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醫院醫療質量管理方案篇一

按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。

醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質量具體管理工作。

(一)醫療質量管理委員會的主要職責是：

1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施。

2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息。

3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施。

6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

(二)科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

醫療質量管理工作小組主要職責是：

1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施。

5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

(一)醫院運行評價指標(質量與安全目標)

效率指標：

1.出院患者平均住院日≤10天。

內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼科≤8天。

2.病床使用率90%(婦產科80%)。

醫療質量指標：

1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。

3、住院終末病歷甲級率(二級質控)≥90%(無丙級病案)。

4、門診病歷合格率≥95%。

5、醫囑、處方合格率≥95%。

6、出院病歷7日歸檔率100%。

7、法定傳染病報告率100%。

8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95%，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95%。

9、住院超30天患者病情分析率100%。

10、出院患者隨訪率100%。

11、院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘。

12、麻醉術前、術后訪視率100%。

13、麻醉死亡率≤0.02%。

14、產后出血率<5%。

15、圍產兒死亡率<15%。

16、嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70%。

17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

18、實行醫師首診負責制率100%。

醫技指標：

1、ct檢查陽性率≥60%(b)。

2、大型x光機檢查陽性率≥50%。

3、危急值報告率100%。

臨床路徑與單病種管理：

1、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。

2、入組后完成率≥70%。

3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。

4、非計劃再次手術比例下降或合理。

5、住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求。

重癥醫學：

1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90%。

2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。

臨床用血管理：

1、開展成分輸血比例≥90%。

2、輸血申請單審核率100%。

1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。

3、麻醉知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100%。

5、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。

6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。

7、麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%。

8、麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%。

9、手術設備、器械保養合格率100%。

10、手術知情同意書簽署規范、內容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。

14、術前準備制度落實，執行率≥95%。

15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。

放射科：

1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。

2、x線報告單質量合格率100%。

3、有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

4、設備運行完好率在95%以上。

5、x線片保管達標100%。

6、發報告及時率100%。

7、患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100%。

8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

9、大型x線設備檢查陽性率≥50%，ct檢查陽性率≥60%。

功能檢查科：

1、檢查單報告合格率100%。

2、發報告及時率100%。

3、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

檢驗科：

1、所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

2、檢驗報告格式規范、統一，合格率≥95%。

3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告;臨檢項目≤30分鐘。

4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

(生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告;微生物常規項目≤4個工作日;血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘;特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。)

5、報告單審核率100%。

6、儀器設備規范操作合格率≥95%。

7、poct項目比對≥95%。

8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

輸血科：

1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。

2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

3、血液有效期內使用率為100%。

4、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

5、各種血液管理合格率100%。

6、發血及時率100%。

7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8、受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。

9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。

10、輸血治療知情同意書簽署率100%。

急診科：

1、危重病人搶救成功率≥80%。

2、門診處方合格率≥95%。

3、門診病歷書寫格式合格率≥95%。

4、申請單書寫合格率≥90%。

5、實行醫師首診負責制率100%。

6、法定傳染病報告率100%。

7、急診留觀時間≤72小時。

8、嚴重外傷(顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術)手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。

9、急診會診在30分鐘內獲得(內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組)專科會診患者≥80%(c:70%b:80%a:95%)。

10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

11、搶救物品完好率100%。

12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。

13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。

藥劑科：

1、處方正確執行核對程序≥95%。

2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理(4項達標3項)：

(1)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

(2)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

(3)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

(4)抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40ddds以下。

3、處方藥品通用名使用率達≥95%。

4、不合理處方≤1%。

5、ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。

7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

醫務科：

1、每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100%。

2、每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100%。

3、新技術準入論證、審批、監管率100%。

4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

康復科：

1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率>98%。住院平均住院日≤30%。

病案科：

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%。

2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結≥95%符合規范。

4、上級醫師對診療方案核準率≥95%。

5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

7、年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%。

1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質，醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫院應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

6、醫院應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

8、醫院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

(一)提高思想意識，加強組織領導。

全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

(二)加強質控管理、促進醫療質量改進。

各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。

醫院醫療質量管理方案篇二

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第一條 為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

第二條 確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

第三條 本院所有參與醫療活動的人員均適用本方案。

第四條 醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由醫務科及質控科負責。

第五條 醫院醫療質量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權利。

第六條 控制目標；建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

第七條 監控指標（見附表）

第八條 工作計劃

（一）建立健全醫療質量管理體系

醫療質量控制系統人員組成分為醫院醫療質量管理委員會、醫務科及質控科、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。其職

責如下：

（1）負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。

（2）負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。

（3）系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，并監督各科室認真執行。

（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。

（6）及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

（7）醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。

2、醫療質量控制科（辦公室）

醫療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，其職責如下：

（1）在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫療質量監控工作計劃和工作制度。

（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。

（3）完成醫療服務質量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

（4）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（5）收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。

（6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（7）定期編輯出版醫療質量管理簡報。

3、科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：

（1）主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。

（5）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

4、科室質控員

其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。

（二）建立、健全各項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，并根據質量管理要求完善其他相關制度。完善各種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。

（三）建立健全考核體系。

第九條 主要措施

（一）醫療質量管理員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針、目標實現情況，隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，保證醫院質量管理體系有效運行。

（二）不斷完善醫院質量評價標準以及配套實施方案，適時修改醫院質量控制管理方案。

（三）嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗，剛畢業新入院員工，在尚未取得執業資格的時候，科室要指定醫師帶教，并對其醫療行為負責。

（四）加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務部組織對全員進行“三基”培訓，每年四次，各臨床、醫技科室每季度對本科人員進行專科基本知識教育、培訓和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

（五）加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。由醫務部組織進行質量控制教育，學習有關法律、法規、診療規范、操作規范、工作流程。

（六）根據醫療質量形成規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節、醫療風險，采取預防性管理，對病人從入院到出院的整個醫療過程，實行全程質量控制。

（七）明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質醫療技術對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質控的基本點。對各級醫務人員的責任分述如下：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第三次就診診斷未明確者，接診醫師應：

①建議專科就診；

② 請會診；

③ 轉院。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前小結、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防治醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據；

②必要的鑒別診斷；

③治療原則；

④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

醫院醫療質量管理方案篇三

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫院質量控制科

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）。

院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《xx市人民醫院目標管理方案（修正）》、《xx市人民醫院醫療質量管理核心制度》、《xx市人民醫院工作制度與人員職責》、《xx市人民醫院病歷書寫要求》、《xx市人民醫院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《xx市人民醫院住院病歷歸檔制度》、《xx市人民醫院病歷質量評定標準》及《xx市人民醫院醫療服務安全預警制度》為標準。

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷：(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。