強對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)專項整治工作的檢查和調(diào)度，采取應急管理部門和企業(yè)同步自查自糾和監(jiān)督檢查同步的方式對轄區(qū)工貿(mào)行業(yè)安全風險和問題隱患進行評估排查，建立問題隱患和制度措施“兩個清單”，制定整治時間表和路線圖，明確整改責任單位和整改要求。柳南區(qū)安委辦發(fā)文《柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室關于印發(fā)〈柳南區(qū)工貿(mào)行業(yè)（金屬冶煉、有限空間、涉氨制冷、粉塵涉爆）專項整治實施方案〉的通知》（柳南安委辦〔2020〕14號），隨意更改工作時間節(jié)點，將自身應當承擔的檢查工作以安委辦名義劃歸行業(yè)主管部門。

4.柳南區(qū)應急管理局承擔柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室職能，在辦文工作中存在失誤?！读蠀^(qū)安全生產(chǎn)委員會關于印發(fā)〈柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會成員單位安全生產(chǎn)職責規(guī)定〉的通知》（柳南安委〔2020〕18號）在征求意見結(jié)束后，增補工信局工作職責“協(xié)助指導企業(yè)嚴格執(zhí)行建設項目安全設施與主體工程三同時制度。履行部門對安全生產(chǎn)管理的指導、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、事故隱患排查、整改及報告；組織行業(yè)領域開展工貿(mào)行業(yè)、有色、冶金、建材安全專項整治和打非治違等工作，抓好有色、冶金、機械等工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管工作。”后又未將文件正式發(fā)至相關部門。

（二）柳南區(qū)工業(yè)和信息化局

對自身職責認識不清，與柳南區(qū)應急管理局溝通不及時。根據(jù)《柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)柳州市柳南區(qū)工業(yè)和信息化局主要職責和人員編制規(guī)定的通知》（柳南政辦〔2011〕33號）

4

和《******柳南區(qū)委辦公室 柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈柳州市柳南區(qū)工業(yè)和信息化局職能配置和人員編制規(guī)定〉的通知》（柳南辦〔2021〕3號）

5

，2021年2月1日前，柳南區(qū)工業(yè)和信息化局承擔指導工業(yè)企業(yè)進行安全生產(chǎn)管理工作，負責協(xié)調(diào)全區(qū)工業(yè)安全生產(chǎn)管理；2021年2月1日后，承擔民用爆炸物品生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)的安全生產(chǎn)及監(jiān)督管理職責。在收到柳南區(qū)應急管理局相關文件，要求其承擔工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作后，未及時提出意見，導致該工作無法正常履行到位。

六、對事故有關單位及責任人的處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

張某弟，在有限空間作業(yè)過程中，向有限空間內(nèi)通氣態(tài)純氧，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條

6

、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號）第十五條第一款

7

，造成3人死亡，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條

8

，建議柳州十一冶機械制造有限責任公司給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分；依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款

9

，其行為涉嫌重大責任事故罪，建議公安機關立案偵查。

（二）建議給予行政處罰的單位和個人

1.柳州十一冶機械制造有限責任公司

安全生產(chǎn)責任制未明確考核標準，未對安全生產(chǎn)責任制落實情況監(jiān)督考核，無法保證安全生產(chǎn)責任制的落實，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條

10

；安全生產(chǎn)教育培訓無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款

11

；未對張某弟進行有限空間作業(yè)專項安全培訓，違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號）第六條

12

；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款

13

；未有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條

14

。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。

2.公司總經(jīng)理覃某壯

未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項

15

、第（五）項

16

。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。

3.公司常務副總經(jīng)理覃某雄

未依法履行職責，未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項

17

。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。

4.公司安全環(huán)保部負責人韋某蕉

未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。

5.公司容器部副部長陳某忠、施工員陳某

負責有限空間作業(yè)審批和氣體檢測工作，未按照公司制度履行工作職責。審批流程混亂，氣體檢測未按要求實施，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條，建議柳州十一冶機械制造有限責任公司給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分。

（三）有關部門及人員

1.柳南區(qū)應急管理局

柳南區(qū)應急管理局對自身職責認識不清，履職不到位，以發(fā)文代替落實，落實上級工作部署不到位。承擔柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室職責，履職不到位，文件印發(fā)不及時，造成工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作真空。責成柳南區(qū)應急管理局向柳南區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢查。

2.柳南區(qū)工業(yè)和信息化局

柳南區(qū)工業(yè)和信息化局不承擔除民用爆炸物品行業(yè)、民用飛機及民用船舶制造業(yè)以外的其他工業(yè)行業(yè)的安全監(jiān)管職責。同時，在柳南區(qū)應急管理局印發(fā)相關文件后，柳南區(qū)工業(yè)和信息化局在職權范圍和能力范圍內(nèi)開展了督促和指導轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。柳南區(qū)工業(yè)和信息化局履職到位，無責任。

3.吳某林

柳南區(qū)應急管理局黨組成員（紀檢委員）、副局長。分管行業(yè)綜合安全監(jiān)督管理股工作，對分管工作認識不清，對工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作督促履行不到位。

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關部門及公職人員履職方面的問題線索及相關材料，將移交柳州市紀委監(jiān)委。

六、事故防范和整改措施建議

(一)健全機制，嚴格落實制度

柳州十一冶機械制造有限責任公司要健全安全生產(chǎn)責任制和管理制度；嚴格落實安全生產(chǎn)管理制度；加強隱患排查整改，確保安全生產(chǎn)。

(二)吸取教訓，消除安全隱患

各存在有限空間作業(yè)的企業(yè)要吸取柳州十一冶機械制造有限責任公司事故教訓，加強雙重預防體系建設，認真辨識風險；健全安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實特種作業(yè)審批制度，提高從業(yè)人員安全意識和崗位技能，督促從業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)；做好隱患排查治理工作，落實責任考核制度。

(三)明確分工，扎實履職盡責

各縣區(qū)，特別是柳南區(qū)各部門要厘清自身安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，加強分析研判和有效溝通，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道在合法有效分擔工貿(mào)行業(yè)企業(yè)日常檢查中的作用，按照“一個市場主體對應一個執(zhí)法主體”的要求，履行自身職責，落實上級工作部署，避免出現(xiàn)重復執(zhí)法和執(zhí)法缺位，增強監(jiān)管效能；嚴格執(zhí)法，加大執(zhí)法檢查頻率，對執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，必須依法提出處理意見，落實處罰措施，盡快消除事故隱患。

柳州十一冶機械制造有限責任公司

“2·22”燃爆事故調(diào)查組

2021年6月30日

2021年6月12日13時左右，在柳州市白云路紡石山山體開挖工程平整場地過程中，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》等有關法律法規(guī)，成立了由柳州市應急管理局牽頭，市公安局、市住建局、市自然資源和規(guī)劃局和市總工會派員組成的柳州市白云路紡石山山體開挖工程“6·12”車輛傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負責事故調(diào)查工作。同時邀請柳州市紀委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、技術鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

1.發(fā)包單位。柳州市城市投資建設發(fā)展有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為9145020071512XXXXXXXXXX，法定代表人曾東斌，經(jīng)營范圍為城市基礎設施及公用事業(yè)單位國有資產(chǎn)的營運及對市政府指定的城市基礎設施建設項目建設投資；土地一級開發(fā)整理及運營；自有房屋、場地租賃；房地產(chǎn)經(jīng)營。

2.監(jiān)理單位。柳州市廣廈工程建設監(jiān)理公司，統(tǒng)一社會信用代碼為9145020019863XXXXXXXXXX，法定代表人李峰，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理乙級；建筑材料試驗。

2021年5月31日，柳州市城市投資建設發(fā)展有限公司與柳州市廣廈工程建設監(jiān)理公司簽訂《柳州市白云路56號地塊紡石山山體開挖工程監(jiān)理合同》（合同編號：2021053100054）：“本次預算包含：危巖治理 、土石方開挖”。

3.總包單位。十一冶建設集團有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450200753718XXXXXXXXX，法定代表人李忠，經(jīng)營范圍為冶金工程施工總承包特級、房屋建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級、機電安裝工程施工總承包壹級；鋼結(jié)構工程專業(yè)承包壹級，地基基礎工程專業(yè)承包壹級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級、土石方工程專業(yè)承包壹級等。

2021年6月7日，柳州市城市投資建設發(fā)展有限公司與十一冶建設集團有限責任公司簽訂《柳州市白云路56號地塊紡石山山體開挖建設工程施工合同》（合同編號：2021060700057），工程內(nèi)容：采用機械劈裂法、機械破碎法、淺孔松動控制爆破法對柳州市白云路56號地塊紡石山東、西兩座獨立山體進行開挖，包含危巖治理、土石方開挖。

4.分包單位。柳州市廈華土石方工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450202MA5XXXXXXX，法定代表人謝某兵，經(jīng)營范圍為土石方工程施工，道路貨物運輸，機械設備租賃。

2021年6月8日，十一冶建設集團有限責任公司與柳州市廈華土石方有限責任公司簽訂《柳州市白云路56號地塊紡石山山體開挖工程施工便道土方項目合同書》，施工內(nèi)容：柳州市白云路56號地塊紡石山山體開挖工程施工便道土方開挖、清運、便道平整。施工工期：按甲方要求工期，開工時以甲方進場通知書為準。

5.裝載機所有者。羅某，事故發(fā)生時柳工ZL50C型輪式裝載機所有者。柳州市廈華土石方工程有限公司法定代表人謝某兵與發(fā)生事故裝載機所有者羅某口頭約定:雇用羅某及其裝載機到柳州市白云路56號地塊紡石山山體平整場地，費用結(jié)算單價為每小時230元（租賃裝載機價格和駕駛員的工資兩項費用）。

6.裝載機駕駛員。林某烽，事故發(fā)生時柳工ZL50C型輪式裝載機駕駛員。2020年5月28日，林某烽參加廣西特勤工程機械管理中心培訓、考核，取得裝載機操作員證，證書編號：NO 0018295，分類號：CY-0205。羅某與林某烽口頭約定：林某烽駕駛裝載機在柳州市白云路56號地塊紡石山山體平整場地，每天工作8小時，勞動報酬為每天300元。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地點位于在柳州市白云路56號紡石山山體開挖工程項目內(nèi)，項目施工內(nèi)容是開挖平整紡石山東、西兩座獨立山體，事故發(fā)生在西峰北面山腳施工便道旁。

事故裝載機為廣西柳工機械股份有限公司生產(chǎn)，型號為ZL50C，出廠編號為BL252683，生產(chǎn)日期為2011年，發(fā)動機編號為1210K108924。

施工作業(yè)內(nèi)容是環(huán)紡石山西峰修建施工便道，裝載機順著施工便道推填土石方。在紡石山西峰北側(cè)砌筑有兩堵圍墻，圍墻高4.5米，1#圍墻與2#圍墻之間堆有黃土，裝載機順著1#圍墻方向行駛，因過于靠近土質(zhì)松散的黃土邊緣，導致裝載機側(cè)翻至坡底。

裝載機輪胎痕跡中心與圍墻邊緣距離900mm，輪胎邊緣與圍墻邊緣距離620mm。

（三）事故發(fā)生時天氣情況

2021年6月12日，天氣：多云，氣溫：24-35度，風向：東北風，風力：2級，能見度良好。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及處置情況

2021年6月11日16時49分，柳州市廈華土石方工程有限公司謝某兵電話通知羅某，安排一臺裝載機到柳州市白云路紡石山山體開挖工程項目修整施工便道。19時15分左右，羅某微信通知林某烽6月12日到柳州市白云路紡石山駕駛裝載機修整施工便道，林某烽回復收到。

6月12日上午，林某烽駕駛裝載機在紡石山西峰北側(cè)山腳推土作業(yè)（平整施工便道），柳州市廈華土石方工程有限公司現(xiàn)場工作人員謝某斌負責計量計時。13時左右（午飯后），林某烽和謝某斌準備繼續(xù)作業(yè)。林某烽駕駛裝載機先行前往作業(yè)點，謝某斌步行前往作業(yè)點。當謝某斌到達紡石山西峰山腳時，發(fā)現(xiàn)圍擋黃土的圍墻倒塌，裝載機側(cè)翻在坡底，林某烽被困在裝載機駕駛室內(nèi)。

謝某斌馬上電話向謝某兵報告。謝某兵等人立即趕到現(xiàn)場，并先后撥打120、119等救援電話。13時15分左右，消防救援人員、醫(yī)護人員先后到達現(xiàn)場。消防救援人員將林某烽從裝載機駕駛室搶救出來，林某烽經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

（工種）

直接經(jīng)濟

損失

林某烽

死亡

男

29歲

福建閩侯

裝載機操作員

110萬元

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

林某烽駕駛裝載機違規(guī)靠近安全距離不足（裝載機左輪胎外邊緣與圍擋黃土的圍墻距離為602 mm）且土質(zhì)松散的填埋土邊坡，致使裝載機側(cè)翻至坡底。

(二)事故間接原因

柳州市廈華土石方工程有限公司未督促從業(yè)人員嚴格遵守裝載機操作規(guī)程；未按規(guī)定建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝載機作業(yè)場地土質(zhì)松散的事故隱患；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州市白云路紡石山山體開挖工程“6.12”車輛傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

柳州市廈華土石方工程有限公司未督促從業(yè)人員嚴格遵守裝載機操作規(guī)程；未按規(guī)定建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝載機作業(yè)場地土質(zhì)松散的事故隱患；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

謝某兵柳州市廈華土石方工程有限公司法定代表人，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝載機作業(yè)場地土質(zhì)松散的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

林某烽裝載機駕駛員，駕駛裝載機違規(guī)靠近安全距離不足且土質(zhì)松散的填埋土邊坡，致使裝載機側(cè)翻。對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施建議

柳州市廈華土石方工程有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促從業(yè)人員嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。完善安全生產(chǎn)風險識別和隱患排查治理制度，認真開展作業(yè)場所危險因素分析，落實作業(yè)場所車輛的安全管理機制。加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，提升從業(yè)人員安全操作技能，增強從業(yè)人員的安全防范意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

柳州市白云路紡石山山體開挖工程

“6.12”車輛傷害一般事故調(diào)查組

2021年8月25日

2021年10月27日

2021年5月7日12時50分許，南寧市暢新物流有限公司一輛營運車輛桂AS5213號重型自卸貨車在我縣轄區(qū)國道242線賓陽縣思隴鎮(zhèn)太守六達村路段發(fā)生一起交通事故，事故造成一人死亡，初步直接經(jīng)濟損失90萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《中華人民共和國道路運輸條例》的有關規(guī)定，賓陽縣人民政府成立了由縣政府辦公室、縣應急管理局、縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣司法局、縣人社局、縣交通運輸局、縣總工會、新橋鎮(zhèn)人民政府等部門有關人員組成的南寧市暢新物流有限公司“5·7”道路交通事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱有關資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關責任人員和單位的處理意見，并針對事故原因和暴露出的問題提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：2021年5月7日12時50分；

（二）事故地點：國道242線3513KM+600M(賓陽縣思隴鎮(zhèn)六達村路段)處;

（三）事故涉及單位：南寧市暢新物流有限公司；

（四）事故類別：車輛傷害；

（五）傷亡人數(shù)：死亡1人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年05月07日12時50分許，李道韓駕駛桂AS5213號重型自卸貨車沿國道242線由上林縣方向往賓陽縣方向行駛，至G242線3513KM+600M(賓陽縣思隴鎮(zhèn)六達村路段)處時，所駕車輛駛出其行向左側(cè)路邊發(fā)生側(cè)翻、造成桂AS5213號重型自卸貨車損壞及李道韓當場死亡。

事故應急處置情況

接到事故報案后，交管大隊派員先行到達現(xiàn)場進行勘查，事故現(xiàn)場未造成交通中斷和堵塞，未引發(fā)社會不穩(wěn)定事件。

三、事故基本情況

（一）當事人、事故車輛情況

李道韓，男，31歲，戶籍所在地及生前住所地址:廣西上林縣大豐鎮(zhèn)，準駕車型:B2，駕駛桂AS5213號重型自卸貨車，車主:南寧市暢新物流有限公司，地址:賓陽縣賓州鎮(zhèn)城北賓黎公路旁，該車檢驗有效期至2022年1月，第三者責任保險金額為1500000元，保險公司:中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司。

（二）涉事單位情況

統(tǒng)一社會信用代碼：91450126MA5MXA4N72；

企業(yè)名稱：南寧市暢新物流有限公司；

法定代表人：黃國排；

類型：有限責任公司(自然人獨資)；

成立日期：2017年11月28日；

注冊資本：100萬人民幣；

核準日期：2018年01月03日；

營業(yè)期限自：2017年11月28日；

登記機關： 賓陽縣市場監(jiān)督管理局；

登記狀態(tài)：存續(xù)（在營、開業(yè)、在冊）；

住所：賓陽縣賓州鎮(zhèn)城北賓黎公路旁 ；

經(jīng)營范圍：道路貨物運輸，貨物運輸信息咨詢服務，停車場經(jīng)營，代收代發(fā)物品，物流倉儲、包裝、裝卸服務，車輛維修，汽車配件銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

（三）道路和交通環(huán)境狀況

事故現(xiàn)場位于國道242線3513KM+600M(賓陽縣思隴鎮(zhèn)六達村路段)處、現(xiàn)場道路呈南北走向，往南為賓陽縣方向，往北為上林縣方向，事故現(xiàn)場道路中心雙實線西側(cè)劃設由一條寬度為340cm的機動車道，該車道內(nèi)劃設有減速帶;道路中心雙實線東側(cè)劃設由兩條寬度均為340cm的機動車道，事故現(xiàn)場道路西側(cè)路肩寬度為80cm;東側(cè)路肩寬度為50cm，該路肩往東還有寬度為240cm的土質(zhì)路肩、該路肩呈不規(guī)則狀，不可供車輛或行人通行;事故現(xiàn)場道路為瀝青路面，路面完好、平直且干燥，事發(fā)路段為下坡路段，沒有阻礙視線的物體。

（四）事故人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

李道韓。獨自駕駛機動車違反《道路客貨運輸駕駛員行車操作規(guī)范》（JT/T 1134-2017）“3.3 駕駛員在每日首次出車前應保證不少于6h的睡眠”的規(guī)定，在2021年5月7日首次出車前未做到不少于6h的睡眠時間，事故發(fā)生時疲勞駕駛，且所駕駛車輛不符合技術標準，是引發(fā)事故的直接原因。

（二）間接原因

南寧市暢新物流有限公司法人黃國排。沒有認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，安全隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。

南寧市暢新物流有限公司。未嚴格落實企業(yè)車輛技術管理制度，未能及時排查消除安全隱患，存在桂AS5213號重型自卸貨車機件不符合技術標準（制動系的安全技術狀況不符合《機動車運行安全技術條件》）且進行生產(chǎn)作業(yè)的情況，是引發(fā)事故的間接責任。

（三）事故性質(zhì)  

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認定，南寧市暢新物流有限公司“5·7”道路交通事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責任事故。

五、責任認定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《中華人民共和國道路運輸條例》等有關法律法規(guī)，建議對南寧市暢新物流有限公司“5·7”道路交通事故相關責任人員及單位作如下處理：

（一）李道韓。獨自駕駛機動車違反《道路客貨運輸駕駛員行車操作規(guī)范》（JT/T 1134-2017）“3.3 駕駛員在每日首次出車前應保證不少于6h的睡眠”的規(guī)定，在2021年5月7日首次出車前未做到不少于6h的睡眠時間，事故發(fā)生時疲勞駕駛，且所駕駛車輛不符合技術標準，是引發(fā)事故的直接原因。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）南寧市暢新物流有限公司法人黃國排。沒有認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，安全隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由賓陽縣應急管理局依法給予行政處罰。

（三）南寧市暢新物流有限公司。未嚴格落實企業(yè)車輛技術管理制度，未能及時排查消除安全隱患，存在桂AS5213號重型自卸貨車機件不符合技術標準且使用的情況。（制動系的安全技術狀況不符合《機動車運行安全技術條件》）。鑒于其所負責任與本起事故的發(fā)生無直接因果關系，建議由屬

六、防范和整改措施

針對該起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓，進一步規(guī)范企業(yè)的安全管理和道路交通安全工作，有效防范和遏制類似事故發(fā)生。提出如下措施建議:

（一）嚴厲打擊公路交通違法行為。縣公安交管部門、交通運輸部門要進一步加強針對省道以及其他各類道路的巡邏管控，加大對貨運等重點車輛的檢查力度，嚴厲打擊不具備上路條件的車輛上路運行和整治貨運車輛超速超載等各類交通違法行為，全力預防各類道路交通事故的發(fā)生。

（二）督促生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。各鎮(zhèn)、各行業(yè)主管部門，加大對屬地企業(yè)或者直接監(jiān)管行業(yè)領域的企業(yè)監(jiān)管，督促指導企業(yè)進一步完善各項管理制度，健全安全生產(chǎn)管理機構，全面落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。

（三）加大對駕駛員的安全管理和培訓教育力度。縣公安交管部門要加大駕駛員安全教育培訓力度，嚴格查處各類交通違法行為，提高駕駛?cè)藛T駕駛能力和技術，增強安全出行、文明出行意識?？h交通運輸行政主管部門要督促加強對貨運車輛從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，要從嚴要求、從嚴考核、從嚴管理，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能并提升從業(yè)人員的安全操作意識和突發(fā)事件應急處置能力。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： （一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；……” ↑

《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條 第（一）款：“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告。” ↑

《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）款：“事故發(fā)生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：……（二）遲報或者漏報事故的；……。” ↑

《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條 第二款：“施工單位的項目負責人應當由取得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，并根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。” ↑

《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條第一款和第三款：“違反本條例的規(guī)定，施工單位的主要負責人、項目負責人未履行安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正；逾期未改正的，責令施工單位停業(yè)整頓；造成重大安全事故、重大傷亡事故或者其他嚴重后果，構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。……施工單位的主要負責人、項目負責人有前款違法行為，尚不夠刑事處罰的，處 2 萬元以上 20 萬元以下的罰款或者按照管理權限給予撤職處分；自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5 年內(nèi)不得擔任任何施工單位的主要負責人、項目負責人。” ↑

《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條 第一款規(guī)定：“對登記后上道路行駛的機動車，應當依照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)車輛用途、載客載貨數(shù)量、使用年限等不同情況，定期進行安全技術檢驗。對提供機動車行駛證和機動車第三者責任強制保險單的，機動車安全技術檢驗機構應當予以檢驗，任何單位不得附加其他條件，對符合機動車國家安全技術標準的，公安機關交通管理部門應當發(fā)給檢驗合格標準。” ↑

《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條 第一款規(guī)定：“機動車駕駛?cè)藨斪袷氐缆方煌ò踩?、法?guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛。” ↑

《中華人民共和國道路交通安全法》第七十條 第一款規(guī)定：“在道路上發(fā)生交通事故，車輛駕駛?cè)藨斄⒓赐＼?，保護現(xiàn)場；造成人身傷亡的，車輛駕駛?cè)藨斄⒓磽尵仁軅藛T，并迅速報告執(zhí)勤的交通警察或者公安機關交通管理部門。因搶救受傷人員變動現(xiàn)場的，應當標明位置。乘車人、過往車輛駕駛?cè)?、過往行人應當予以協(xié)助。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、四款規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。……生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款規(guī)定：“礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存單位，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、四款規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。……生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。” ↑

《最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》第八條：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關安全管理的規(guī)定，涉嫌下列情形之一的，應予立案追訴：“（一）造成死亡1人以上，或者重傷3人以上；（二）造成直接經(jīng)濟損失五十萬元以上；（三）發(fā)生礦山安全事故，造成直接經(jīng)濟損失一百萬元以上的；（四）其他造成嚴重后果的情形。” ↑

《中華人民共和國道路交通安全法》第一百零一條規(guī)定：“違反道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，發(fā)生重大交通事故，構成犯罪的，依法追究刑事責任，并由公安機關交通管理部門吊銷機動車駕駛證。造成交通事故逃逸的，由公安機關交通管理部門吊銷機動車駕駛證，且終生不得重新取得機動車駕駛證。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（三）未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產(chǎn)教育和培訓，或者未按照規(guī)定如實告知有關的安全生產(chǎn)事項的；（四）未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況的；” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任：（四）未建立事故隱患排查治理制度的。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（一）未按照規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備安全生產(chǎn)管理人員的；（三）未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產(chǎn)教育和培訓，或者未按照規(guī)定如實告知有關的安全生產(chǎn)事項的；（四）未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況的；” ↑

廣東中大建設工程有限公司“7·8”一般物體打擊事故調(diào)查報告 3廣州市黃埔區(qū)“4·04”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查報告 23柳州鋼鐵股份有限公司“3·17”車輛傷害一般事故調(diào)查報告 40柳州市綠城工程管理服務有限公司“2.7”車輛傷害一般事故調(diào)查報告 52柳州市永固汽車標準件制造有限公司“1·14”高處墜落一般事故調(diào)查報告 58從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)廣州建盈預拌混凝土有限公司“7·16”車輛傷害重傷事故調(diào)查報告 63柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目“5·30”高處墜落一般事故調(diào)查報告 71柳州十一冶機械制造有限責任公司“2·22”燃爆事故調(diào)查報告 79柳州市白云路紡石山山體開挖工程“6·12”車輛傷害一般事故調(diào)查報告 94南寧市暢新物流有限公司“5•7” 道路交通事故調(diào)查報告 102

 

2021年10月19日

2021年7月8日14時40分許，位于廣州市黃埔區(qū)云埔街東明三路的長視科技股份有限公司在建廠房及研發(fā)中心建設項目4號樓西側(cè)一層平臺，一名作業(yè)人員在準備搬運玻璃時，被失穩(wěn)傾倒的玻璃架壓倒受傷，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律、法規(guī)，廣州市黃埔區(qū)人民政府依法組織成立了廣東中大建設工程有限公司“7·8”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由區(qū)應急管理局牽頭，廣州市公安局黃埔分局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、區(qū)總工會、云埔街道派員參加，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，分析了事故暴露的突出問題和教訓，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見，以及加強和改進工作的措施建議。

事故調(diào)查組認定：本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本信息

（一）事故基本情況

1．事故發(fā)生時間：2021年7月8日14時40分許

2．事故地點：云埔街東明三路長視科技股份有限公司在建廠房及研發(fā)中心建設項目4號樓一層

3．事故類別：物體打擊

4．傷亡情況：死亡1人

5．事故等級：一般事故

（二）事故單位情況

單位名稱：廣東中大建設工程有限公司（簡稱廣東中大公司）

類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

住所：廣州市白云區(qū)鶴龍街尖彭路395號

法定代表人：廖永傳

經(jīng)營范圍：建筑安裝業(yè)。

資質(zhì)情況：《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D344271735；資質(zhì)等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級，鋼結(jié)構工程專業(yè)承包三級，環(huán)保工程專業(yè)承包三級，建筑幕墻工程專業(yè)承包二級；有效期至2024年4月3日）和《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號：（粵）JZ安許證字【2019】012273，許可范圍：建筑施工，有效期至2022年8月2日）

（三）事故相關單位情況

1.總承包單位：廣東偉晉建設集團有限公司（簡稱廣東偉晉公司）

類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

住所：廣州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)開發(fā)大道348號建設大廈

法定代表人：毛米方

經(jīng)營范圍：建筑安裝業(yè)。

資質(zhì)情況：《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號D244012936；資質(zhì)等級：建筑機電安裝工程專業(yè)承包一級，城市及道路照明工程專業(yè)承包一級，市政公用工程施工總承包二級，消防設施工程專業(yè)承包一級，地基基礎工程專業(yè)承包一級，建筑工程施工總承包二級；有效期至2021年12月31日）和《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號：（粵）JZ安許證字[2019]012178延，許可范圍：建筑施工，有效期至2022年12月4日）

2.監(jiān)理單位：廣州龍達工程管理有限公司（簡稱廣州龍達公司）

類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

住所：廣州高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)科學大道119號

法定代表人：肖戈

經(jīng)營范圍：專業(yè)技術服務業(yè)。

資質(zhì)情況：《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》（證書編號：E144003189-4/4；資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級；有效期至2023年11月13日）

3.建設單位：長視科技股份有限公司（簡稱長視科技公司）

類型：股份有限公司(非上市、自然人投資或控股)

住所：廣州市黃埔區(qū)云埔工業(yè)區(qū)開創(chuàng)大道728號

法定代表人：全紹軍

經(jīng)營范圍：研究和試驗發(fā)展。

（四）涉事工程基本情況

事故發(fā)生場地屬長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地，該項目的建設單位為長視科技公司，施工總承包單位為廣東偉晉公司，監(jiān)理單位為廣州龍達公司，涉事建筑物4#車間外立面幕墻專業(yè)承包施工單位為廣東中大公司。

該項目總體分為“長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目1#車間、2#車間、裙樓及兩層地下室”和“長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目3#、4#車間”兩個子項目。

長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目1#車間、2#車間、裙樓及兩層地下室建設項目于2019年12月4日取得了廣州開發(fā)區(qū)行政審批局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》（工程編號：440112201912040101），建設規(guī)模為45327.4平方米。

長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目3#、4#車間建設項目于2020年7月27日取得了廣州開發(fā)區(qū)行政審批局頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》（工程編號：440112202007270301），建設規(guī)模為43165.8平方米。

涉事項目主體結(jié)構已經(jīng)完成，正處于外墻裝修施工階段，本次發(fā)生事故地點位于4#車間（4號樓）的一層，廣東中大公司的工人事發(fā)時正在進行玻璃搬運作業(yè)。

（五）事故相關人員基本情況

廖永傳，男，31歲，廣東中大公司副總經(jīng)理、法定代表人。

劉鵬，男，33歲，廣東中大公司項目經(jīng)理。

陳雙鐵，男，42歲，廣東中大公司玻璃幕墻班組組長。

黃楚，男，27歲，廣東中大公司施工員（現(xiàn)場臨時負責人）。

高永紅，男，56歲，廣東中大公司施工員。

郭軍鋒，男，51歲，廣東中大公司施工員（死者）。

劉鋒，男，43歲，廣東偉晉公司執(zhí)行經(jīng)理。

陳德軍，男，38歲，廣東偉晉公司安全員。

蔡勇建，男，51歲，廣州龍達公司現(xiàn)場監(jiān)理負責人。

陳明偉，男，43歲，長視科技公司建設項目負責人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生詳細經(jīng)過

2021年7月8日下午14時許，廣東中大公司幕墻安裝班班長陳雙鐵帶領工人郭軍鋒、陳強、高永紅、馮昌兵、傅祖軍和黃楚，按照當天工作計劃流程，需將位于長視科技公司在建項目4號樓一層室內(nèi)平臺的玻璃搬運至室外其他空曠處，當天該幕墻安裝班組安全員朱傳方請假休息，幕墻安裝班班長陳雙鐵到達作業(yè)現(xiàn)場后也因故暫時離開作業(yè)現(xiàn)場，在項目部處理其他事項的廣東中大公司項目經(jīng)理劉鵬臨時安排項目施工員黃楚負責當天的幕墻班施工安全管理。

根據(jù)調(diào)取現(xiàn)場視頻監(jiān)控資料顯示：14時30分許，郭軍鋒、陳強、馮昌兵、傅祖軍和黃楚在4號樓一層平臺開始進行電子玻璃吸盤上索前準備工作，14時40分許，郭軍鋒等人在玻璃架（該玻璃架原裝六塊玻璃，上午已搬走二塊，尚存四塊玻璃）周邊就位，當高永紅將電子玻璃吸盤移至玻璃架面板正面準備安裝在第一塊玻璃面上時，因玻璃面積比較大（玻璃架內(nèi)存四塊玻璃，每塊玻璃高2.15米、寬3.55米、厚0.042米，重約550公斤，玻璃架總重量約2200公斤），位于玻璃架面板后部的工人郭軍鋒借助存放在旁邊的鋁材垛爬上玻璃架頂部，試圖用手將電子玻璃吸盤移至玻璃面板***上部安裝固定，此時玻璃架在已經(jīng)取走兩塊玻璃的情況下，重心發(fā)生偏移、不穩(wěn)定，在外力作用下發(fā)生傾倒，郭軍鋒也隨玻璃架一起向后倒向東側(cè)地面，玻璃架壓在其身上。陳強、高永紅、馮昌兵、傅祖軍和黃楚發(fā)現(xiàn)后，立即大聲呼救并組織搶救，施工員黃楚立即撥打了120。

15時許，救護車趕到將郭軍鋒送到廣東省中醫(yī)院蘿崗院區(qū)救治。

16時許，郭軍鋒經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故信息接報及響應情況

事故發(fā)生后，施工員黃楚立即撥打了120，并向廣東中大公司負責人廖永傳報告了郭軍鋒受傷情況。14時50分許，廣東中大公司負責人廖永傳趕到現(xiàn)場立即組織開展救援和封閉現(xiàn)場、清點人員，安排黃楚隨趕到現(xiàn)場的救護車將郭軍鋒送院救治。16時許，郭軍鋒經(jīng)搶救無效死亡后，廖永傳立即開展家屬安置、籌款理賠和善后處置工作，但忘記向建設單位、總承包和監(jiān)理公司以及事發(fā)地應急管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的有關部門報告事故發(fā)生初步情況。7月11日上午，黃埔區(qū)應急管理局工作人員在項目現(xiàn)場了解核實時，廖永傳如實向黃埔區(qū)應急管理局執(zhí)法人員告知了事故的處置情況。

（三）人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及善后情況

本次事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/6721-1986）等規(guī)定，事故善后已于7月13日妥善處理完畢，經(jīng)統(tǒng)計，本次事故直接經(jīng)濟損失核定160萬元人民幣。

三、事故調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場勘驗情況

2021年7月12日，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘驗并拍攝了現(xiàn)場照片，具體情況如下：

事故現(xiàn)場位于黃埔區(qū)東明三路長視科技公司在建廠房4號樓一層的西側(cè)中間部位。

玻璃板存放的位置，位于西側(cè)中間部位的兩根立柱之間，兩根立柱之間的作業(yè)空間寬度為7.4米，距離東側(cè)墻壁8.7米，事故發(fā)生廠房層高4.4米。

事故現(xiàn)場周圍零散堆放有幾處合金鋁材，合金鋁材周圍散落有部分破碎的玻璃塊，事故現(xiàn)場地面東側(cè)有兩個變型的玻璃外框，東南側(cè)靠墻位置有一頂安全帽和四桶黑色油漆，南側(cè)鋁材上面有一雙黑色布鞋，北側(cè)鋁材上面有一個綠色反光衣。

由于現(xiàn)場因救治傷員已經(jīng)變動，通過調(diào)取視頻和實地查看同工期相同材料核實，涉事玻璃板規(guī)格為：長3.55米，寬2.15米，厚度0.042米，重量約為550公斤。事故發(fā)生時共有4塊玻璃板放置在玻璃板支架上，作業(yè)人員計劃將玻璃板轉(zhuǎn)移至一層室外其他位置。

（二）事故現(xiàn)場照片

（三）事故現(xiàn)場平面圖

（四）相關單位安全生產(chǎn)管理架構情況

1．廣東中大公司建立有安全管理組織架構，法定代表人廖永傳為公司安全生產(chǎn)第一責任人，項目現(xiàn)場負責人為項目經(jīng)理劉鵬，配備有專職安全管理人員朱方飛。

2．廣東偉晉公司建立有安全管理組織架構，法定代表人毛米方為公司安全生產(chǎn)第一責任人，執(zhí)行經(jīng)理劉鋒為承建長視科技公司項目安全生產(chǎn)責任人，負責廣東偉晉公司駐長視科技公司項目全面工作，配備有專職安全管理人員陳德軍。

3．廣州龍達公司建立有安全管理組織架構，公司總監(jiān)母壯為第一責任人，長視科技公司建設項目負責人為監(jiān)理蔡勇建。

4．長視科技公司建立有安全管理組織架構，法定代表人全紹軍為公司安全生產(chǎn)第一責任人，建設項目負責人陳明偉為安全生產(chǎn)責任人。

（五）安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程情況

1.廣東中大公司僅制定有《幕墻工程專業(yè)承包工程安全專項施工方案》，但內(nèi)容模糊，未明確包含和涉及玻璃搬運工序的操作步驟和安全事項，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。

2.廣東偉晉公司制定有《施工現(xiàn)場管理辦法》、《安全生產(chǎn)技術措施》、《安全生產(chǎn)責任制度》，建立有《安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查治理制度》。

3.廣州龍達公司制定有《安全監(jiān)理工作制度》、《安全生產(chǎn)監(jiān)理審查制度》、《安全監(jiān)理巡視檢查制度》，有提供《監(jiān)理例會》會議紀要。

4.長視科技公司制定有《安全生產(chǎn)責任制度》、《安全生產(chǎn)管理制度》和《安全生產(chǎn)技術措施》。

（六）施工現(xiàn)場管理情況

經(jīng)查閱施工各方相關資料，廣東中大公司自施工以來未開展施工現(xiàn)場安全巡查檢查工作，未制定玻璃搬運等重要工序的安全操作流程，未告知作業(yè)人員作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險因素和教育督促作業(yè)人員采用有效措施防范事故發(fā)生。事發(fā)當天廣東中大公司專職安全員朱傳方請假休息，項目經(jīng)理劉鵬不在施工現(xiàn)場，幕墻安裝班班長陳雙鐵也因故離開崗位，項目經(jīng)理劉鵬臨時安排無安全管理培訓資質(zhì)的施工員黃楚負責當天的幕墻班施工安全管理工作，作業(yè)前未對施工人員進行施工技術交底，未能及時消除玻璃架可能存在失穩(wěn)傾倒風險，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止郭軍鋒違規(guī)攀爬玻璃架的行為，專職安全管理缺失。

長視科技公司將廠房及研發(fā)中心建設項目發(fā)包給廣東偉晉公司的同時，聘請專業(yè)監(jiān)理公司廣州龍達公司對項目進行監(jiān)管，因建設后期對建筑物外立面變更，將玻璃幕墻安裝工程發(fā)包給廣東中大公司，現(xiàn)場管理由廣州龍達公司統(tǒng)一監(jiān)理。項目建設施工過程中，長視科技公司和監(jiān)理方廣州龍達公司在實施日?，F(xiàn)場安全巡查的同時，通過每月定期組織召開由長視科技公司、廣州龍達公司、廣東偉晉公司和廣東中大公司四方參加的監(jiān)理例會的形式，對施工單位作業(yè)現(xiàn)場巡查檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題進行通報并提出整改要求，形成會議紀要。

廣東偉晉公司對項目實行總承包，制定了施工方案，落實了施工技術交底，對施工現(xiàn)場安全進行全面管理，對廣東中大公司的施工情況進行監(jiān)管，2021年1-6月份，總包方廣東偉晉公司對廣東中大公司施工現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的玻璃幕墻安裝作業(yè)等隱患問題進行了通報和處罰，發(fā)出5份《安全隱患整改通知》進行督促整改。

（七）安全培訓教育情況

1.廣東中大公司對新入職人員進行過三級安全教育培訓并經(jīng)考核及格上崗，有對郭軍鋒三級安全教育培訓記錄。

2．廣東偉晉公司有對所屬新入職員工進行過三級安全生產(chǎn)培訓教育，有培訓記錄。

3．廣州龍達公司有對所屬新入職員工進行過三級安全生產(chǎn)培訓教育，有培訓記錄。

4.長視科技公司有對所屬新入職員工進行過三級安全生產(chǎn)培訓教育，有培訓記錄。

（八）施工合同和安全生產(chǎn)協(xié)議情況

經(jīng)查閱施工各方相關資料及調(diào)查，2019年7月18日，長視科技公司與廣東偉晉公司簽定了《長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目施工合同》；2020年 9月15日，長視科技公司與廣東中大公司簽訂了《長視科技廠房及研發(fā)中心建設用地土地項目幕墻工程施工合同》和《安全協(xié)議書》。

（九）政府部門安全監(jiān)管履職情況

黃埔區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局分別于2019年12月和2020年7月對該建筑工程辦理了施工許可證和監(jiān)督登記手續(xù)。區(qū)質(zhì)監(jiān)站按照相關要求進行了監(jiān)督交底、現(xiàn)場發(fā)放施工許可證以及開展了日常監(jiān)督管理工作。

2021年5月30日該建設項目主體完工，2021年6月3日該項目建設、施工、監(jiān)理單位在廣東省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化系統(tǒng)提交了《評定申請表》，區(qū)質(zhì)監(jiān)站于6月11日審核通過并出具了《廣東省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化評定結(jié)果告知書》、《終止施工安全監(jiān)督告知書》（穗開終安告〔2021〕120號、121號）,終止了該項目的施工安全監(jiān)管工作。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

郭軍鋒攀爬玻璃板支架，被失穩(wěn)傾倒的玻璃架及玻璃壓倒致死。

（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位，施工現(xiàn)場負責人員未能有效制止作業(yè)人員的不安全行為；施工單位現(xiàn)場事故隱患排查治理不到位，作業(yè)前未能及時發(fā)現(xiàn)玻璃可能存在失穩(wěn)側(cè)翻風險。

2.安全操作規(guī)程不完善，施工單位未制定搬運玻璃作業(yè)的安全操作規(guī)程，現(xiàn)場作業(yè)人員登高作業(yè)沒有采用梯子輔助，而是采用違規(guī)攀爬玻璃板支架的方式。

3.施工單位對員工的安全教育培訓不到位，未能有效向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。

五、事故責任認定和對責任者的處理意見

為深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關責任單位和責任人的責任，教育有關人員，提高安全管理意識和防止同類事故再次發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，本著實事求是、尊重科學和“四不放過”的原則，對事故責任單位和責任人提出如下處理意見：

建議給予行政處罰的單位

廣東中大建設工程有限公司

廣東中大公司未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未開展施工現(xiàn)場安全巡查檢查工作，未制定玻璃搬運的安全操作流程，未告知作業(yè)人員作業(yè)現(xiàn)場可能存在的隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條

[1]

;廣東中大公司未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條

[2]

的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 第（一）項

[3]

的規(guī)定，建議由廣州市黃埔區(qū)應急管理局依法給予其法律規(guī)定的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個人

1.廖永傳，廣東中大公司法定代表人。

廖永傳作為廣東中大公司法定代表人、主要負責人，在事故發(fā)生后存在事故漏報的行為，違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條 第一款

[4]

的規(guī)定。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條 第（二）款

[5]

，建議由廣州市黃埔區(qū)應急管理局依法給予其法律規(guī)定的行政處罰。

2.劉鵬，廣東中大公司長視建設施工項目經(jīng)理。

劉鵬作為廣東中大公司長視建設項目負責人，未落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患的行為，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款

[6]

的規(guī)定。

依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條第一款和第三款

[7]

，建議由廣州市黃埔區(qū)應急管理局依法給予其法律規(guī)定的行政處罰。

（三）免予追究責任的個人

郭軍鋒，廣東中大公司玻璃安裝工，事故死者。

作為廣東中大公司玻璃安裝工，未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，未提高事故預防和應急處理能力，未用專用梯進行登高作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。但鑒于其在事故中死亡，免于追責。

（四）建議給予內(nèi)部處理的個人

1.陳雙鐵，廣東中大公司玻璃幕墻班班長。

作為玻璃幕墻班主要負責人，施工作業(yè)未在崗位，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，建議由廣東中大公司按照公司內(nèi)部獎懲制度進行處理，并將處理結(jié)果書面報告黃埔區(qū)應急管理局。

黃楚，廣東中大公司玻璃幕墻班施工員。

作為當天幕墻班施工安全管理者，未正確履行安全監(jiān)管職責，建議由廣東中大公司按照公司內(nèi)部獎懲制度進行處理，并將處理結(jié)果書面報告黃埔區(qū)應急管理局。

六、事故主要教訓

（一）“生命至上、安全第一”的理念沒有牢固樹立，“一線三排”機制未有效落實。施工單位對日常安全管理麻木不仁，安全風險管控不到位，安全隱患排查治理不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場存在的違章作業(yè)、投機取巧問題隱患熟視無睹、屢禁不止，沒有守住安全底線，最終釀成事故。

（二）企業(yè)重業(yè)務、輕安全管理。施工單位安全生產(chǎn)工作流于形式，操作規(guī)程粗糙、管理制度形同虛設，未將符合國家行業(yè)要求的規(guī)章制度、操作規(guī)范由上至下落實到實處，對業(yè)主、監(jiān)理和總包提出的施工作業(yè)安全問題隱患整改不到位，未及時消除隱患。

（三）相關單位要指導督促參建各方進一步健全生產(chǎn)安全聯(lián)防機制，切實落實對施工單位的事前、事中和事后監(jiān)管，督促施工單位任何時候都不放松安全生產(chǎn)工作。

七、事故防范和整改措施

根據(jù)生產(chǎn)安全事故“四不放過”原則，為認真吸取事故教訓，舉一反三，防止發(fā)生同類事故，事故調(diào)查組結(jié)合本次事故暴露出來的突出問題，提出事故防范措施如下：

廣東中大建設工程有限公司應深刻汲取本次事故教訓，建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，根據(jù)國家行業(yè)標準建立完善幕墻安全操作規(guī)程，進行深度自查自糾，查找并整改動態(tài)的安全隱患薄弱環(huán)節(jié)，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，舉一反三，扎實抓好隱患排查治理和員工的安全教育培訓工作，杜絕此類事故發(fā)生。

廣東偉晉建設集團有限公司要認真汲取本次事故的教訓，將本次事故的原因和教訓在全公司進行深入剖析和通報；要研究制定更加安全有效的建設施工管理模式；要更加嚴格履行總承包單位安全生產(chǎn)主體責任，督促分包單位嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任；加強對分包施工現(xiàn)場的安全管理和安全隱患整改力度，壓實分包單位對安全隱患問題的整改落實。

長視科技股份有限公司要認真汲取本次事故的教訓，將本次事故在全公司進行原因剖析和通報，注重選撥使用安全生產(chǎn)管理和質(zhì)量建設標準高的施工單位實施項目建設。

廣州龍達工程管理有限公司要深刻吸取本次事故的教訓，并將本次事故在全公司進行通報，提升監(jiān)理人員的事故防范意識；要嚴格按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》要求，認真履行監(jiān)理職責；應加強對監(jiān)理人員的安全生產(chǎn)培訓教育，督促監(jiān)理人員嚴格執(zhí)行相關制度，發(fā)現(xiàn)事故隱患的，嚴格要求施工單位落實整改，防止事故發(fā)生。

相關單位要進一步加強行業(yè)安全監(jiān)管，督促建筑施工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，扎實抓好“一線三排”安全生產(chǎn)隱患排查治理。

2021年4月4日5時48分，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車沿廣州市黃埔區(qū)開發(fā)大道由西往東行駛至開發(fā)大道出將軍山一路東58米處時，未按操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，碰刮到同車道前方由蕭英駕駛的二輪電動車，導致二輪電動車失控后，碰撞到由陳功輝停放在路邊的魯PZ2186號重型半掛牽引車牽引滬BW713掛號重型集裝箱半掛車的左側(cè)車身，造成蕭英當場死亡及三車損壞的道路交通事故。事發(fā)后，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車逃逸。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《廣州市生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責任事故調(diào)查處理工作指引》（穗安監(jiān)〔2018〕232號）的有關規(guī)定，區(qū)公安分局交警大隊進行了前期調(diào)查處理，認定本起事故屬于經(jīng)營性道路運輸車輛造成1人死亡且對事故發(fā)生負全部責任的一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故。根據(jù)黃埔區(qū)人民政府授權，區(qū)應急管理局牽頭成立了由區(qū)預聯(lián)辦、區(qū)公安分局（交警、治安）、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局（交通）、南崗街道辦事處、穗東街道辦事處、區(qū)總工會，深圳市人民政府和東莞市人民政府派員組成的廣州市黃埔區(qū)“4·04”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查處理組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場檢查、調(diào)查取證、檢驗鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理意見，提出了加強和改進工作的措施建議。

調(diào)查認定，黃埔區(qū)“4·04”一般道路交通事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生詳細經(jīng)過

2021年4月4日凌晨4時40分許，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車從增城出發(fā)，沿荔新公路轉(zhuǎn)入香山公路再轉(zhuǎn)廣園快速，后轉(zhuǎn)入開發(fā)大道。凌晨5時20分許，蕭英駕駛兩輪電動車從開發(fā)大道由北往東左轉(zhuǎn)彎駛?cè)雽④娚蕉泛笸鶘|繼續(xù)行駛。此時，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車從開發(fā)大道由南往東右轉(zhuǎn)彎駛?cè)雽④娚蕉凡⒗^續(xù)向前行駛。隨后，冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車在行駛過程中與蕭英駕駛的兩輪電動車發(fā)生碰撞，導致電動車駕駛員連人帶車倒地，并碰撞上停放在將軍山二路路邊的魯PZ2186號重型半掛牽引車牽引的滬BW713號重型集裝箱半掛車車身左側(cè)。粵BA28365號輕型廂式貨車在與兩輪電動車發(fā)生碰撞后并沒有停車，而是繼續(xù)往東方向行駛。凌晨5點50分許，由冷風雷駕駛粵BA28365號輕型廂式貨車從開發(fā)大道進入黃埔區(qū)迅裕物流園區(qū)內(nèi)，然后在物流園區(qū)裝卸貨物。早上9點30分許，冷風雷裝貨完畢，準備駕車回增城區(qū)荔城。此時，冷風雷接到交警電話說其涉及一起交通事故需要他配合調(diào)查，他才知道在行車過程中與兩輪電動車發(fā)生碰撞并造成電動車駕駛員蕭英當場死亡的交通事故。

（二）事故應急處置情況

1、2021年4月4日5時48分，110指揮中心接警，稱發(fā)生一起輕型廂式貨車與兩輪電動發(fā)生碰撞的交通事故，有人受傷，已通知120。

2、事故發(fā)生后,黃埔區(qū)交警大隊、南崗街道、穗東街道派人到達事故現(xiàn)場指導事故處置工作，按照一般交通事故程序跟進處理。

（三）事故傷亡人員情況

蕭英，女，67歲，漢族，兩輪電動車駕駛員，事故死者。經(jīng)廣東正孚法醫(yī)毒物司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》證實：蕭英的心臟血液中未檢出乙醇（酒精）成分；經(jīng)暨南大學司法鑒定中心出具《暨南大學司法鑒定中心司法鑒定意見書》證實：蕭英符合因交通事故致重型顱腦損傷而死亡。

（證據(jù)材料：穗司鑒214401000519202942號、暨大司鑒中心[2021]病鑒字第B546號）

（四）事故貨車司機情況

冷風雷，男，35歲，漢族，粵BA28365號輕型廂式貨車駕駛員，依法考取準駕車型為“C1”類機動車駕駛證，有效期至2023年01月21日。經(jīng)廣州市公安局黃埔分局現(xiàn)場通過：嗎啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氫大麻酚酸、二亞甲基雙氧安非他明聯(lián)合檢測試劑盒（膠體金法），可卡因檢測劑盒（膠體金法）檢測，其檢測結(jié)果為：嗎啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氫大麻酚酸、二亞甲基雙氧安非他明、可卡因均呈陰性、無酒駕、毒駕。

（證據(jù)材料：穗公埔現(xiàn)檢字[2021]0000081號）

（五）事故初期處理和善后工作情況

事故發(fā)生后，黃埔區(qū)人民政府成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)預聯(lián)辦、區(qū)公安分局（交警、治安）、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局（交通）、南崗街道辦事處、穗東街道辦事處、區(qū)總工會派員參加，邀請深圳市人民政府和東莞市人民政府派員參加的生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故調(diào)查組，深入肇事車輛所屬企業(yè)開展深度調(diào)查并封存相關證件材料；區(qū)公安分局（交警）組織了事故處理，進行事故現(xiàn)場勘察，委托第三方檢驗鑒定機構對肇事車輛進行技術鑒定；區(qū)公安分局交警大隊做了死者家屬安撫工作，確保家屬情緒穩(wěn)定。經(jīng)協(xié)調(diào)，事故發(fā)生后，肇事司機預付死者家屬喪葬費共6.38萬元。

二、事故調(diào)查情況

（一）事故車輛情況

1.粵BA28365號輕型廂式貨車：所有人：深圳榮深國際物流有限公司，登記性質(zhì)為：貨運，檢驗有效期止：2020年11月30日，車輛不在年審有效期內(nèi)，有購買交強險和商業(yè)險。經(jīng)核查，該車有一宗扣4分、罰款400元的交通違章尚未處理。經(jīng)廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司進行車輛安全技術性能檢驗，結(jié)果為：制動性能合格，轉(zhuǎn)向性能合格，燈光性能合格。

（證據(jù)材料：廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司[2021]安20210416號）

2.兩輪電動自行車：實際支配人：蕭英，電機號：19110604075，車架號碼：239321902210694。經(jīng)廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司進行車輛安全技術性能檢驗、車速鑒定，結(jié)果：制動性能合格，轉(zhuǎn)向性能合格，反射器合格，照明系統(tǒng)合格，該車屬于非機動車。

（證據(jù)材料：廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司[2021]安20210417號）

（二）事故相關車輛情況

1.魯PZ2186號重型半掛牽引車：所有人：陽谷新紀元物流有限公司，檢驗有效期止：2021年10月31日，車輛在年檢有效期內(nèi)，有購買交強險和商業(yè)險。

2.滬BW713掛號重型集裝箱半掛車：所有人：上海云掛物流有限公司，檢驗有效期止：2021年08月31日，車輛在年檢有效期內(nèi)。

(三)事故相關企業(yè)關系

深圳榮深國際物流有限公司名下共有30臺車輛，其中28臺為4.5噸以下的純電動貨車，2臺為4.5噸以下的燃油貨車。該公司現(xiàn)有的貨車主要是通過金融融資公司放貸形式掛靠在本公司，然后再通過第三方平臺租賃給個體駕駛員。其中，東莞皓博供應鏈有限公司的主要負責人楊一軍共租用深圳榮深國際物流有限公司7臺電動貨車，楊一軍把貨車租到其公司名下后，再通過合作形式招聘駕駛員為其運輸貨物，主要是運輸京東平臺的物品。東莞皓博供應鏈有限公司與個體駕駛員均未簽訂勞務合同，雙方口頭約定：貨車租金3900元/月，從司機運輸獲得的運費中扣除，剩余的運費由東莞皓博供應鏈有限公司的法定代表人胡華南或者由該公司的其他人員通過中國工商銀行轉(zhuǎn)賬到個體駕駛員賬號上。事故車輛粵BA28365號東風牌電車駕駛員冷風雷從2020年5月份開始和東莞皓博供應鏈有限公司合作，司機冷風雷向事故調(diào)查組提供了2020年6月至2021年3月的轉(zhuǎn)賬記錄，因2021年4月4日發(fā)生了道路交通事故，東莞皓博供應鏈有限公司暫扣了部分勞務費用。

東莞皓博供應鏈有限公司實際上掌控了該車的營運和管理權，該車的登記所有人是深圳榮深國際物流有限公司。深圳榮深國際物流有限公司并沒有參與其名下掛靠車輛的日常營運、管理等方面的工作，而東莞皓博供應鏈有限公司實際上參與了車輛的日常運轉(zhuǎn)、調(diào)配、管理等方面的工作。經(jīng)核查，事故車輛粵BA28365號東風牌電車有效期至2020年11月，事故發(fā)生時已過年檢有效期。

（四）事故車輛速度檢驗情況

車輛

情況

粵BA28365號輕型廂式貨車

（1）停放車輛車載視頻，文件名稱：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）經(jīng)測量，該車駕駛室左側(cè)前端至貨箱左側(cè)后端相距S=5.95m；（3）該車駕駛室左側(cè)前端至貨箱左側(cè)后端使過參照線所花幀數(shù)為N=12幀;（4）根據(jù)GB/T33195-2016《道路交通事故車輛速度鑒定》和公安部GA/T1133-2014《基于視頻圖像的車輛行駛速度技術鑒定》有：V=,代入數(shù)據(jù)計算可得：V==12.40m/s=44.6km/h。綜上所述，該車事發(fā)時的行駛速度為44.6km/h。

無號牌二輪電動車

（1）停放車輛車載視頻，文件名稱：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）經(jīng)測量，該車前輪軸心至后輪軸心相距S=1.1m；（3）車前輪軸心至后輪軸心駛過參照線所花幀數(shù)為N=7幀;（4）根據(jù)GB/T33195-2016《道路交通事故車輛速度鑒定》和公安部GA/T1133-2014《基于視頻圖像的車輛行駛速度技術鑒定》有：V=V=，V==3.93m/s=14.1km/h。綜上所述，該車事發(fā)時的行駛速度為14.1km/h。

（證據(jù)材料：廣東安盈汽車保險事故咨詢服務有限公司[2021]安20210416-A號、[2021]安20210417-B號）

（五）相關人員情況

1.楊一軍，男，49歲，東莞皓博供應鏈有限公司主要負責人。

2.楊發(fā)榮，男，47歲，深圳榮深國際物流有限公司運輸部經(jīng)理、主要負責人。

3.冷風雷，男，35歲，東莞皓博供應鏈有限公司駕駛員。

（六）事故道路情況

現(xiàn)場位于廣州市黃埔區(qū)開發(fā)大道出將軍山一路東58米，事發(fā)地點位于將軍山二路路面，將軍山二路為一條東西走向、且無任何交通標志、交通標線控制的混合水泥路面，路面完好、干燥，西側(cè)為黃埔區(qū)開發(fā)大道。

（七）事故過錯方及責任情況

經(jīng)區(qū)交警大隊調(diào)查確認事故過錯方及承擔責任情況：

冷風雷駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上路行駛時，沒有按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，且在發(fā)生交通事故后駕車逃逸。冷風雷的過錯行為，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條 第一款

[8]

、第二十二條 第一款

[9]

、第七十條 第一款

[10]

的規(guī)定，其過錯行為是事故發(fā)生的全部原因。

（證據(jù)材料：《道路交通事故認定書》（第440112120210000081號））

（八）事故相關單位調(diào)查情況

1.東莞皓博供應鏈管理有限公司（以下簡稱皓博公司）。2021年5月11日取得東莞市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA52YDXU44；公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：胡華南；注冊資本：壹佰萬元（人民幣）；成立日期：2019年3月8日；經(jīng)營范圍：供應鏈管理、汽車租賃、道路貨物運輸?shù)取?/p>

公司存在的問題：一是公司未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓時間、內(nèi)容；二是公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對事故車輛粵BA28365號東風牌電車存在已過年檢有效期的隱患問題未及時發(fā)現(xiàn)并消除。

（證據(jù)材料：《營業(yè)執(zhí)照》、皓博公司規(guī)章制度復印件、詢問筆錄等）

2.深圳榮深國際物流有限公司（以下簡稱榮深公司）。2020年7月27日取得深圳市市場監(jiān)督管理局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5DB80D61；類型：有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：楊發(fā)斌；成立日期：2016年4月21日；經(jīng)營范圍：國際貨運代理、從事裝卸、搬運業(yè)務、倉儲；于2017年12月26日取得了深圳市交通運輸局核發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》，編號：粵交運管許可深字440300187023號；證件有效期：2017年12月26日至2021年12月26日；經(jīng)營范圍：普通貨運。

公司存在的問題：一是公司未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓時間、內(nèi)容；二是公司未設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

（證據(jù)材料：《營業(yè)執(zhí)照》、《道路運輸經(jīng)營許可證》、榮深公司規(guī)章制度復印件、詢問筆錄等）

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)調(diào)查認定，事故的直接原因是冷風雷駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上路行駛時，沒有按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，且在發(fā)生交通事故后駕車逃逸，其過錯行為是事故發(fā)生的全部原因。

（二）事故間接原因

1.皓博公司未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)培訓教育；未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.榮深公司未對本公司從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

事故單位以及個人存在問題

1.東莞皓博供應鏈管理有限公司：違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 第一、四款

[11]

、第三十八條 第一款

[12]

的規(guī)定，公司未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。

2.深圳榮深國際物流有限公司：違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條 第一款

[13]

、第二十五條 第一、四款

[14]

的規(guī)定，公司未設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未對公司從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況。

3.冷風雷：違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條 第一款、第二十二條 第一款、第七十條 第一款的規(guī)定，其駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上路行駛時，沒有按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，且在發(fā)生交通事故后駕車逃逸，其過錯行為是事故發(fā)生的全部原因。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）建議給予刑事責任追究的個人（1人）

冷風雷，粵BA28365號輕型廂式貨車駕駛員。

冷風雷作為粵BA28365號輕型廂式貨車駕駛員駕駛未定期進行安全技術檢驗的機動車上路行駛時，沒有按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛，且在發(fā)生交通事故后駕車逃逸，其過錯行為是事故發(fā)生的全部原因。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條 第一款、第二十二條 第一款、第七十條 第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》第八條

[15]

以及《中華人民共和國道路交通安全法》第一百零一條

[16]

的規(guī)定，建議移送廣州市黃埔區(qū)公安分局調(diào)查處理。

（二）事故相關單位的處理建議（2個）

1.東莞皓博供應鏈管理有限公司，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）、（四）項

[17]

、第九十八條第（四）項

[18]

的規(guī)定，應給予其相應的行政處罰，建議由其注冊所在地的行業(yè)主管部門給予其相應的行政處罰，處理結(jié)果報廣州市黃埔區(qū)安委辦備案。

2.深圳榮深國際物流有限公司，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（一）、（三）、（四）項

[19]

的規(guī)定，應給予其相應的行政處罰，建議由其注冊所在地的行業(yè)主管部門給予其相應的行政處罰，處理結(jié)果報廣州市黃埔區(qū)安委辦備案。

（三）建議由企業(yè)給予內(nèi)部問責處理的人員（2人）

1.楊一軍，群眾，皓博公司主要負責人。作為公司的主要負責人，未履行安全生管理工作職責，對駕駛員管理不到位，未采取有效的管理措施，建議由皓博公司按照公司內(nèi)部獎懲制度進行處理，并將處理結(jié)果上報黃埔區(qū)應急管理局。

2.楊發(fā)榮，群眾，榮深公司運輸部經(jīng)理、主要負責人。作為公司的主要負責人，未履行安全生管理工作職責，對駕駛員管理不到位，未采取有效的管理措施，建議由榮深公司按照公司內(nèi)部獎懲制度進行處理，并將處理結(jié)果上報黃埔區(qū)應急管理局。

六、事故防范和整改措施

為了認真吸取事故教訓，舉一反三，及時采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發(fā)生，各有關部門嚴格按照“管行業(yè)必須管安全管應急、管業(yè)務必須管安全管應急、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全管應急”的原則，切實加強本行業(yè)領域的業(yè)務管理和安全管理，提出以下對策措施和建議：

各相關企業(yè)要深刻吸取事故教訓，認真履行安全生產(chǎn)主體責任。建立健全安全生產(chǎn)責任制和相關規(guī)章制度，有效壓減車輛違章率，嚴格落實運輸車輛維護保養(yǎng)工作，防止“病車”上路。杜絕車輛超限超載行為，組織開展針對性專題培訓學習，提高從業(yè)人員安全意識，防范事故發(fā)生。

企業(yè)注冊所在地的政府職能部門要繼續(xù)加大對運輸企業(yè)的監(jiān)督管理，特別是加大對掛靠車輛的“準入口”把控力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體，加強對企業(yè)從業(yè)人員業(yè)務培訓能力，使從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，切實做到“安全駕駛、文明駕駛”，從根源上遏制類似事故的發(fā)生。

（三）黃埔區(qū)交警大隊要加強事故分析研判，根據(jù)事故多發(fā)時段、路段及原因等特點開展針對性管控整治，對多次違法未處理、逾期未年檢、未報廢的重點車輛企業(yè)，要約談企業(yè)負責人和安全員，督促企業(yè)落實主體責任，對車輛所屬單位為屬地以外的企業(yè)，要及時將隱患排查情況函告企業(yè)所在地交警及交通管理部門，同時要督促企業(yè)對車輛安全狀況情況、駕駛?cè)速Y質(zhì)、安全教育情況等開展自查自糾，嚴格落實企業(yè)主體責任。

（四）各鎮(zhèn)（街）要強化交通安全綜合治理及宣傳教育，及時消除安全隱患。組織各職能部門開展聯(lián)合執(zhí)法，對“兩客兩危”、載貨汽車、“五類車”等重點車輛加大管理力度，優(yōu)化道路建設；加強對廣大群眾、特別是機動車駕駛員的交通安全教育，組織媒體曝光相關案例，努力提高群眾交通安全出行意識。

2021年07月08日

2021年3月17日12時29分左右，在柳州鋼鐵股份有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約91萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）的有關規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，成立了由市公安局、市工信局、市交通局、市應急局及市總工會派人組成，同時，邀請市監(jiān)察委參加的柳州鋼鐵股份有限公司“3·17”車輛傷害一般事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及防范整改措施。

一、事故相關單位概況

1.柳州鋼鐵股份有限公司，為其他股份有限公司（上市），法定代表人陳有升，主要經(jīng)營范圍為燒結(jié)、煉鐵、煉鋼及其副產(chǎn)品的銷售，鋼材軋制、加工及其副產(chǎn)品的銷售；煉焦及其副產(chǎn)品的銷售（憑有效的安全生產(chǎn)許可證核準的范圍經(jīng)營）；本企業(yè)進料加工……貨物倉儲；檢測檢驗服務。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2.廣西柳鋼物流有限責任公司，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：周暉，主要經(jīng)營范圍：珠江水系內(nèi)河省際普通貨物運輸，道路普通運輸，多式聯(lián)運……技術服務、技術轉(zhuǎn)讓。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

3.柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：黃志河，經(jīng)營范圍：普通貨運。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2020年4月1日，柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司與廣西柳鋼物流有限責任公司簽訂了《柳鋼物流汽運合作協(xié)議書》（No.WL-PSQH-G-M-2020-11）,甲方：廣西柳鋼物流有限責任公司，乙方：柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司。合作內(nèi)容：根據(jù)甲方的需求，甲方委托乙方提供汽車運輸服務，由乙方將甲方委托的貨物從指定地點廣西柳州運輸至目的地廣東地區(qū)（具體目的地參照《柳鋼物流公司柳鋼產(chǎn)品汽運結(jié)算價格表》）。

2021年1月1日，柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司與閆某利簽訂了《貨物承運合同》，甲方：柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司；乙方：閆某利；乙方貨運承運車號：桂B(yǎng)A8617、掛車桂B(yǎng)A590掛；貨物內(nèi)容：鋼材，乙方必須按甲方規(guī)定時間運送貨物到目的地（始發(fā)：廣西，收貨地址：廣東）。

4.柳州市駟驥通運輸有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：田家存，經(jīng)營范圍：普通貨物道路運輸；裝卸服務；建筑材料、汽車配件、金屬材料（不含貴稀金屬及鎢、錫、銻）、機械設備及配件、五金交電的銷售；二手車經(jīng)紀。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

柳州市駟驥通運輸有限公司車輛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車、桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車為柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司提供運輸服務，車輛駕駛員為蘭某富。

5.閆某利，男，1973年8月12日出生，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車、桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車出資購買者。2020年5月14日，閆某利與柳州市駟驥通運輸有限公司簽訂了《貨車運輸服務合同》，甲方：閆某利；乙方：柳州市駟驥通運輸有限公司；合同約定：為了甲乙雙方共同利益和運輸經(jīng)營的需要，甲方將自有產(chǎn)權的車輛以乙方的名義登記入戶，經(jīng)營運輸車輛，其車輛、運輸?shù)挠嘘P服務工作交由（委托）乙方辦理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及處置

1.事故發(fā)生地點基本情況

事故發(fā)生地點為柳州鋼鐵股份有限公司廠區(qū)內(nèi)正北干道與三棒南路交匯路口，道路平直完好，無遮擋視線物體，路邊有明顯交通標志牌。

2.事故相關人員情況

①蘭某富，男，1978年5月9日出生，駕駛證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次領證日期：1999年10月13日，駕駛證有效期限：2017年10月13日至2027年10月13日，有效期限：10年，準駕車型：A2D， 道路運輸從業(yè)資格證號：XXXXXXXXXXXXXXXXX，檔案號：4512003010885，從業(yè)資格：經(jīng)營性道路貨物運輸駕駛員，初領日期：2004年6月15日，有效起始日期：2020年9月29日，有效期至：2026年9月28日，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車駕駛員。在事故現(xiàn)場，轄區(qū)柳北交警大隊民警使用呼氣式酒精測試儀對蘭某富進行檢測，未檢測出酒精。

②張某華，男，1981年9月5日出生，桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車駕駛員，柳州市運天運運輸有限公司工人。駕駛證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次領證日期：1999年3月4日，有效期限：2014年3月4日至2024年3月4日，準駕車型：A2E，檔案編號：450800613278。在駕駛過程中，配戴安全頭盔，正常直線行駛。

3.事故相關車輛情況

①桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車，機動車所有人：柳州市駟驥通運輸有限公司；登記住所：柳州市柳北區(qū)鷓鴣江

路15號8#建筑物520號；品牌型號：解放牌CA4250P66K24T1A1；發(fā)動機號碼：52XXXX53；車輛識別代碼：LFWSRXSJ3HFA0XXXX；注冊日期：2017年3月21日；檢驗有效期止：2021年3月；強制報廢期：2032年3月21日；準牽引總質(zhì)量：40000kg；整備質(zhì)量：8805kg；核定載人數(shù)：2人；外廓尺寸：7050×2500×3560mm，使用性質(zhì)：貨運。道路運輸證號：桂交運管柳字45020001XXXX號，初領日期：2020年6月1日，經(jīng)營范圍：普通貨運，審驗有效期：2021年3月31日。

《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（中智司鑒【2021】鑒字第0615S1號）鑒定意見：桂B(yǎng)A8617號牌重型半掛牽引車制動系效能不符合技術標準；轉(zhuǎn)向系效能符合技術標準；行駛系效能不符合技術標準；照明信號裝置可以正常使用。

《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（中智司鑒【2021】鑒字第0615V號）鑒定意見：桂B(yǎng)A8617號重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號重型欄板半掛車在時刻1至時刻2

1

的行駛速度為18km/h（即事故發(fā)生時轉(zhuǎn)彎速度為18km/h）。

②桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車，機動車所有人：柳州市駟驥通運輸有限公司；登記住所：柳州市柳北區(qū)鷓鴣江路15號8#建筑物520號；品牌型號：萬榮牌CWR9400；發(fā)動機號碼：無；車輛識別代碼：LA99LG3FXG0CWXXXX；注冊日期：2017年3月23日；檢驗有效期止：2021年3月；強制報廢期：2032年3月23日；總質(zhì)量：40000kg；整備質(zhì)量：6100kg；核定載質(zhì)量33900kg；外廓尺寸：13000×2550×2900mm，使用性質(zhì)：貨運。道路運輸證號：桂交運管柳字450200015560號，初領日期：2020年5月25日，經(jīng)營范圍：普通貨運，審驗有效期：2021年3月31日。

《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（中智司鑒【2021】鑒字第0615S2號）鑒定意見：桂B(yǎng)A590掛號重型欄板半掛車制動系效能不符合技術標準；行駛系效能不符合技術標準；照明信號裝置可以正常使用。

③桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車，所有人：張某華；住址：廣西桂平市金田鎮(zhèn)彩村車較小區(qū)27號；使用性質(zhì)：非營運；品牌型號：豪爵牌HJ100T-8C；車輛識別代碼：LC6TCG882K007XXXX；發(fā)動機號：A3ZXXXX78；注冊日期，2020年6月2日；發(fā)證日期：2020年6月3日；核定載人數(shù)：2人；總質(zhì)量：285kg；整備質(zhì)量：105kg；外廓尺寸：1775×675×1065mm；強制報廢期止2033年6月2日。

《廣東中智痕跡司法鑒定所司法鑒定意見書》（中智司鑒【2021】鑒字第0615S3號）鑒定意見：桂B(yǎng)CL161號二輪摩托車制動系效能符合技術標準；轉(zhuǎn)向系效能符合技術標準；各照明信號裝置齊全，未發(fā)現(xiàn)照明裝置存在異常。

4.事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2021年3月17日11時17分左右，廣西柳鋼物流有限責任公司配送總調(diào)通過微信工作群分配裝車任務，柳州市仁澤汽車運輸有限責任公司業(yè)務員馬某接到裝車任務后，11時50分左右，打電話給蘭某富，安排蘭某富去柳鋼中板廠裝載中板。12時左右，蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車從柳鋼東北門進入廠區(qū)，辦理好進場卡之后，蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車駛向柳鋼中板廠。

12時29分，蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車在正北干道由北向南行駛，當行駛至正北干道與三棒南路交匯處時向右轉(zhuǎn)彎，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車車頭右側(cè)碰撞到由北向南行駛的張某華駕駛的桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車，張某華及桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車隨即被卷入到桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車車底，張某華被拖行約10米，從桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車車底被甩出至車身左側(cè)，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車未停車，繼續(xù)沿三棒南路自東向西向柳鋼中板廠行駛。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場經(jīng)過的人員及時向柳州鋼鐵股份有限公司武裝保衛(wèi)部交通防火安全管理科（以下簡稱交安科）報告了情況，并撥打了120急救電話。120急救車趕到后，將張某華送往柳鋼醫(yī)院救治。交安科接到電話報告后，從廠區(qū)110值班室調(diào)取監(jiān)控錄像，掌握肇事車輛特征和車牌號碼后，在正北干道與三棒南路交匯處設卡查找肇事車輛。13時左右，蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車從三棒南路自西向東行駛至檢查點，被交安科工作人員攔停。15時55分，張某華經(jīng)柳鋼醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

直接經(jīng)濟

損失

張某華

死亡

男

40歲

廣西桂平

工人

約91萬元

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

蘭某富駕駛桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車牽引桂B(yǎng)A590掛號“萬榮”牌重型欄板半掛車在柳州鋼鐵股份有限公司廠區(qū)內(nèi)正北干道由北向南行駛，當行駛至正北干道與三棒南路交匯處時，未按照交通標志牌規(guī)定，違規(guī)

2

向右轉(zhuǎn)彎，未注意觀察車輛周邊安全情況，確保行車安全，碰撞到由北向南行駛的張某華駕駛的桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車，造成張某華受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）間接原因

柳州市駟驥通運輸有限公司，未嚴格按照《柳州市駟驥通運輸有限公司安全生產(chǎn)管理制度》落實安全生產(chǎn)教育培訓；未督促蘭某富嚴格遵守道路交通管理規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州鋼鐵股份有限公司“3·17”車輛傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

（一）柳州市駟驥通運輸有限公司，未嚴格按照《柳州市駟驥通運輸有限公司安全生產(chǎn)管理制度》落實安全生產(chǎn)教育培訓；未督促蘭某富嚴格遵守道路交通管理規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（二）田某存，柳州市駟驥通運輸有限公司法定代表人，未嚴格按照《柳州市駟驥通運輸有限公司安全生產(chǎn)管理制度》對蘭某富進行安全生產(chǎn)教育培訓；未及時消除蘭某富違規(guī)

3

右轉(zhuǎn)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（三）蘭某富，桂B(yǎng)A8617號“解放”牌重型半掛牽引車駕駛員，未按照交通標志牌規(guī)定，違規(guī)向右轉(zhuǎn)彎，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市公安部門立案偵查。

（四）張某華，桂B(yǎng)CL161號“豪爵”牌二輪摩托車駕駛員，在駕駛過程中，配戴安全頭盔，正常直線行駛，對事故的發(fā)生不承擔責任。

六、事故防范措施建議

（一）柳州市駟驥通運輸有限公司要加強對本單位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，督促從業(yè)人員嚴格落實本公司的各項安全操作規(guī)程，加強安全生產(chǎn)管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）柳州鋼鐵股份有限公司要嚴格落實各項安全管理職責，加強對廠區(qū)內(nèi)車輛和人員的管理，加強對廠區(qū)內(nèi)道路交通安全的監(jiān)督管理，確保安全生產(chǎn)。

柳州鋼鐵股份有限公司

“3·17”車輛傷害一般事故調(diào)查組

2021年6月22日

2021年05月10日

2021年2月7日10時30分左右，在陽和工業(yè)新區(qū)六座村高煙屯（天吊洞）建筑垃圾消納場發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》等有關法律法規(guī)，成立了由柳州市應急管理局牽頭，市公安局、市城管局、市市場監(jiān)管局、市總工會和陽和工業(yè)新區(qū)應急局派員，同時邀請柳州市監(jiān)察委派員參加的柳州市綠城工程管理服務有限公司“2.7”車輛傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負責事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、技術鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

柳州市綠城工程管理服務有限公司為有限責任公司（自然人投資或控股 ），成立日期：2017年6月26日。統(tǒng)一社會信用代碼：91450200MA5L85NRXM (1-1)。法定代表人：潘某禮。住所：柳州市古亭大道171號第四層。經(jīng)營范圍：工程管理服務；園林綠化工程施工；土石方工程施工；建筑工程機械與設備租賃；市政設施管理；城市建筑垃圾處置（清運）等。

柳州市綠城工程管理服務有限公司（以下簡稱柳州綠城公司）取得了《柳州市城市建筑垃圾處置許可證（臨時消納場）》（編號：北審批環(huán)城建字﹝2020﹞34號延期）：場地地址為陽和工業(yè)新區(qū)六座村高煙屯（天吊洞）；建筑垃圾種類為棄土、磚渣、其它；場地面積為360000平方米；消納量為300萬立方米；有效期為2020年09月22日至2021年09月至21日。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故地點位于陽和工業(yè)新區(qū)六座村高煙屯（天吊洞）消納場內(nèi)。事故現(xiàn)場道路為土路，寬9米，道路線型為一般彎坡。

發(fā)生事故的裝載機由南向北行進，路面有車輛行使時留下的輪胎痕跡和事故發(fā)生后側(cè)翻留下的痕跡；現(xiàn)場裝載機車頭朝西北方、車尾朝東南方，車輪朝上，車頂朝下，車頂損壞嚴重。

事故車輛為廣西柳工機械股份有限公司生產(chǎn)的輪式裝載機，型號為ZL50C型裝載機，合格證號為YE4950000127928，額定載重量為5000kg，工作質(zhì)量為16500kg，額定功率為162Kw，產(chǎn)品編號為135922，生產(chǎn)日期為2008年10月23日。搭載一臺濰柴動力股份有限公司提供的WD615G.220發(fā)動機，額定功率-轉(zhuǎn)速為162kw-2200r/min，凈重量為1000kg，出廠編號為1508I157201。

（三）駕駛?cè)饲闆r

朱某明，柳州市綠城工程管理服務有限公司項目副經(jīng)理（消納場夜班管理人員），事故ZL50C型輪式裝載機駕駛員，不具備裝載機操作技能。

（四）事故發(fā)生時天氣情況

2021年2月7日，天氣：晴，氣溫：17-25度，風向：南風，風力：2-3級，能見度良好。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及處置情況

2021年2月7日10時30分左右，柳州綠城公司項目副經(jīng)理朱某明駕駛輪式裝載機從消納場返回公司食堂，行駛至轉(zhuǎn)彎下坡路段時，裝載機駛向道路右側(cè)路邊，翻滾至坡底。

11時左右，柳州綠城公司消納場現(xiàn)場指揮員謝某榮乘坐運送建筑垃圾的順路車返回食堂，行駛至下坡路段，發(fā)現(xiàn)右側(cè)坡底有一臺裝載機側(cè)翻，于是馬上打電話通知另外一名現(xiàn)場指揮員韋某世。韋某世到達現(xiàn)場后，馬上撥打120、110、119電話，并向公司負責人潘某禮、蔡某生報告。11時30分左右，消防救援人員到達現(xiàn)場，立即展開救援，將朱某明從駕駛室搶救出來。120醫(yī)護人員現(xiàn)場對其進行救治，后經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

（工種）

直接經(jīng)濟

損失

朱某明

死亡

男

44歲

遼寧丹東

項目副經(jīng)理

120萬元

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

柳州市綠城工程管理服務有限公司項目副經(jīng)理朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機。

(二)事故間接原因

柳州市綠城工程管理服務有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格按照《ZL50C輪式裝載機維護使用說明書》的規(guī)定，落實駕駛員隨身攜帶裝載機鑰匙；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未及時發(fā)現(xiàn)并消除朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州市綠城工程管理服務有限公司“2.7”車輛傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

柳州市綠城工程管理服務有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴格按照《ZL50C輪式裝載機維護使用說明書》的規(guī)定，落實駕駛員隨身攜帶裝載機鑰匙；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未及時發(fā)現(xiàn)并消除朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

潘某禮柳州市綠城工程管理服務有限公司法定代表人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施；未及時消除朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

朱某明柳州市綠城工程管理服務有限公司項目副經(jīng)理朱某明不具備裝載機安全操作技能，私自駕駛裝載機，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施建議

柳州市綠城工程管理服務有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。完善安全生產(chǎn)風險識別和隱患排查治理制度，認真開展作業(yè)場所危險因素分析，落實作業(yè)場所車輛的安全管理機制。加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，提升從業(yè)人員安全操作技能，增加從業(yè)人員的安全防范意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

柳州市綠城工程管理服務有限公司“2.7”

車輛傷害一般事故調(diào)查組

2021年4月19日

2021年1月14日8時30分左右，在柳州市陽和工業(yè)新區(qū)雒容工業(yè)園柳州市永固汽車標準件制造有限公司，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人受傷。1月22日19時左右，傷者經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）的有關規(guī)定，成立了由市應急局牽頭，市公安局、市總工會、市應急局和陽和工業(yè)新區(qū)應急局派員，同時邀請柳州市監(jiān)察委派員參加的柳州市永固汽車標準件制造有限公司“1·14”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及整改防范措施建議。

一、事故發(fā)生單位概況

柳州市永固汽車標準件制造有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450200771735777K，法定代表人劉某玉，經(jīng)營范圍為汽車配件、標準件、非標準件、鑄造件、沖壓件的生產(chǎn)制造等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及處置

1.事故發(fā)生地點基本情況。柳州市永固汽車標準件制造有限公司位于柳州市陽和工業(yè)新區(qū)雒容工業(yè)園，新柳大道南側(cè)，東外環(huán)路東側(cè)。高墜事故發(fā)生在柳州市永固汽車標準件制造有限公司第一車間東側(cè)過道石棉瓦棚上方。

柳州市永固汽車標準件制造有限公司第一車間東側(cè)過道有兩層瓦棚，事故發(fā)生位置位于第二層石棉瓦棚南面電線桿旁。

黃某朝（事故死者）墜落位置距離地面高約4.3米，墜落點地面遺留有石棉瓦碎片。

事故發(fā)生經(jīng)過。2021年1月14日8時00分左右，柳州市永固汽車標準件制造有限公司從業(yè)人員周某根、吳某鋒、秦某強、薛某強、黃某朝五人到公司打卡上班。根據(jù)工作安排，周某根、吳某鋒、秦某強、黃某朝協(xié)助薛某強（電工）拆除柳州市永固汽車標準件制造有限公司第一車間東側(cè)過道石棉瓦棚上方廢棄的三根電線。

秦某強、黃某朝兩人協(xié)助拆除過道南面電線桿上的電線。8時25分左右，黃某朝從車間內(nèi)找來一架竹梯靠在南面瓦棚。黃某朝未佩戴安全帽和安全帶沿竹梯攀爬至第一層塑鋼瓦棚頂（距離地面高約3.2米），從第一層瓦棚頂攀爬至第二層石棉瓦棚頂（距離第一層瓦棚頂高度約1.1米），走到電線桿位置。8時30分左右，石棉瓦突然破裂，黃某朝直接跌落至地面。

3、事故救援情況。事故發(fā)生后，秦某強聽到跌落聲，跑入瓦棚內(nèi)，看到黃某朝躺在過道的電線桿旁，秦某強跑入車間呼叫救援，現(xiàn)場其他人員撥打120急救電話，并通知公司法定代表人劉某玉，劉某玉到達事故現(xiàn)場后，立即組織人員開車將黃某朝送往雒容衛(wèi)生院，后經(jīng)雒容衛(wèi)生院轉(zhuǎn)送至柳州市人民醫(yī)院救治，1月22日19時左右，黃某朝經(jīng)救治無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害

程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

直接

經(jīng)濟損失

黃某朝

死亡

男

50歲

廣西來賓

沖壓操作工

100萬元

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

黃某朝未佩戴安全帽和安全帶從事高處作業(yè)，工作站立面石棉瓦突然破裂，導致其墜落到地面。

（二）間接原因

柳州市永固汽車標準件制造有限公司未按規(guī)定監(jiān)督、教育黃某朝佩戴、使用勞動防護用品；未及時發(fā)現(xiàn)并消除黃某朝高處作業(yè)面存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州市永固汽車標準件制造有限公司“1·14”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

（一）柳州市永固汽車標準件制造有限公司未按規(guī)定監(jiān)督、教育黃某朝佩戴、使用勞動防護用品；未及時發(fā)現(xiàn)并消除黃某朝高處作業(yè)面存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

（二）劉某玉（柳州市永固汽車標準件制造有限公司法定代表人）督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除黃某朝未按規(guī)定佩戴、使用勞動防護用品的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

(三）黃某朝（柳州市永固汽車標準件制造有限公司從業(yè)人員）安全意識淡薄，未按規(guī)定佩戴、使用勞動防護用品,對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。

六、事故防范措施

柳州市永固汽車標準件制造有限公司要加強企業(yè)安全管理，監(jiān)督、教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴、使用勞動防護用品；加大對作業(yè)場所安全隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。

柳州市永固汽車標準件制造有限公司

“1.14”高處墜落一般事故調(diào)查組

2021年3月9日

2021年7月18日13時許，區(qū)應急管理局接報稱，7月16日18時15分許，位于從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)灌村中路183號的廣州建盈預拌混凝土有限公司（以下簡稱“建盈公司”）發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人受傷。區(qū)應急管理局高度重視，立即聯(lián)合溫泉鎮(zhèn)人民政府對該事件進行核實。經(jīng)初步調(diào)查，7月16日18時15分許，鄺曉藝在廠區(qū)進行攪拌車檢修過程中，被攪拌車壓傷，隨即被送往醫(yī)院進行救治。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定和從化區(qū)政府關于委托組織生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的規(guī)定，7月20日，由區(qū)應急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、溫泉鎮(zhèn)人民政府組成從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)廣州建盈預拌混凝土有限公司“7·16”車輛傷害重傷事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查工作。

按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關鍵要素，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱資料、詢問了解等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

2021年7月16日17時45分許，李天政駕駛車牌為粵ADW243的混凝土攪拌車進入洗車平臺（斜坡狀）洗車過程中，攪拌車因故障無法啟動，于是李天政將攪拌車停放在洗車平臺，并微信語音聯(lián)系車隊檢修工人鄺曉藝過來幫忙。鄺曉藝來到并上攪拌車駕駛室檢查后，初步判斷故障是由于攪拌車氣壓不足導致。李天政在攪拌車兩個后輪處墊上石塊后，鄺曉藝便鉆進車底檢修。18時15分許，在鄺曉藝將汽車傳動軸拆卸下時，車輛突然向下滑行。見狀，鄺曉藝迅速逃離車底，過程中身體被攪拌車右后輪卡住，推至坡下，并大聲叫喊“好痛?。?rdquo;。正在一旁的其他司機和在公司門口準備下班的員工聞聲紛紛趕到事發(fā)點，鏟車司機李志強立即開來鏟車把攪拌車推開，在場員工共同努力把鄺曉藝抬了出來。當時鄺曉藝神志清醒，衣服有破損，未見明顯流血。李天政分別于18時05分撥打120和19時32分撥打110。救護車于18時35分許到達現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員的簡單處理之后，鄺曉藝被送到從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至南方醫(yī)院第五附屬醫(yī)院醫(yī)治，公安交警部門于20時許到達現(xiàn)場進行處置?！咀C據(jù)材料：鄺曉藝、李天政、李海華、肖永行、李志強、羅劍軍、王贊平等《詢問筆錄》，事發(fā)視頻材料、事故現(xiàn)場圖片、從化區(qū)120急救醫(yī)療指揮中心受理臺呼車受理單】

二、事故相關情況

（一）事故單位的具體情況

廣州建盈預拌混凝土有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144018457********；住所：廣州市從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)********；法定代表人：馬松艷；注冊資金：人民幣貳仟萬；成立日期：2011年04月02日；經(jīng)營范圍：非金屬礦物制品業(yè)。主要負責人：肖永行；安全管理人員：王贊平；企業(yè)共有員工86人?！咀C據(jù)材料：營業(yè)執(zhí)照、《詢問筆錄》】

（二）事故受傷人員基本情況及受傷情況

鄺曉藝，男，1997年12月15日出生，漢族，身份證號：44018419971********，住址：廣州市從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)********，2019年初入職建盈公司，負責車隊汽車檢修工作，在建盈公司檢修攪拌車的過程中，攪拌車發(fā)生溜滑將其推下洗車臺斜坡致傷。【證據(jù)材料：鄺曉藝《南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院門住院病歷》、身份證、《詢問筆錄》】

根據(jù)《南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院住院病歷》，鄺曉藝受到的傷害診斷為：1、創(chuàng)傷性尿道斷裂2、多發(fā)性骨盆骨折（雙側(cè)恥骨上下支）3、失血性休克4、急性出血后貧血5、腹部和下背及盤骨軟組織損傷6、左大腿皮膚挫裂傷7、陰囊挫傷8、左足挫傷9、腰4.5右側(cè)橫突骨折10、右側(cè)骶骨1-3骶骨板骨折11、膀胱挫傷。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）計算，本次事故損失工作日約為781日，超過105日，構成重傷。

2021年9月9日鄺曉藝已轉(zhuǎn)院至康復醫(yī)院，進行康復功能鍛煉。

（三）直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)《企業(yè)職業(yè)傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB16721-86）有關規(guī)定，核定本次事故直接經(jīng)濟損失約為人民幣貳拾柒萬元整（￥270000.00），不包括傷者后續(xù)康復治療及賠償費用。【證據(jù)材料：治療費用清單，李天政、李海華、肖永行、李志強、羅劍軍、王贊平等《詢問筆錄》】

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事發(fā)地點位于廣州市從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)********建盈公司車場的洗車平臺，位于廠區(qū)東北側(cè)，可見一個高約2.5米，長約8米，寬約5米，坡度約為17°的混凝土結(jié)構斜坡，斜坡頂有一個加水的洗車器，兩邊有鋼管護欄，斜坡上可見一道長約2米的剎車的痕跡?！咀C據(jù)材料：《勘驗筆錄》、現(xiàn)場圖片】

三、事故調(diào)查情況

（一）經(jīng)查，鄺曉藝安全意識淡薄，違反公司《汽修員安全生產(chǎn)操作規(guī)程》的規(guī)定，在未做好防溜滑措施的情況下冒險鉆進停放在洗車平臺上的攪拌車車底拆卸傳動軸，違規(guī)作業(yè)，引發(fā)攪拌車向下滑動，導致受傷。

（二）經(jīng)查，建盈公司未認真落實作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理工作，洗車臺區(qū)域未設置安全警示標志，洗車平臺附近未張貼或懸掛相關安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

（三）經(jīng)查，建盈公司對鄺曉藝的安全教育培訓工作不到位，未保證從業(yè)人員鄺曉藝等作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，導致鄺曉藝安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)。

（四）經(jīng)查，建盈公司現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，未及時發(fā)現(xiàn)并制止鄺曉藝在洗車平臺上檢修汽車的行為，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

鄺曉藝安全意識淡薄，違反公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程，在未做好防溜滑措施的情況下冒險鉆進停放在洗車平臺上的攪拌車車底拆卸傳動軸，引發(fā)攪拌車發(fā)生向下滑動，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

建盈公司未做好汽車維修現(xiàn)場的安全管理，未對作業(yè)人員鄺曉藝等人做好安全教育和培訓工作，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未及時發(fā)現(xiàn)并消除鄺曉藝違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

（一）鄺曉藝作為建盈公司汽修工人，安全意識淡薄，違反公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程，鉆進停放在洗車平臺上的攪拌車車底拆卸傳動軸，引發(fā)攪拌車發(fā)生向下滑動，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由建盈公司按照公司相關規(guī)章制度對鄺曉藝進行處理，處理結(jié)果報區(qū)應急管理局。

（二）建盈公司未對作業(yè)人員鄺曉藝等人做好安全教育和培訓工作，未保證從業(yè)人員鄺曉藝等作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未做好維修現(xiàn)場安全監(jiān)管工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除鄺曉藝違規(guī)作業(yè)的事故隱患，是造成本次事故的間接原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號），不對該公司給予罰款處罰，建議由區(qū)應急管理局對建盈公司的相關負責人進行約談警示，督促建盈公司舉一反三，做好各項安全生產(chǎn)工作，全面落實安全生產(chǎn)主體責任。

六、事故防范和整改措施

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合屬地監(jiān)管原則，提出以下事故防范和整改措施：

（一）建盈公司必須深刻吸取事故教訓，按照“四不放過”的原則，全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作；加強對員工的安全教育培訓，對作業(yè)人員進行“舉一反三”的安全警示教育；嚴格落實制定的相關制度，切實加強現(xiàn)場作業(yè)安全管理，督促作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程進行作業(yè)；加強安全管理，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

（二）鄺曉藝必須深刻吸取事故教訓，增強安全生產(chǎn)意識，嚴格按照操作規(guī)程進行作業(yè)，做好安全防護措施，保障自身安全。

（三）按照屬地監(jiān)管職責，溫泉鎮(zhèn)人民政府要認真吸取事故教訓，落實屬地管理責任，加強轄區(qū)內(nèi)安全巡查力度，督促企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理，認真排查整治事故隱患，防止類似事故發(fā)生。

七、事故調(diào)查組成員單位

區(qū)總工會：

區(qū)公安分局：

區(qū)應急局：

區(qū)住建局：

溫泉鎮(zhèn)人民政府：

從化區(qū)溫泉鎮(zhèn)廣州建盈預拌混凝土有限公司

“7·16”車輛傷害重傷事故調(diào)查組

2021年9月18日

2021年5月30日22時50分左右，在柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約135萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）的有關規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，成立了由市公安局、市住建局、市應急局及市總工會派人組成的柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目“5·30”高處墜落一般事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見以及防范整改措施。

一、事故發(fā)生相關單位概況

1.項目發(fā)包單位。柳州市榮和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，類型：其他有限責任公司，法定代表人：李斌，統(tǒng)一社會信用代碼：91450200589807009H，經(jīng)營范圍：對房地產(chǎn)行業(yè)進行投資，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、房屋租賃，銷售機械產(chǎn)品、金屬材料、五金交電、紡織產(chǎn)品、服裝、化工產(chǎn)品（危險化學品除外），裝卸服務；室內(nèi)外建筑裝修裝飾工程。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2.項目監(jiān)理單位。柳州市廣廈工程建設監(jiān)理公司，類型：全民所有制，法定代表人：李峰，統(tǒng)一社會信用代碼：9145020019863274XP（4-1），經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級（憑資質(zhì)證書核準的范圍經(jīng)營）；市政公用工程監(jiān)理乙級（憑資質(zhì)證書核準的范圍經(jīng)營）；建筑材料試驗。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2015年8月10日，柳州市榮和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與柳州市廣廈工程建設監(jiān)理公司簽訂了《榮和天譽乙區(qū)1號～14號樓及地下室工程施工監(jiān)理服務項目》（合同編號：RH-TYJL-2015002）。工程名稱：榮和天譽乙區(qū)1號～14號樓及地下室；工程地點：柳州市高新三路至高新五路沿江路東側(cè)；工程規(guī)模：總建筑面積180195.19㎡，剪力墻結(jié)構，包括乙A地塊5#、8#樓，乙B地塊1#～4#、6#、7#、9#～12#樓，乙C地塊13#、14#樓及地下室。

3.項目承包單位。中建三局第一建設工程有限責任公司，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：萬大勇，統(tǒng)一社會信用代碼：914201007483157744，經(jīng)營范圍:建筑、市政公用、電力工程、化工石油工程施工總承包：公路、鐵路、港口與航道、水利水電施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務……進出口貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2015年9月10日，柳州市榮和房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與中建三局第一建設工程有限責任公司簽訂了《榮和天譽乙區(qū)1-3、5、6、8-10號樓及地下室工程施工合同》（合同編號：RH-TYGC-2015035）,工程名稱：榮和天譽乙區(qū)1-3、5、6、8-10號樓及地下室，工程地點：柳州市高新三路至高新五路沿江路東側(cè)，工程內(nèi)容：施工圖范圍內(nèi)包含的施工內(nèi)容。

4.勞務分包方。廣西光盛建筑勞務有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：王文光，統(tǒng)一社會信用代碼：914501000737869800，經(jīng)營范圍：木工作業(yè)分包、砌筑作業(yè)分包、抹灰作業(yè)分包、鋼筋作業(yè)分包、混凝土作業(yè)分包、建筑工程勞務分包、腳手架作業(yè)、模板作業(yè)（以上項目憑資質(zhì)證經(jīng)營）；銷售：建筑材料（除危險化學品及木材）；租賃：腳手架、機械設備。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2021年2月26日，中建三局第一建設工程有限責任公司與廣西光盛建筑勞務有限公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》，工程名稱：榮和天譽項目乙區(qū)1號樓粗裝修工程，工程地點：柳州市高新三路至高新四路沿江路東側(cè)，工程規(guī)模及結(jié)構形式：榮和天譽乙區(qū)1號樓為42層住宅樓，一層地下室，總建筑面積27651.62平方米，勞務分包內(nèi)容：榮和天譽項目乙區(qū)1號樓抹灰工程。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

1.事故發(fā)生地點基本情況。榮和天譽乙區(qū)建設項目位于柳州市高新三路至高新四路沿江路東側(cè)。

事故發(fā)生點：高處墜落點為榮和天譽乙區(qū)1#樓38層東側(cè)施工電梯口，地面墜落點為地面施工電梯前的防護棚處，墜落高差為119.1米。

2. 事故相關設備情況

新能源電動搬運機（以下簡稱搬運機，工作人員慣稱電動推車）為事故發(fā)生時蘭某操作的運送砂漿的設備，事故發(fā)生時，蘭某連同搬運機從38樓施工升降機出入口處一起墜落至1樓，產(chǎn)品型號：YDX-XDBL-600，額定載重量：600kg，電機功率：800w，整車質(zhì)量：500kg,外形尺寸：2400×800×1130mm,出廠日期2020年，制造單位為長葛市鼎鑫祥瑞機械制造有限公司。

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)特種設備檢驗研究院出具的《柳州榮和天譽“5.30”事故新能源電動搬運機技術鑒定報告》（報告編號：C/B-2021-05-30），鑒定結(jié)果如下：

（一）搬運機的動力系統(tǒng)、傳動系統(tǒng)和轉(zhuǎn)向系統(tǒng)功能正常。

（二）搬運機腳剎（駐車制動）失效。

（三）搬運機手剎功能無法鑒定（剎車把已斷裂，手剎試驗無法進行）。

3.事故發(fā)生經(jīng)過。

2021年5月30日21時30分左右，運送砂漿的車輛到達榮和天譽乙區(qū)1#樓1樓東側(cè)施工電梯口防護棚外的砂漿池，廣西光盛建筑勞務有限公司施工員韋某強指揮砂漿車倒砂漿，從業(yè)人員蘭某、蘭某某、凌某云開始向樓層運送砂漿，現(xiàn)場還有兩名操作電梯（施工升降機）的司機羅某麗（女）、曾某萍（女），砂漿倒進砂漿池后，韋某強便去5樓做其它工作。凌某云一個人用手推車自己裝砂漿，通過左籠電梯向41層運送砂漿，操作左籠電梯的司機是曾某萍。蘭某使用兩部搬運機輪流運送砂漿，通過右籠電梯向38樓運送砂漿，在地面砂漿池由蘭某某專門負責為蘭某的搬運機裝砂漿，操作右籠電梯的司機是羅某麗。22時50分左右，蘭某手扶著操作桿，在地面將裝好砂漿的搬運機從右籠電梯東側(cè)（遠離樓體一側(cè)）電梯口推進電梯，到了38層之后，先打開電梯門，再打開施工電梯口樓層防護門，將搬運機推進38層樓內(nèi)倒砂漿，電梯司機羅某麗（女）將電梯開到41層。蘭某卸完砂漿后，回到38層東側(cè)施工電梯口樓層防護門處，連同搬運機一起墜落至1樓。

事故發(fā)生后，羅某麗（女）聽到一聲巨大的響聲，隨即將電梯從41樓開到1樓，看到電梯籠外一大堆東西。在5樓工作的施工員韋某強聽到聲音后，立即趕到1樓，看到1#樓施工電梯旁邊的安全通道防護棚被砸穿了，蘭某躺在地上，現(xiàn)場的其他工人撥打了120急救電話和110報警電話。120急救車趕到后，經(jīng)現(xiàn)場判定蘭某死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

（工種）

直接經(jīng)濟

損失

蘭某

死亡

男

46歲

廣西宜州

工人

約135萬元

四、事故類別：高處墜落

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

蘭某在1#樓38層將砂漿傾倒完畢后，操作搬運機回到施工電梯口樓層防護門處，不慎連人帶車一起墜落。

（二）事故間接原因

廣西光盛建筑勞務有限公司未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任，對施工現(xiàn)場的安全工作督促檢查不到位；未消除搬運機腳剎（駐車制動）失效的安全隱患；未及時發(fā)現(xiàn)并消除1#樓38層施工電梯口樓層防護門存在開口的安全隱患。

（三）性質(zhì)認定

調(diào)查認定，柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目“5·30”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）廣西光盛建筑勞務有限公司未嚴格落實安全生產(chǎn)管理責任，對施工現(xiàn)場的安全工作督促檢查不到位；未消除搬運機腳剎（駐車制動）失效的安全隱患；未及時發(fā)現(xiàn)并排除1#樓38層施工電梯口樓層防護門存在開口的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定對其給予行政處罰。

（二）王某杰廣西光盛建筑勞務有限公司柳州總經(jīng)理，未消除搬運機腳剎（駐車制動）失效的安全隱患；未嚴格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；未及時消除1#樓38層施工電梯口樓層防護門存在開口的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定對其給予行政處罰。

（三）彭某柳州榮和天譽乙區(qū)1#樓及地下室工程項目經(jīng)理，未嚴格督促檢查本單位項目的安全生產(chǎn)工作，未督促落實消除1#樓38層施工電梯口樓層防護門存在開口的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定對其給予行政處罰。

（四）蘭某廣西光盛建筑勞務有限公司從業(yè)人員，在工作過程中違章操作，對事故發(fā)生負有責任，因其在事故中已死亡，故不追究其責任。

七、事故防范和整改措施

廣西光盛建筑勞務有限公司要認真落實安全生產(chǎn)管理職責，應加強對施工作業(yè)現(xiàn)場管理，加大施工現(xiàn)場安全隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患。加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓，如實告知作業(yè)場所工作崗位存在的危險因素，進行安全技術交底，提高作業(yè)人員安全意識和防范意識，確保安全生產(chǎn)。

柳州榮和天譽乙區(qū)三期建設項目“5·30”高處墜落一般事故調(diào)查組

2021年7月22日

2021年2月22日13時40分左右，柳州十一冶機械制造有限責任公司工人在進行YS-20型壓力氣罐人孔蓋安裝作業(yè)過程中發(fā)生燃爆，造成1人當場死亡，其余2人經(jīng)救治無效分別于3月5日、3月16日死亡，直接經(jīng)濟損失497.9萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委、市政府領導立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發(fā)生。

2月23日，市應急局依法牽頭組成事故調(diào)查組，市公安局、市市場監(jiān)管局、市工信局、市消防救援支隊、市總工會，柳南區(qū)人民政府派人參加；2月26日，事故調(diào)查組召開會議，會議上通過了調(diào)查工作方案，各成員按照方案展開調(diào)查工作。因兩名傷者陸續(xù)醫(yī)治無效死亡，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關規(guī)定，該事故升級為較大事故。3月22日，自治區(qū)安委辦對該事故實行掛牌督辦。按照《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》有關規(guī)定，經(jīng)市人民政府批復，重新成立事故調(diào)查組，分設技術組、管理組、綜合組，同時設立專家組。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效” 的原則，通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)以及事故企業(yè)，查明了有關相關部門在監(jiān)管方面存在的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓，提出了防范整改的措施建議。

事故調(diào)查組認定，柳州十一冶機械制造有限責任公司“2·22”燃爆事故是一起因違規(guī)操作導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故有關情況

（一）事故單位基本情況

柳州十一冶機械制造有限責任公司成立于2005年1月，法定代表人（董事長）吳某生，總經(jīng)理覃某壯。公司類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼91450XXXXXXX36885R，注冊資本5000萬元人民幣，注冊地址為柳州市潭中西路52號，經(jīng)營范圍包括特種設備制造；特種設備設計；特種設備安裝改造修理；貨物進出口；道路貨物運輸（不含危險貨物）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：通用設備制造（不含特種設備制造）；環(huán)境保護專用設備制造；氣體、液體分離及純凈設備制造；新能源原動設備制造；冶金專用設備制造；物料搬運裝備銷售；建筑工程用機械制造；建筑材料生產(chǎn)專用機械制造；環(huán)境保護專用設備銷售；金屬制品銷售；金屬結(jié)構制造；金屬結(jié)構銷售；普通機械設備安裝服務；海上風電相關系統(tǒng)研發(fā)；專用設備制造（不含許可類專業(yè)設備制造）；發(fā)電機及發(fā)電機組制造；發(fā)電機及發(fā)電機組銷售；汽車零部件及配件制造；機動車修理和維護；停車場服務；建筑材料銷售；特種作業(yè)人員安全技術培訓（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。公司股東出資情況為十一冶建設集團有限責任公司持股100%。

（二）事故設備基本情況

事故設備是應廣西桂冠電力股份有限公司大化水力發(fā)電總廠要求制造的YS-20型壓力氣罐，容器內(nèi)直徑為1800mm，容積10m³，設計壓力4.6MPa，設計溫度150℃，介質(zhì)為空氣。事故發(fā)生時該容器正在進行人孔蓋的裝配工序。因為該容器的工作壓力較高，設計采用了內(nèi)密封的自緊密封形式，此種密封形式優(yōu)點是結(jié)構簡單，密封需要的自緊力小，缺點是密封門和密封面要求的裝配精度較高，在裝配過程中需要在容器內(nèi)對密封門與容器連接的鉸接構件進行裝配和焊接施工。

事故發(fā)生時，氣罐放置于柳州十一冶機械制造有限責任公司風塔制作1#車間東門外旋轉(zhuǎn)工作臺上。

（三）壓力氣罐制造工藝基本情況

1.罐體合攏縫焊接：將容器內(nèi)坡口打磨干凈——容器內(nèi)CO

2

氣體保護焊——容器外碳棒氣泡清根——容器外埋弧焊焊接。

2.人孔蓋安裝：將人孔蓋及相關零件由人孔放入容器內(nèi)——人孔蓋與人孔圈扣合——將轉(zhuǎn)動連桿、固定耳板進行實配——耳板點焊——將轉(zhuǎn)動連桿及人孔蓋拆下保持人孔通風——焊接耳板——人孔蓋、轉(zhuǎn)動連桿裝配。

3.打磨防腐：將熱處理完畢的容器內(nèi)壁進行手工打磨除銹——容器內(nèi)壁底漆噴涂——底漆干透——容器內(nèi)壁中間漆噴涂——中間漆干透——容器內(nèi)壁面漆噴涂。

（四）事故發(fā)生和救援情況

事故調(diào)查組查明，2021年2月22日，柳州十一冶機械制造有限責任公司工人韋某歡、余某松、陳某進、張某弟負責17#YS-20型壓力氣罐人孔蓋安裝，張某弟負責監(jiān)護，其余3人進入容器內(nèi)部作業(yè)。13時30分左右，陳某進進入容器內(nèi)清理氧化鐵渣和焊渣雜件，10分鐘后，陳某進稱有點悶，張某弟將氧氣軟管從容器西側(cè)法蘭孔處插入容器內(nèi)，持續(xù)通入氧氣約6～7分鐘。13時50分左右，陳某進完成清理工作從人孔出來。張某弟旋轉(zhuǎn)工作臺，使人孔朝上，將人孔蓋從人孔吊入容器內(nèi)，又旋轉(zhuǎn)使人孔朝下，陳某進、余某松、韋某歡進入容器安裝人孔蓋。陳某進、余某松輔助組對裝配，韋某歡焊接，張某弟在容器東側(cè)，手握軟管通過法蘭孔向容器內(nèi)送壓縮空氣。約3～4分鐘后，容器內(nèi)發(fā)出“砰”的一聲，有黑煙從法蘭孔冒出。張某弟立即呼叫附近工人打開人孔蓋，容器內(nèi)有大量黑煙并伴有刺鼻氣味，無法進入施救。在場工人用壓縮機通過法蘭孔向內(nèi)送氣、用軸流風機通過人孔口向外排煙、用消防水帶給容器降溫等方式，持續(xù)4～5分鐘后，進入容器救援。期間現(xiàn)場人員撥打了120急救電話和110報警電話，并上報單位領導和相關部門。3名工人被救出時余某松已失去意識，經(jīng)醫(yī)務人員確認死亡，陳某進、韋某歡重傷被送往醫(yī)院搶救。由于傷勢過重，經(jīng)醫(yī)治無效，陳某進、韋某歡分別于3月5日、3月16日死亡。

事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

姓名

傷害程度

性別

年齡

職業(yè)

損失（萬元）

醫(yī)療費用

家屬賠償款

余某松

死亡

男

53

普工

0

95.4

陳某進

死亡

男

50

鉚工

60

101.2

韋某歡

死亡

男

50

電焊工

140.1

101.2

三、事故直接原因

事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘查、取樣、實測，結(jié)合相關人員的詢問筆錄，委托廣西壯族自治區(qū)特種設備檢驗研究院進行了檢測試驗，排除了空氣壓縮機壓縮空氣含油量過高導致燃爆的因素，查明了事故發(fā)生的直接原因：

工人張某弟違法違規(guī)操作，采用純氧通風換氣，導致相對封閉的容器內(nèi)氧氣濃度遠超自然環(huán)境下氧氣濃度，焊接作業(yè)時發(fā)生燃爆。

正常按照操作規(guī)程作業(yè)的情況下，容器內(nèi)氣體成分與自然環(huán)境下空氣成分近似，使用二氧化碳保護焊作業(yè)時，不會發(fā)生燃爆。事發(fā)當日天氣晴朗，容器露天放置，事發(fā)前，張某弟向容器內(nèi)通入氣態(tài)純氧，通氣時常約7分鐘，幾分鐘后向內(nèi)通入壓縮空氣，通氣時長約4分鐘，結(jié)合實際情況，進行事發(fā)時容器內(nèi)氧氣含量測算，事故前容器內(nèi)的氧氣體積百分比濃度在52.7%～69.4%范圍之間，遠高于大氣中21%的氧氣濃度含量。事故現(xiàn)場遺留的電焊面罩、安全帶、勞保鞋以及容器內(nèi)部白色灰燼等證物狀態(tài)也符合富氧環(huán)境下燃爆的特征。

四、事故間接原因

柳州十一冶機械制造有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實，隱患排查整改不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

（一）安全生產(chǎn)責任制和管理制度不健全。未按照公司安全生產(chǎn)責任制定相應的考核標準，對公司各崗位人員安全生產(chǎn)履職情況缺少考核，導致特種作業(yè)安全管理制度、安全生產(chǎn)教育培訓制度、隱患排查制度等落實不到位；未根據(jù)實際情況制定相應安全生產(chǎn)管理制度，公司為從事有限空間作業(yè)的工人配備了便攜式氣體檢測儀，未在制度或操作規(guī)程中要求佩戴使用。

（二）安全生產(chǎn)管理制度不落實。未按照公司《安全生產(chǎn)教育培訓管理制度》規(guī)定

1

對工人開展安全生產(chǎn)三級教育培訓，班組級安全教育學時未達制度要求，考試內(nèi)容與崗位作業(yè)內(nèi)容不相符，無法確保工人熟練掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未按照公司《特種作業(yè)安全管理制度》

2

對有限空間作業(yè)進行審批，長期存在先檢測后通風以及未進行安全分析和確認即同意作業(yè)的情況；未按照公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理管理制度》

3

對違反法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和安全生產(chǎn)管理制度規(guī)定的行為及時排查整改，導致上述問題長期存在。

（三）隱患排查整改不到位。明知未按照規(guī)定對工人進行安全生產(chǎn)教育培訓，而未及時整改；明知有限空間作業(yè)審批流程存在問題，而未及時整改。

五、相關部門存在的問題

（一）柳南區(qū)應急管理局

履行監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況的職責不到位，落實上級工作部署不到位，未有效監(jiān)督管理區(qū)本級工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。

1.根據(jù)《******柳南區(qū)委辦公室 柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈柳州市柳南區(qū)應急管理局職能配置和人員編制規(guī)定〉的通知》（柳南辦〔2019〕42號）第三條第（十二）項“按照分級負責、屬地管理原則，依法監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況……。負責監(jiān)督管理區(qū)本級工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。”，柳南區(qū)應急管理局未主動對柳州十一冶機械制造有限責任公司開展安全生產(chǎn)監(jiān)管，履職不到位。

2.根據(jù)《柳州市應急局關于進一步做好全市工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理的通知》（柳應急發(fā)〔2020〕34號）要求各縣（區(qū)）局將文件轉(zhuǎn)發(fā)至行業(yè)管理部門及轄區(qū)內(nèi)所有工貿(mào)企業(yè)，落實好安全生產(chǎn)“三個必須”的要求，并督導企業(yè)做好自查自糾工作。柳南區(qū)應急局發(fā)文《柳南區(qū)應急管理局進一步做好全市工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理的通知》（柳南應急發(fā)〔2020〕2號）將自身應當承擔的督導檢查工作以局名義直接劃歸行業(yè)主管部門，且未督促完成。該文件亦未發(fā)至柳州十一冶機械制造有限責任公司，該公司在規(guī)定時間內(nèi)未對照該文件開展自查自糾。

3.根據(jù)《柳州市應急管理局關于印發(fā)〈柳州市工貿(mào)行業(yè)（金屬冶煉、有限空間、涉氨制冷、粉塵涉爆）安全專項整治三年行動實施方案〉的通知》（柳應急發(fā)〔2020〕48號）要求各縣區(qū)局加強對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)專項整治工作的檢查和調(diào)度，采取應急管理部門和企業(yè)同步自查自糾和監(jiān)督檢查同步的方式對轄區(qū)工貿(mào)行業(yè)安全風險和問題隱患進行評估排查，建立問題隱患和制度措施“兩個清單”，制定整治時間表和路線圖，明確整改責任單位和整改要求。柳南區(qū)安委辦發(fā)文《柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室關于印發(fā)〈柳南區(qū)工貿(mào)行業(yè)（金屬冶煉、有限空間、涉氨制冷、粉塵涉爆）專項整治實施方案〉的通知》（柳南安委辦〔2020〕14號），隨意更改工作時間節(jié)點，將自身應當承擔的檢查工作以安委辦名義劃歸行業(yè)主管部門。

4.柳南區(qū)應急管理局承擔柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室職能，在辦文工作中存在失誤?！读蠀^(qū)安全生產(chǎn)委員會關于印發(fā)〈柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會成員單位安全生產(chǎn)職責規(guī)定〉的通知》（柳南安委〔2020〕18號）在征求意見結(jié)束后，增補工信局工作職責“協(xié)助指導企業(yè)嚴格執(zhí)行建設項目安全設施與主體工程三同時制度。履行部門對安全生產(chǎn)管理的指導、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、事故隱患排查、整改及報告；組織行業(yè)領域開展工貿(mào)行業(yè)、有色、冶金、建材安全專項整治和打非治違等工作，抓好有色、冶金、機械等工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管工作。”后又未將文件正式發(fā)至相關部門。

（二）柳南區(qū)工業(yè)和信息化局

對自身職責認識不清，與柳南區(qū)應急管理局溝通不及時。根據(jù)《柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)柳州市柳南區(qū)工業(yè)和信息化局主要職責和人員編制規(guī)定的通知》（柳南政辦〔2011〕33號）

4

和《******柳南區(qū)委辦公室 柳南區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈柳州市柳南區(qū)工業(yè)和信息化局職能配置和人員編制規(guī)定〉的通知》（柳南辦〔2021〕3號）

5

，2021年2月1日前，柳南區(qū)工業(yè)和信息化局承擔指導工業(yè)企業(yè)進行安全生產(chǎn)管理工作，負責協(xié)調(diào)全區(qū)工業(yè)安全生產(chǎn)管理；2021年2月1日后，承擔民用爆炸物品生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)的安全生產(chǎn)及監(jiān)督管理職責。在收到柳南區(qū)應急管理局相關文件，要求其承擔工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作后，未及時提出意見，導致該工作無法正常履行到位。

六、對事故有關單位及責任人的處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

張某弟，在有限空間作業(yè)過程中，向有限空間內(nèi)通氣態(tài)純氧，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條

6

、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號）第十五條第一款

7

，造成3人死亡，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條

8

，建議柳州十一冶機械制造有限責任公司給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分；依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款

9

，其行為涉嫌重大責任事故罪，建議公安機關立案偵查。

（二）建議給予行政處罰的單位和個人

1.柳州十一冶機械制造有限責任公司

安全生產(chǎn)責任制未明確考核標準，未對安全生產(chǎn)責任制落實情況監(jiān)督考核，無法保證安全生產(chǎn)責任制的落實，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條

10

；安全生產(chǎn)教育培訓無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款

11

；未對張某弟進行有限空間作業(yè)專項安全培訓，違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號）第六條

12

；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款

13

；未有效教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條

14

。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。

2.公司總經(jīng)理覃某壯

未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項

15

、第（五）項

16

。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。

3.公司常務副總經(jīng)理覃某雄

未依法履行職責，未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，未督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項

17

。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。

4.公司安全環(huán)保部負責人韋某蕉

未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項。建議柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)對其進行處罰。

5.公司容器部副部長陳某忠、施工員陳某

負責有限空間作業(yè)審批和氣體檢測工作，未按照公司制度履行工作職責。審批流程混亂，氣體檢測未按要求實施，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條，建議柳州十一冶機械制造有限責任公司給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分。

（三）有關部門及人員

1.柳南區(qū)應急管理局

柳南區(qū)應急管理局對自身職責認識不清，履職不到位，以發(fā)文代替落實，落實上級工作部署不到位。承擔柳南區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室職責，履職不到位，文件印發(fā)不及時，造成工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作真空。責成柳南區(qū)應急管理局向柳南區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢查。

2.柳南區(qū)工業(yè)和信息化局

柳南區(qū)工業(yè)和信息化局不承擔除民用爆炸物品行業(yè)、民用飛機及民用船舶制造業(yè)以外的其他工業(yè)行業(yè)的安全監(jiān)管職責。同時，在柳南區(qū)應急管理局印發(fā)相關文件后，柳南區(qū)工業(yè)和信息化局在職權范圍和能力范圍內(nèi)開展了督促和指導轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。柳南區(qū)工業(yè)和信息化局履職到位，無責任。

3.吳某林

柳南區(qū)應急管理局黨組成員（紀檢委員）、副局長。分管行業(yè)綜合安全監(jiān)督管理股工作，對分管工作認識不清，對工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作督促履行不到位。

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關部門及公職人員履職方面的問題線索及相關材料，將移交柳州市紀委監(jiān)委。

六、事故防范和整改措施建議

(一)健全機制，嚴格落實制度

柳州十一冶機械制造有限責任公司要健全安全生產(chǎn)責任制和管理制度；嚴格落實安全生產(chǎn)管理制度；加強隱患排查整改，確保安全生產(chǎn)。

(二)吸取教訓，消除安全隱患

各存在有限空間作業(yè)的企業(yè)要吸取柳州十一冶機械制造有限責任公司事故教訓，加強雙重預防體系建設，認真辨識風險；健全安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實特種作業(yè)審批制度，提高從業(yè)人員安全意識和崗位技能，督促從業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)；做好隱患排查治理工作，落實責任考核制度。

(三)明確分工，扎實履職盡責

各縣區(qū)，特別是柳南區(qū)各部門要厘清自身安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，加強分析研判和有效溝通，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道在合法有效分擔工貿(mào)行業(yè)企業(yè)日常檢查中的作用，按照“一個市場主體對應一個執(zhí)法主體”的要求，履行自身職責，落實上級工作部署，避免出現(xiàn)重復執(zhí)法和執(zhí)法缺位，增強監(jiān)管效能；嚴格執(zhí)法，加大執(zhí)法檢查頻率，對執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，必須依法提出處理意見，落實處罰措施，盡快消除事故隱患。

柳州十一冶機械制造有限責任公司

“2·22”燃爆事故調(diào)查組

2021年6月30日

2021年6月12日13時左右，在柳州市白云路紡石山山體開挖工程平整場地過程中，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權限的通知》等有關法律法規(guī)，成立了由柳州市應急管理局牽頭，市公安局、市住建局、市自然資源和規(guī)劃局和市總工會派員組成的柳州市白云路紡石山山體開挖工程“6·12”車輛傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負責事故調(diào)查工作。同時邀請柳州市紀委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、技術鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

1.發(fā)包單位。柳州市城市投資建設發(fā)展有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為9145020071512XXXXXXXXXX，法定代表人曾東斌，經(jīng)營范圍為城市基礎設施及公用事業(yè)單位國有資產(chǎn)的營運及對市政府指定的城市基礎設施建設項目建設投資；土地一級開發(fā)整理及運營；自有房屋、場地租賃；房地產(chǎn)經(jīng)營。

2.監(jiān)理單位。柳州市廣廈工程建設監(jiān)理公司，統(tǒng)一社會信用代碼為9145020019863XXXXXXXXXX，法定代表人李峰，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理乙級；建筑材料試驗。

2021年5月31日，柳州市城市投資建設發(fā)展有限公司與柳州市廣廈工程建設監(jiān)理公司簽訂《柳州市白云路56號地塊紡石山山體開挖工程監(jiān)理合同》（合同編號：2021053100054）：“本次預算包含：危巖治理 、土石方開挖”。

3.總包單位。十一冶建設集團有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450200753718XXXXXXXXX，法定代表人李忠，經(jīng)營范圍為冶金工程施工總承包特級、房屋建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級、機電安裝工程施工總承包壹級；鋼結(jié)構工程專業(yè)承包壹級，地基基礎工程專業(yè)承包壹級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級、土石方工程專業(yè)承包壹級等。

2021年6月7日，柳州市城市投資建設發(fā)展有限公司與十一冶建設集團有限責任公司簽訂《柳州市白云路56號地塊紡石山山體開挖建設工程施工合同》（合同編號：2021060700057），工程內(nèi)容：采用機械劈裂法、機械破碎法、淺孔松動控制爆破法對柳州市白云路56號地塊紡石山東、西兩座獨立山體進行開挖，包含危巖治理、土石方開挖。

4.分包單位。柳州市廈華土石方工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450202MA5XXXXXXX，法定代表人謝某兵，經(jīng)營范圍為土石方工程施工，道路貨物運輸，機械設備租賃。

2021年6月8日，十一冶建設集團有限責任公司與柳州市廈華土石方有限責任公司簽訂《柳州市白云路56號地塊紡石山山體開挖工程施工便道土方項目合同書》，施工內(nèi)容：柳州市白云路56號地塊紡石山山體開挖工程施工便道土方開挖、清運、便道平整。施工工期：按甲方要求工期，開工時以甲方進場通知書為準。

5.裝載機所有者。羅某，事故發(fā)生時柳工ZL50C型輪式裝載機所有者。柳州市廈華土石方工程有限公司法定代表人謝某兵與發(fā)生事故裝載機所有者羅某口頭約定:雇用羅某及其裝載機到柳州市白云路56號地塊紡石山山體平整場地，費用結(jié)算單價為每小時230元（租賃裝載機價格和駕駛員的工資兩項費用）。

6.裝載機駕駛員。林某烽，事故發(fā)生時柳工ZL50C型輪式裝載機駕駛員。2020年5月28日，林某烽參加廣西特勤工程機械管理中心培訓、考核，取得裝載機操作員證，證書編號：NO 0018295，分類號：CY-0205。羅某與林某烽口頭約定：林某烽駕駛裝載機在柳州市白云路56號地塊紡石山山體平整場地，每天工作8小時，勞動報酬為每天300元。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地點位于在柳州市白云路56號紡石山山體開挖工程項目內(nèi)，項目施工內(nèi)容是開挖平整紡石山東、西兩座獨立山體，事故發(fā)生在西峰北面山腳施工便道旁。

事故裝載機為廣西柳工機械股份有限公司生產(chǎn)，型號為ZL50C，出廠編號為BL252683，生產(chǎn)日期為2011年，發(fā)動機編號為1210K108924。

施工作業(yè)內(nèi)容是環(huán)紡石山西峰修建施工便道，裝載機順著施工便道推填土石方。在紡石山西峰北側(cè)砌筑有兩堵圍墻，圍墻高4.5米，1#圍墻與2#圍墻之間堆有黃土，裝載機順著1#圍墻方向行駛，因過于靠近土質(zhì)松散的黃土邊緣，導致裝載機側(cè)翻至坡底。

裝載機輪胎痕跡中心與圍墻邊緣距離900mm，輪胎邊緣與圍墻邊緣距離620mm。

（三）事故發(fā)生時天氣情況

2021年6月12日，天氣：多云，氣溫：24-35度，風向：東北風，風力：2級，能見度良好。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及處置情況

2021年6月11日16時49分，柳州市廈華土石方工程有限公司謝某兵電話通知羅某，安排一臺裝載機到柳州市白云路紡石山山體開挖工程項目修整施工便道。19時15分左右，羅某微信通知林某烽6月12日到柳州市白云路紡石山駕駛裝載機修整施工便道，林某烽回復收到。

6月12日上午，林某烽駕駛裝載機在紡石山西峰北側(cè)山腳推土作業(yè)（平整施工便道），柳州市廈華土石方工程有限公司現(xiàn)場工作人員謝某斌負責計量計時。13時左右（午飯后），林某烽和謝某斌準備繼續(xù)作業(yè)。林某烽駕駛裝載機先行前往作業(yè)點，謝某斌步行前往作業(yè)點。當謝某斌到達紡石山西峰山腳時，發(fā)現(xiàn)圍擋黃土的圍墻倒塌，裝載機側(cè)翻在坡底，林某烽被困在裝載機駕駛室內(nèi)。

謝某斌馬上電話向謝某兵報告。謝某兵等人立即趕到現(xiàn)場，并先后撥打120、119等救援電話。13時15分左右，消防救援人員、醫(yī)護人員先后到達現(xiàn)場。消防救援人員將林某烽從裝載機駕駛室搶救出來，林某烽經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

姓名

傷害程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

（工種）

直接經(jīng)濟

損失

林某烽

死亡

男

29歲

福建閩侯

裝載機操作員

110萬元

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

林某烽駕駛裝載機違規(guī)靠近安全距離不足（裝載機左輪胎外邊緣與圍擋黃土的圍墻距離為602 mm）且土質(zhì)松散的填埋土邊坡，致使裝載機側(cè)翻至坡底。

(二)事故間接原因

柳州市廈華土石方工程有限公司未督促從業(yè)人員嚴格遵守裝載機操作規(guī)程；未按規(guī)定建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝載機作業(yè)場地土質(zhì)松散的事故隱患；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州市白云路紡石山山體開挖工程“6.12”車輛傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

柳州市廈華土石方工程有限公司未督促從業(yè)人員嚴格遵守裝載機操作規(guī)程；未按規(guī)定建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝載機作業(yè)場地土質(zhì)松散的事故隱患；未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

謝某兵柳州市廈華土石方工程有限公司法定代表人，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝載機作業(yè)場地土質(zhì)松散的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

林某烽裝載機駕駛員，駕駛裝載機違規(guī)靠近安全距離不足且土質(zhì)松散的填埋土邊坡，致使裝載機側(cè)翻。對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施建議

柳州市廈華土石方工程有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促從業(yè)人員嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。完善安全生產(chǎn)風險識別和隱患排查治理制度，認真開展作業(yè)場所危險因素分析，落實作業(yè)場所車輛的安全管理機制。加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，提升從業(yè)人員安全操作技能，增強從業(yè)人員的安全防范意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

柳州市白云路紡石山山體開挖工程

“6.12”車輛傷害一般事故調(diào)查組

2021年8月25日

2021年10月27日

2021年5月7日12時50分許，南寧市暢新物流有限公司一輛營運車輛桂AS5213號重型自卸貨車在我縣轄區(qū)國道242線賓陽縣思隴鎮(zhèn)太守六達村路段發(fā)生一起交通事故，事故造成一人死亡，初步直接經(jīng)濟損失90萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《中華人民共和國道路運輸條例》的有關規(guī)定，賓陽縣人民政府成立了由縣政府辦公室、縣應急管理局、縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣司法局、縣人社局、縣交通運輸局、縣總工會、新橋鎮(zhèn)人民政府等部門有關人員組成的南寧市暢新物流有限公司“5·7”道路交通事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱有關資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關責任人員和單位的處理意見，并針對事故原因和暴露出的問題提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時間：2021年5月7日12時50分；

（二）事故地點：國道242線3513KM+600M(賓陽縣思隴鎮(zhèn)六達村路段)處;

（三）事故涉及單位：南寧市暢新物流有限公司；

（四）事故類別：車輛傷害；

（五）傷亡人數(shù)：死亡1人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年05月07日12時50分許，李道韓駕駛桂AS5213號重型自卸貨車沿國道242線由上林縣方向往賓陽縣方向行駛，至G242線3513KM+600M(賓陽縣思隴鎮(zhèn)六達村路段)處時，所駕車輛駛出其行向左側(cè)路邊發(fā)生側(cè)翻、造成桂AS5213號重型自卸貨車損壞及李道韓當場死亡。

事故應急處置情況

接到事故報案后，交管大隊派員先行到達現(xiàn)場進行勘查，事故現(xiàn)場未造成交通中斷和堵塞，未引發(fā)社會不穩(wěn)定事件。

三、事故基本情況

（一）當事人、事故車輛情況

李道韓，男，31歲，戶籍所在地及生前住所地址:廣西上林縣大豐鎮(zhèn)，準駕車型:B2，駕駛桂AS5213號重型自卸貨車，車主:南寧市暢新物流有限公司，地址:賓陽縣賓州鎮(zhèn)城北賓黎公路旁，該車檢驗有效期至2022年1月，第三者責任保險金額為1500000元，保險公司:中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司廣西分公司。

（二）涉事單位情況

統(tǒng)一社會信用代碼：91450126MA5MXA4N72；

企業(yè)名稱：南寧市暢新物流有限公司；

法定代表人：黃國排；

類型：有限責任公司(自然人獨資)；

成立日期：2017年11月28日；

注冊資本：100萬人民幣；

核準日期：2018年01月03日；

營業(yè)期限自：2017年11月28日；

登記機關： 賓陽縣市場監(jiān)督管理局；

登記狀態(tài)：存續(xù)（在營、開業(yè)、在冊）；

住所：賓陽縣賓州鎮(zhèn)城北賓黎公路旁 ；

經(jīng)營范圍：道路貨物運輸，貨物運輸信息咨詢服務，停車場經(jīng)營，代收代發(fā)物品，物流倉儲、包裝、裝卸服務，車輛維修，汽車配件銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

（三）道路和交通環(huán)境狀況

事故現(xiàn)場位于國道242線3513KM+600M(賓陽縣思隴鎮(zhèn)六達村路段)處、現(xiàn)場道路呈南北走向，往南為賓陽縣方向，往北為上林縣方向，事故現(xiàn)場道路中心雙實線西側(cè)劃設由一條寬度為340cm的機動車道，該車道內(nèi)劃設有減速帶;道路中心雙實線東側(cè)劃設由兩條寬度均為340cm的機動車道，事故現(xiàn)場道路西側(cè)路肩寬度為80cm;東側(cè)路肩寬度為50cm，該路肩往東還有寬度為240cm的土質(zhì)路肩、該路肩呈不規(guī)則狀，不可供車輛或行人通行;事故現(xiàn)場道路為瀝青路面，路面完好、平直且干燥，事發(fā)路段為下坡路段，沒有阻礙視線的物體。

（四）事故人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

李道韓。獨自駕駛機動車違反《道路客貨運輸駕駛員行車操作規(guī)范》（JT/T 1134-2017）“3.3 駕駛員在每日首次出車前應保證不少于6h的睡眠”的規(guī)定，在2021年5月7日首次出車前未做到不少于6h的睡眠時間，事故發(fā)生時疲勞駕駛，且所駕駛車輛不符合技術標準，是引發(fā)事故的直接原因。

（二）間接原因

南寧市暢新物流有限公司法人黃國排。沒有認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，安全隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有領導責任。

南寧市暢新物流有限公司。未嚴格落實企業(yè)車輛技術管理制度，未能及時排查消除安全隱患，存在桂AS5213號重型自卸貨車機件不符合技術標準（制動系的安全技術狀況不符合《機動車運行安全技術條件》）且進行生產(chǎn)作業(yè)的情況，是引發(fā)事故的間接責任。

（三）事故性質(zhì)  

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認定，南寧市暢新物流有限公司“5·7”道路交通事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責任事故。

五、責任認定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《中華人民共和國道路運輸條例》等有關法律法規(guī)，建議對南寧市暢新物流有限公司“5·7”道路交通事故相關責任人員及單位作如下處理：

（一）李道韓。獨自駕駛機動車違反《道路客貨運輸駕駛員行車操作規(guī)范》（JT/T 1134-2017）“3.3 駕駛員在每日首次出車前應保證不少于6h的睡眠”的規(guī)定，在2021年5月7日首次出車前未做到不少于6h的睡眠時間，事故發(fā)生時疲勞駕駛，且所駕駛車輛不符合技術標準，是引發(fā)事故的直接原因。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）南寧市暢新物流有限公司法人黃國排。沒有認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，安全隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由賓陽縣應急管理局依法給予行政處罰。

（三）南寧市暢新物流有限公司。未嚴格落實企業(yè)車輛技術管理制度，未能及時排查消除安全隱患，存在桂AS5213號重型自卸貨車機件不符合技術標準且使用的情況。（制動系的安全技術狀況不符合《機動車運行安全技術條件》）。鑒于其所負責任與本起事故的發(fā)生無直接因果關系，建議由屬

六、防范和整改措施

針對該起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓，進一步規(guī)范企業(yè)的安全管理和道路交通安全工作，有效防范和遏制類似事故發(fā)生。提出如下措施建議:

（一）嚴厲打擊公路交通違法行為。縣公安交管部門、交通運輸部門要進一步加強針對省道以及其他各類道路的巡邏管控，加大對貨運等重點車輛的檢查力度，嚴厲打擊不具備上路條件的車輛上路運行和整治貨運車輛超速超載等各類交通違法行為，全力預防各類道路交通事故的發(fā)生。

（二）督促生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。各鎮(zhèn)、各行業(yè)主管部門，加大對屬地企業(yè)或者直接監(jiān)管行業(yè)領域的企業(yè)監(jiān)管，督促指導企業(yè)進一步完善各項管理制度，健全安全生產(chǎn)管理機構，全面落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。

（三）加大對駕駛員的安全管理和培訓教育力度。縣公安交管部門要加大駕駛員安全教育培訓力度，嚴格查處各類交通違法行為，提高駕駛?cè)藛T駕駛能力和技術，增強安全出行、文明出行意識。縣交通運輸行政主管部門要督促加強對貨運車輛從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，要從嚴要求、從嚴考核、從嚴管理，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能并提升從業(yè)人員的安全操作意識和突發(fā)事件應急處置能力。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： （一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；……” ↑

《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條 第（一）款：“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告。” ↑

《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）款：“事故發(fā)生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：……（二）遲報或者漏報事故的；……。” ↑

《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條 第二款：“施工單位的項目負責人應當由取得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，并根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。” ↑

《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條第一款和第三款：“違反本條例的規(guī)定，施工單位的主要負責人、項目負責人未履行安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正；逾期未改正的，責令施工單位停業(yè)整頓；造成重大安全事故、重大傷亡事故或者其他嚴重后果，構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。……施工單位的主要負責人、項目負責人有前款違法行為，尚不夠刑事處罰的，處 2 萬元以上 20 萬元以下的罰款或者按照管理權限給予撤職處分；自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5 年內(nèi)不得擔任任何施工單位的主要負責人、項目負責人。” ↑

《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條 第一款規(guī)定：“對登記后上道路行駛的機動車，應當依照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)車輛用途、載客載貨數(shù)量、使用年限等不同情況，定期進行安全技術檢驗。對提供機動車行駛證和機動車第三者責任強制保險單的，機動車安全技術檢驗機構應當予以檢驗，任何單位不得附加其他條件，對符合機動車國家安全技術標準的，公安機關交通管理部門應當發(fā)給檢驗合格標準。” ↑

《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條 第一款規(guī)定：“機動車駕駛?cè)藨斪袷氐缆方煌ò踩伞⒎ㄒ?guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛。” ↑

《中華人民共和國道路交通安全法》第七十條 第一款規(guī)定：“在道路上發(fā)生交通事故，車輛駕駛?cè)藨斄⒓赐＼?，保護現(xiàn)場；造成人身傷亡的，車輛駕駛?cè)藨斄⒓磽尵仁軅藛T，并迅速報告執(zhí)勤的交通警察或者公安機關交通管理部門。因搶救受傷人員變動現(xiàn)場的，應當標明位置。乘車人、過往車輛駕駛?cè)?、過往行人應當予以協(xié)助。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、四款規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。……生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款規(guī)定：“礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存單位，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一、四款規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。……生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。” ↑

《最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》第八條：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關安全管理的規(guī)定，涉嫌下列情形之一的，應予立案追訴：“（一）造成死亡1人以上，或者重傷3人以上；（二）造成直接經(jīng)濟損失五十萬元以上；（三）發(fā)生礦山安全事故，造成直接經(jīng)濟損失一百萬元以上的；（四）其他造成嚴重后果的情形。” ↑

《中華人民共和國道路交通安全法》第一百零一條規(guī)定：“違反道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，發(fā)生重大交通事故，構成犯罪的，依法追究刑事責任，并由公安機關交通管理部門吊銷機動車駕駛證。造成交通事故逃逸的，由公安機關交通管理部門吊銷機動車駕駛證，且終生不得重新取得機動車駕駛證。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（三）未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產(chǎn)教育和培訓，或者未按照規(guī)定如實告知有關的安全生產(chǎn)事項的；（四）未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況的；” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任：（四）未建立事故隱患排查治理制度的。” ↑

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（一）未按照規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備安全生產(chǎn)管理人員的；（三）未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產(chǎn)教育和培訓，或者未按照規(guī)定如實告知有關的安全生產(chǎn)事項的；（四）未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況的；” ↑

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