無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文怎么寫才能發揮它最大的作用呢？接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

小兒外科病歷書寫篇一

1、加強“核心制度”內容培訓學習，促進各項制度的落實。

根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發現護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質量與安全小組會議，分析在核心制度執行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監督措施的執行，以確保醫療質量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據病情評估制定診療方案；及時進行醫患溝通；每月對住院超過30天的病人進行原因分析，杜絕過度醫療。一年來未發生醫療糾紛和醫療事故，提高了醫療質量，保證了患者安全。

2、規范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量。

規范培訓學習落實《病歷書寫基本規范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調病歷書寫的高質量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質量，檢查護理病歷書寫質量，各種同意書書寫質量，大型設備申請，二三線抗菌藥物申請、醫囑執行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質量和各項規章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現丙級病歷，保障了醫療質量和醫療安全。

3、加強醫院感染管理工作。

組織全院醫務人員認真學習《醫院感染管理辦法》和相關技術規范培訓，保障醫療安全。每月進行醫院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫療廢物管理工作，加強醫院重點部門的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，保證患者醫療安全。一年來未出現院感爆發。

4、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，20xx年我科抗菌藥物使用率小于40%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。限制使用及抗生素標本送檢率大于50%，特殊使用及抗菌藥物標本送檢率大于80%，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現象的發生。

5、加強處方管理，提高處方質量。

根據《處方管理辦法》，對門診醫師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規范。

6、加強激素和血液制劑使用的管理

對《臨床用血技術規范》、《臨床用血審核制度》、《輸血不良反應及處理原則》進行培訓和考試，規范了血制品的臨床使用。

通過對患者十大安全目標的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何介入或有創診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關鍵流程識別措施，建立使用“腕帶”作為識別標識制度。嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉等藥品有管理和登記制度，符合法規要求。組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現，定期檢查危急值報告執行情況，分析原因，持續改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規范實施措施。定期檢查并持續改進。主動報告醫療安全不良事件，并對產生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。

總之一年來，科室全面加強了對質量與安全的培訓，科室醫療質量與安全工作不斷提高與進步。

小兒外科病歷書寫篇二

檢查內容包括：

1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風消毒。

2、治療室環境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛生干凈。

3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規范。

4、出院病人結賬無差錯。

檢查方法：

1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況

2、不定時抽查幾份結賬病歷。

3、定期檢查病歷書寫情。

4、每月組織一次科會對檢查出現的問題進行分析改正。

根據病房實際情況和工作人員的現有情況，分配出各個崗位和各班護士職責。分為：白班、治療班、夜班。

在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進行考核。

小兒外科病歷書寫篇三

門診病歷書寫格式及內容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規檢查齊備;

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

小兒外科病歷書寫篇四

一、住院病歷包括哪些內容住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

二、入院記錄應當如何書寫

（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。

內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。

內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。

如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

小兒外科病歷書寫篇五

感謝院領導對兒科工作的關心，感謝科室主任和同事們對我工作的支持，讓我在這個崗位上不斷地成長進步。兒科是個工作量大、壓力也比較大的科室。由于兒科工作的特殊性，長期要面對各種疑難病癥的壓力，工作期間，我收獲了很多：實現了理論與實踐的有機結合;同時也成長了很多：提高心理素質，增強了責任感，逐漸成長為一名具有較好業務素養、高度責任心、愛崗敬業、關心病患、恪守職責的合格醫師。將來的從醫道路還很漫長，我將在自己的崗位上兢兢業業、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫師。下面，我把自己近一年的工作情況向大家總結一下：

一、以醫德為中心，加強學習，提高自身政治理論素質

為了不斷提高自己的政治素質和業務水平，首先是不斷加強政治學習。認真學習xxx理論和“三個代表”重要思想，全面貫徹執行黨的路線、方針、政策，在思想上、政治上、行動上和xxx和保持一致。認真履行自己的職責，牢固樹立做好本職工作的決心和信心，增強自己的事業心和責任感提高服務意識和大局意識;堅持原則、秉公辦事、遵紀守法、廉潔自律。其次是加強自身的業務理論學習，提升醫風醫德。多年的從醫經歷使我深刻地認識到：對醫生而言，醫術只是根，醫德才是魂，患者的利益高于一切。

按醫院安排，我從去年x月到今年x月，到省人民醫院兒科進修學習，我非常珍惜院領導所給的這次進修機會，在進修期間，我嚴格按照省級醫院的工作標準嚴格要求自己。為了把更多更好的先進業務技術帶回來，我積極主動地向老師學習，向同事學習，協同診療各類臨床病例600余例，一年來共記寫學習筆記四本三萬余字，下載查閱兒科學電子書籍40余部，每天利用業余時間細心揣摩，結合平時臨床經驗化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務的能力。

二、以病人為中心，提高業務水平，構建和諧醫患關系

一是在臨床診斷上認真施治。

兒科自古稱作“啞科”，內兒科服務對象主要為兒童，意識行為發育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息，需要醫生的細心與耐心診斷。我堅持做到早上班，晚下班。把病人對我的信任當成工作的動力。無論是第一個患兒，還是最后一個，都一樣耐心仔細檢查，認真施治，撰寫病歷。發現疑難險重的病例，積極查閱資料和相關病歷檔案，積極向主任匯報病情，尋求科室領導和同事們的幫助，把患者放在第一位，力爭做到不出錯，不出事，看好病。

二是在醫患關系上加強溝通。

在臨床業務方面，我把醫患溝通做為構建和諧醫患關系的第一步，在為病人治療過程中，學會換位思考，將病人的疾苦放在第一位，把病人當親人，尊重病人“知情權，選擇權，隱私權”，建立良好的醫患關系。近年來，兒科住院患者劇增，危重患者多，患兒家長不理解。加班加點，早出晚歸，已成為家常便飯。在科主任的帶領下，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時，提高服務質量，改善服務態度，“急患者之所急，想患者之所想”，加強醫患交流，對患兒家屬做到三個“多一點”，即“多一點微笑、多一點愛護、多一點解釋”，營造一種體貼關心、愛心、同情心和責任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持，提高了兒科的經濟效益和社會效益。

三是在業務工作上永不停步。

四是在質量控制上嚴格要求。

在兒科工工作以來，我十分重視醫療質量，認為這是我們一切工作的保證。我嚴格執行三級查房制度，如實記錄上級醫師意見，不私自更改醫囑，遇到疑難病例及時請示上級醫師，遇到特殊情況及時報告主任及醫務處，做到令行禁止。認真學習臨床質量控制標準，在臨床操作、病歷書寫等方面加強督導，及時溝通，杜絕拖欠病歷的現象。嚴格執行“新農合”和城鎮醫保制度，把握檢查、用藥指征，避免醫療資源的浪費和病人的不必要支出，降低兒科住院病人人平均費用。嚴格執行病人告知原則，充分尊重病人的知情權，加強醫患之間的溝通、交流，減少醫患糾紛。嚴格執行診療常規、用藥原則，不僅憑印象、經驗治療患者，不擅自“創新”，在日益復雜的醫療環境中保證“嚴謹細實”的工作作風，避免醫患雙方的醫療風險。

三、以工作為中心，克服困難，確保中心工作圓滿完成

首先是認真做好重癥監護室護理工作。為了進一步搞好兒科護理工作，兒科設立了重癥監護室，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作，icu工作量大，工作人員少，從此這里就成了兒科最忙的地方，常年人滿為患，最多時科室收治患兒40余人，加床率達100%，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話，只能憑感覺和豐富的經驗去護理。做為一名兒科醫生，我和同事們一起超負荷工作。加班加點，為了工作，經常放棄節假日休息，只要患者需要就會在最短的時間內出現在患者的身旁，經常出現的新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、早產低體重兒等病的治愈率達到，贏得了患者家屬的好評，患者為科室全體同志寫表揚信10余封，送錦旗多面。

其次認真做好手足口病防治工作。兒科作為小兒手足口病疫情的最前線。10月份以來收治此類患兒100余例，面對疫情，我和兒科同事們一起，冒著自己孩子被感染的危險，積極參與，加班加點，不耽誤工作開展。除此之外，按要求整理病歷、工作瑣碎而又繁重。在抗擊手足口病疫情中，我同事們一起克服重重困難，取得了無一例差錯發生，無一例院內手足口病交叉感染發生的好成績，得到了各級領導多次表揚和肯定。

總之，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開。與領導的關懷分不開，今后，還要更加努力，面對困難，竭力克服。對待同志熱情，對待工作積極，并虛心學習，聽取意見，圓滿完成任務，在上級領導的關心支持下，和全科醫護人員一起，團結一致，迎接新的挑戰。

小兒外科病歷書寫篇六

一、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可能d。指出疾病發生發展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b、接收記錄有理解科室醫師書寫 c、轉科記錄由原住院科室醫師書寫 d、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后

即刻 e。術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天

e。24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d。 當天術后的病人 e。醫院內感染的病人

3、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經過及結果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時內入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 廠家 e。 地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時光

四、決定題：（每題2分）

1、醫囑資料前應空兩格。（ ）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。 （ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。 （ ）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（ ）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。 （ ）

10、二級醫院留住觀察時光不應超過72小時。 （ ）

【答案】

一、填空題

1。24 手術者 2。手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人

二、單選：

1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b

三、多選：

1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd

四、決定題：

1?！?。 ×3?！?。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√

小兒外科病歷書寫篇七

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。 進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6個時內據實補記，并加以注明。 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 。

小兒外科病歷書寫篇八

規范電子病歷臨床使用和管理是推進醫療機構信息化建設、保障醫療質量安全的重要抓手。記者日前從國家衛生計生委獲悉，為保證醫患雙方合法權益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應用管理規范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關規定進行。

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

規范對電子病歷應用做出基本要求。相關醫療機構應具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業務監管等工作。電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。操作人員對本人身份標識的使用負責。

如何保證電子病歷書寫客觀、準確?規范指出，醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。

根據規范，門(急)診電子病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來自：fjgsd>《醫政管理》

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十三項核心制度

為了確保三級醫師負責制的認真執行，各級臨床醫師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定三級醫師查房制度...

[xxx]醫療核心制度

（十六）住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記...

丨醫事法律丨病歷書寫、管理主要規范 -衛醫政發2010

（五）交接班記錄：是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。內容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質量檢查評分表（2010版）（應包括療效分析記錄，病史補充記錄，修正、補充診斷依據，術前小結、術前術后主刀查房記錄，疑難、危重、術前、死亡、病理結果與術后診斷不一致、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2010版）

24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。2）術前小結內容包括簡要病情、術前...

最常見的醫療質量安全管理問題

最常見的醫療質量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內容或醫師簽名不規范；病歷中有會診醫囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫囑，會診記錄內容過于簡單，缺少必要項目。上級醫師查房流...

《病歷書寫基本規范》

骨科病歷書寫要點

1．腹壁反射（肋間神經，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書內容包括特殊...

愛愛醫資源-中醫病歷書寫基本

除病案記錄外科室應有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前...

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小兒外科病歷書寫篇九

我理解的平行病歷，就是“病”+“情”。它是病人真實的疾病體驗，既有疾病的表現，又有心理的壓力，更有思想的困惑。它除了像傳統的病歷，給了病人談病痛的機會，還鼓勵病人說出想說卻不習慣、不敢說的悄悄話。

醫生要張開自己的“雷達”，不光寫問出的東西，還要傾聽病人的“言外之意”，甚至主動去猜測病人的隱喻。在格式化病歷的嚴謹格式之外，醫生也不能忽視感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。

平行病歷談感情、聊心理，這需要文學的底蘊，需要哲學的思考，需要讀經典，而且要讀人文大家的書。寫平行病歷不需要故弄玄虛，不需要宣教、說大話，只要情真意切，即使沒有什么轟轟烈烈的事件，僅憑真實生動的細節也能擊中人心。

平行病歷的書寫不分醫生的年齡高低，先下手為強。不管你是什么年資、什么科室，即使是剛進入臨床的住院醫師，只要有一顆善感的心、一支勤奮的筆，就能把自己投入到病人的真實痛苦中去，就能寫出對疾病不一樣的感悟。

你不熟悉寫平行病歷或你不寫平行病歷，當然也能繼續當醫生，但總有一天你會覺得自己與病人之間隔著一堵墻，這個隔閡無論你怎么努力都無法逾越，怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實感。而用心的書寫，就會豁然開悟，就能撕開這層與病人心中的隔膜。

書寫平行病歷，可以改善醫生的職業倦怠感。因為它沒有條框的約束，可以讓你盡情地揮灑感情，借助形形色色的故事，讓你排解出內心的壓力與困惑。

平行病歷可以助醫生發現比化驗數據、影像更有臨床價值的，病人對疾病的體驗，對疾病救治和臨床醫學意義的理解。

平行病歷也給了醫生對臨床事物更多的反思機會。從寫作中，醫生比以往任何時候更了解了自己的愛心，也證實了自己情懷。

平行病歷還讓醫生融入病人的境況，身臨其境了解病人的感受。這使醫生對自己未來將面臨的疾病的苦痛、死亡的恐懼，有了充分的思考，也做了必要的心理準備。

醫學不完美，醫生、病人有欠缺，需要包容、需要溝通、需要彼此之間的傾聽。醫學技術再發達也不是萬能的，醫者需要了解病人在疾病之外的生命境況，與病人同呼吸、共患難，達到共情、共識。

訓練有素的讀者能與小說家心意相通，故事的敘述者與聆聽者能夠無間互動。借助文字，讓醫生與病人產生碰撞，進而達到心靈之間的交流，是重拾醫學人文的一種方式。平行病歷可使醫生更謙遜、更尊重病人、更能夠站在病人的立場思考問題，也能發現醫生這份職業更深層的意義。

pixabay

最后，附上一位在海南醫學院上敘事醫學課時，一位醫學生寫下的平行病歷片段：

“此時的安靜，才讓我有了時間去理解到護理中的陪伴、貼近、共情的意義，儀器上冰冷的數字沒有溫度。這次經歷告訴了我如何與患者進行心貼心的交流，更學會了如何以一種謙卑、敬畏的態度來面對生命?！?/p>

“希望我之后能夠有所進步，盡自己的力量做好點點滴滴，如同在冷漠的境地中去點燃一根蠟燭，雖然渺小，但愿它能散發出光芒，增添一份溫暖。我希望自己可以成為一名善良的醫生?！?/p>

小兒外科病歷書寫篇十

首先，感謝院領導對兒科工作的關心，感謝科室主任和同事們對我工作的支持，讓我在這個崗位上不斷地成長進步。兒科是個工作量大、壓力也比較大的科室。由于兒科工作的特殊性，長期要面對各種疑難病癥的壓力，工作期間，我收獲了很多：實現了理論與實踐的有機結合;同時也成長了很多：提高心理素質，增強了責任感，逐漸成長為一名具有較好業務素養、高度責任心、愛崗敬業、關心病患、恪守職責的合格醫師。將來的從醫道路還很漫長，我將在自己的崗位上兢兢業業、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫師。下面，我把自己近一年的工作情況向大家匯報一下：

一、以醫德為中心，加強學習，提高自身政治理論素質

為了不斷提高自己的政治素質和業務水平，首先是不斷加強政治學習。認真學習理論和“”重要思想，全面貫徹執行黨的路線、方針、政策，在思想上、政治上、行動上和xxx和保持一致。認真履行自己的職責，牢固樹立做好本職工作的決心和信心，增強自己的事業心和責任感提高服務意識和大局意識;堅持原則、秉公辦事、遵紀守法、廉潔自律。其次是加強自身的業務理論學習，提升醫風醫德。多年的從醫經歷使我深刻地認識到：對醫生而言，醫術只是根，醫德才是魂，患者的利益高于一切。按醫院安排，我從去年_月到今年_月，到省人民醫院兒科進修學習，我非常珍惜院領導所給的這次進修機會，在進修期間，我嚴格按照省級醫院的工作標準嚴格要求自己。為了把更多更好的先進業務技術帶回來，我積極主動地向老師學習，向同事學習，協同診療各類臨床病例__余例，一年來共記寫學習筆記四本三萬余字，下載查閱兒科學電子書籍40余部，每天利用業余時間細心揣摩，結合平時臨床經驗化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務的能力。

二、以病人為中心，提高業務水平，構建和諧醫患關系

一是在臨床診斷上認真施治。兒科自古稱作“啞科”，內兒科服務對象主要為兒童，意識行為發育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息，需要醫生的細心與耐心診斷。我堅持做到早上班，晚下班。把病人對我的信任當成工作的動力。無論是第一個患兒，還是最后一個，都一樣耐心仔細檢查，認真施治，撰寫病歷。發現疑難險重的病例，積極查閱資料和相關病歷檔案，積極向主任匯報病情，尋求科室領導和同事們的幫助，把患者放在第一位，力爭做到不出錯，不出事，看好病;

二是在醫患關系上加強溝通。在臨床業務方面，我把醫患溝通做為構建和諧醫患關系的第一步，在為病人治療過程中，學會換位思考，將病人的疾苦放在第一位，把病人當親人，尊重病人“知情權，選擇權，隱私權”，建立良好的醫患關系。近年來，兒科住院患者劇增，危重患者多，患兒家長不理解。加班加點，早出晚歸，已成為家常便飯。在科主任的帶領下，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時，提高服務質量，改善服務態度，“急患者之所急，想患者之所想”，加強醫患交流，對患兒家屬做到三個“多一點”，即“多一點微笑、多一點愛護、多一點解釋”，營造一種體貼關心、愛心、同情心和責任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持，提高了兒科的經濟效益和社會效益;

四是在質量控制上嚴格要求。在兒科工工作以來，我十分重視醫療質量，認為這是我們一切工作的保證。我嚴格執行三級查房制度，如實記錄上級醫師意見，不私自更改醫囑，遇到疑難病例及時請示上級醫師，遇到特殊情況及時報告主任及醫務處，做到令行禁止。認真學習臨床質量控制標準，在臨床操作、病歷書寫等方面加強督導，及時溝通，杜絕拖欠病歷的現象。嚴格執行“新農合”和城鎮醫保制度，把握檢查、用藥指征，避免醫療資源的浪費和病人的不必要支出，降低兒科住院病人人平均費用。嚴格執行病人告知原則，充分尊重病人的知情權，加強醫患之間的溝通、交流，減少醫患糾紛。嚴格執行診療常規、用藥原則，不僅憑印象、經驗治療患者，不擅自“創新”，在日益復雜的醫療環境中保證“嚴謹細實”的工作作風，避免醫患雙方的醫療風險。

三、以工作為中心，克服困難，確保中心工作圓滿完成

首先是認真做好重癥監護室護理工作。為了進一步搞好兒科護理工作，兒科設立了重癥監護室，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作，icu工作量大，工作人員少，從此這里就成了兒科最忙的地方，常年人滿為患，最多時科室收治患兒40余人，加床率達100%，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話，只能憑感覺和豐富的經驗去護理。做為一名兒科醫生，我和同事們一起超負荷工作。加班加點，為了工作，經常放棄節假日休息，只要患者需要就會在最短的時間內出現在患者的身旁，經常出現的新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、早產低體重兒等病的治愈率達到百分之百，贏得了患者家屬的好評，患者為科室全體同志寫表揚信10余封，送錦旗多面;

其次認真做好手足口病防治工作。兒科做為小兒手足口病疫情的最前線。10月份以來收治此類患兒100余例，面對疫情，我和兒科同事們一起，冒著自己孩子被感染的危險，積極參與，加班加點，不耽誤工作開展。除此之外，按要求整理病歷、工作瑣碎而又繁重。在抗擊手足口病疫情中，我同事們一起克服重重困難，取得了無一例差錯發生，無一例院內手足口病交叉感染發生的好成績，得到了各級領導多次表揚和肯定。

總之，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開。與領導的關懷分不開，今后，還要更加努力，面對困難，竭力克服。對待同志熱情，對待工作積極，并虛心學習，聽取意見，圓滿完成任務，在上級領導的關心支持下，和全科醫護人員一起，團結一致，迎接新的挑戰。

20__年以來，在縣衛生局及我院領導班子的正確指導和大力支持下，我科全體醫護人員以黨的xxx精神為指導，認真貫徹科學發展觀，更新思想觀念、改進工作作風、強化內部管理，進一步增強職工的競爭意識、質量意識，圓滿完成了全年各項工作目標，現總結如下：

一、不斷擴大業務，順利完成本年度目標任務

20__年是我科挑戰與機遇并存的一年，這一年我院進行門診綜合樓及職工樓的建設，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫、辦公環境，但由于院領導及職工同心協力，共渡難關，最終又明顯地改善了我科就醫、辦公環境，使我科取得了可喜的成績，全年的業務收入達到___萬元，比去年同期增長了__%;入院人數達___人次、門診人數達____人次，分別比去年同期增長__%和__%，取得經濟效益和社會效益雙豐收。

二、深入開展先進性教育，提高干部職工的政治思想素質

自今年_月份以來，我科貫徹開展創先爭優活動，統一思想，堅定信心，從責任意識、安全意識、服務意識來教育職工，提高職工的事業心和責任心;從工作作風和工作能力等方面查找不足，認真整改;通過義診、下鄉隨訪體檢等活動進一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務的宗旨教育，并通過實施開展“誠信在衛生，滿意在醫院”活動、組織“展白衣天使風采，樹xxx員形象”活動、開展“醫院管理年”活動和實施“醫療惠民工程”四項舉措推動了醫院各項工作的進一步發展，全面提升了科室形象。

三、加強科室內部管理，優化服務環境，提高服務質量

四、規范醫療質量管理，提高醫療技術水平

1.注重人才隊伍建設

我科人員利用早班交班時間、休息時間，努力學習專業知識，利用病歷討論，主任查房積累臨床經驗，業務水平不斷提高，人才隊伍不斷加強。

2.強化規章制度的落實

科內定期召開會議，每周一次，強調醫療安全，狠抓醫生、護士職責執行情況;每月兩次安全質量檢查，對不合格表現給以徹底整改、徹底查辦。

3.抓好“三個環節”的管理和監控

(1)入院時：詳問病史、全面查體，嚴格用藥;

(2)住院時：嚴密觀察，安全護理，文明服務;

(3)出院時：交待事項，建立感情，定期隨訪。

4、加大安全管理力度

①定期進行安全教育，做到制度化、經?；?

②定期對病歷進行檢查和評估;

③定期對安全隱患進行檢查和評估：

四、加強護理質量管理

一是繼續實行護理質量三級管理體系，堅持執行檢查、考評、反饋制度，設立質量可追溯機制，確保各項護理質量達到標準要求;

二是重點監督護理核心制度的執行情況，加強對管理，定期對護理缺陷、護理投訴進行歸因分析，從中吸取教訓，提出防范和改進措施;

三是重點加強對新上崗護士、低年資護士的技術考核。制定出年度護理人員培訓考核計劃和護士規范化培訓計劃，采取各種措施認真組織落實。四是進一步規范護理操作用語、告知程序和溝通技巧，培養護士樹立良好的職業形象。五是充分發揮臨床護理人才的優勢，提升護理隊伍科研水平和技術創新能力。

小兒外科病歷書寫篇十一

20__年，在醫院各級領導關心支持下，兒科病房環境設施得到了很大改善，在這一年里，隨著科室條件的改善，對護理工作也提出了更高的要求，根據護理部20__年護理工作計劃，結合本科室實際工作，特制訂20__下半年兒科護理工作計劃如下：

一、加強醫德醫風建設，提高病員滿意度

1、對住院病人發放滿意度調查表，評選護士，進行鼓勵。并對滿意度調查中存在的問題，落實整改措施。

2、規范護士的語言行為，在日常工作中落實護士文明用語。

3、嚴格新分配護士崗前職業道德教育、規章制度、護士行為規范教育，以及護理基礎知識、?？浦R、護理技術操作的考核，合格者才能準予上崗。

4、科室定期召開工休座談會，征求病人意見，解決問題。

二、開展責任制整體護理，改善臨床護理服務

1、試行開展責任制整體護理，規范護理程序，增高整體護理病歷質量，豐富健康宣教內容，更好的為患兒進行整體護理。

2、組織學習《兒科學》，熟悉有關疾病的病因、病理及發病機制，豐富健康宣教內容。責任護士深入到病房，加強對患兒家屬的健康宣教，增高用護理手段解決問題的能力，促進患兒早日康復。

2、讓有經驗的老護士為新護士講課，傳授整體護理經驗。如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問題。

3、每月組織一次教學查房，分析存在問題，提出改進措施。

三、重視護理人員素質培養

以《第五版基礎護理學》為基礎，不斷學習業務知識。加強十一項護理技術及急救能力訓練，增高護理質量，培養一支業務技術精，素質高的護理隊伍。

1、制定20__下半年訓練計劃，由科室業務能力突出的護士擔任培訓老師。加強十一項護理技術，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，加強護理人員法律意識，強化法律觀念，組織學習有關法律知識，并靈活運用到工作中去。鼓勵護士自學并做好讀書筆記。

2、高年資護士加強應急、急救能力訓練。工作中給低年資護士做好表率，言傳身教，讓兒科團結、協作的優良作風發揚光大。

3、對在歷次考核中成績優秀護士大力表揚，給予獎勵，激發護士愛崗敬業熱情，更好的為患兒提供愛心服務。

四、加強基礎護理，規范工作秩序。

1、嚴格執行消毒隔離制度。每次操作前洗手;做好每天治療室病房空氣消毒，嚴防醫源性感染。

2、切實做好晨晚間護理，基礎護理到位。保持患兒床單位清潔整齊，環境溫馨、舒適。

3、配合護理部做好月護理質量檢查、夜查房、業務查房等制度。

小兒外科病歷書寫篇十二

護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。

1材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。

2結果

在1000 份病歷中,發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份( %) 。其中: (1) 數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。

在1000 份病歷中,發現體溫單存在問題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規范21 份( %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份( %) 。

3討論

從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。

民營醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。

1材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。

2結果

在1000 份病歷中,發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份( %) 。其中: (1) 數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。

在1000 份病歷中,發現體溫單存在問題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規范21 份( %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份( %) 。

3討論

從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現。檢查中發現有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現象,在醫囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達 %。(1) 為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關鍵詞或重要數字進行涂改,一旦發生醫療糾紛,其可信度低; (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據意識。

護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態觀察病情描述不準確、用詞不恰當等。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內容。類似不客觀的記錄,占醫囑單及護理記錄單存在問題的 %。

護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫護人員將很難舉證其中的因果關系。

檢查中醫囑執行時間有誤占醫囑單存在問題的 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫生及簽字不及時等。

在檢查中還發現護理記錄書寫不連續的問題,如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續性缺陷記錄,占醫囑存在問題的6 、7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環節的整體性、連續性。

護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

二是缺乏對護理工作的敬業精神。

護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫療文書。特別是《醫療事故處理條例》實施后,明確規定患者有權復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。

影響護理文書書寫質量的關鍵是人,是護士本身,從這一點出發,我們重點采取下列措施。

對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。

并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規范,通報存在問題。

護理記錄內涵質量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質,業務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續改進。