在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇一

患者姓名：xxx 年齡：xx歲 家庭住址：湖南常德澧縣

病史采集日期：2019年9月11日

主訴：車禍后聲嘶、痰中帶血一天，伴喉部疼痛，呼吸困難，活動時加重

查：一般情況可，神志 清除。血壓：110/70mmhg

喉及下咽：間接喉鏡下見舌扁桃體無腫大，喉粘膜腫脹充血，會厭粘膜充血，左聲帶黏膜撕裂并向中線側膨隆，未見活動性出血，活動受限。右側聲帶充血，運動可。聲門裂3-4mm。雙側梨狀窩黏膜光滑，形態正常，未見分泌物潴留及新生物。

頸胸部：頸部腫脹，頸前偏左可見直徑約5cm之瘀斑，皮下氣腫，喉外形破壞，可觸及喉軟骨骨擦感。氣管，甲狀腺，頸部淋巴結無法觸及。呼吸困難，吸氣時可聞及喉鳴音，胸骨上窩吸氣時稍凹陷。

耳：耳廓無畸形，外耳道通暢，雙側鼓膜完整，半透明，標志清，光錐存在，雙側乳突無壓痛。音叉試驗無異常。

鼻：外鼻無畸形，鼻翼扇動，前庭無癤腫。雙側鼻腔粘膜無水腫，鼻中隔無明顯偏曲，下鼻甲無充血腫大，中鼻甲無水腫，中鼻道無分泌物及新生物，嗅裂及鼻底無分泌物及膿涕。

口腔：上下列牙整齊無缺損，無齲齒。牙齦黏膜光滑無出血，腫脹及膿性分泌物。舌體不大，口底黏膜光滑，未見新生物。舌下腺，頜下腺，下頜下腺管口黏膜光滑，無腫脹，未觸及腫大。

鼻咽：間接鼻咽鏡下見鼻咽頂光滑，雙側咽鼓管口及圓枕對稱，無分泌物及新生物，雙側咽隱窩存在，無新生物。

口咽：口咽腔粘膜慢性充血，懸雍垂居中，雙側扁桃體不大，軟腭抬舉正常，咽后壁淋巴濾泡輕度增生。

診斷：1：喉鈍挫傷2：不全喉梗阻 3：呼吸困難(i度)

處理：1 ct檢查

2 密切觀察，必要時氣管切開

3 入院

醫生：

外科門診小病歷 外科門診病歷篇二

在神經外科實習的三周時間馬上就過去了，在本科室實習期間我自覺尊守科室及醫院的各項規章制度，努力做到手勤，眼勤。

神外的病種錯綜復雜，包括車禍等原因導致的各種顱腦損傷，腦干損傷，脊柱損傷等等，很多病人都有神志不清，躁動，昏迷等的表現，因此，不同于其他的外科科室，這里有專門的監護室，收治那些危重病人。神外的`手術特別多，而且基本上都是些大手術，因此術后護理就顯得尤為重要，密切觀察生命體征，保持引流管的通暢，保持病人正確的體位，嚴格記錄出入量，這些都很重要，一絲也不能疏忽。

這兩個月的時間我主要學習了尿道口的護理，霧化吸入，膀胱沖洗等，短短的時間讓我感受到了科室的溫暖，對待病人就像對待自己的親人，就拿早晨掃床來說，認真觀察病人有無不適，床鋪是否保持清潔，及時更換污染的床單，幫助病人翻身，保持舒適的體位，我想很多時候，我們對病人的服務就體現在這些小事情上。另外我發現我的理論知識還存在很多不足之處，有時候對病人家屬提出的各種疑問無法細致的解答，感到非常慚愧，還應該加強理論知識的復習，另外要多了解本科室的常用藥物及用藥適應癥，不良反應，注意事項等，這樣才能更好的為病人提供幫助。

另外感謝本科室護士長和各位帶教老師的指導和幫助，讓我能有更大的進步，今后我將通過更加努力地學習來不斷充實自己，請各位老師監督。

本人在外科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。在老師認真的指導下，熟悉掌握了外科無菌技術操作，手術前備皮，術前術后護理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。

同時也掌握了大手術如胃癌，膽囊結石，結腸癌，直腸癌的術后應注意觀察的內容。能夠獨立承擔普外科常見的急腹癥—闌尾炎，術前的準備工作和術后的護理工作。這段實習期間，使我了解到，普外科是手術科室，要求護士具備短時間處理大量問題的應急能力及較強的技術水平。希望在下一個科室學到更多知識，提高自己的能力。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇三

健康所系，性命相托，為弘揚救死扶傷的人道主義精神，不斷為增進人民健康作出新貢獻。在今年的醫師節我院將舉辦一系列活動旨在表彰全院醫師在抗疫及平時的工作中所作的貢獻。

弘揚抗疫精神，護佑人民健康

7月27日—8月19日

全院醫師

1、“三基三嚴”考核

為全面提高醫（藥、技）師綜合素質，培養法律意識、制度意識、規范意識、職責意識、風險意識、質量意識，切實提高醫（藥、技）師“基本知識、基礎理論、基本技能”水平，將于7月底進行全院“三基三嚴”考試，總成績分醫療和醫技各取前十名將在醫師節大會上公布。

2、“健康促進達人挑戰賽”

《^v^基本醫療衛生與健康促進法》于6月1日開始實施，此挑戰賽旨在加強全院醫師認識并理解該部法律，分初賽和決賽兩次賽程，初賽預定在7月底舉行，初賽以筆試為主。初賽成績前十名進入決賽，決賽將在8月上旬舉行，具體時間具體通知，比賽規則見附件一。

3、“奉醫青年醫師標兵”

自奉醫小英才名單中投票選舉45歲以下海選5人作為“奉醫青年醫師標兵”進行表彰，旨在推動青年醫師的工作積極性，塑造厚德、博愛、勤思、技精的醫院文化。

4、醫療質量管理獎

病歷質量考核專家組對全院每月病歷進行集中評審，獎項分為團體和個人兩項。團體獎項以科室為單位，評出全院最優6個科室，第一名取1個科室，第二名取2個科室，第三名取3個科室。個人獎項取全院醫師全年病歷書寫檢查前5名。

5、優質示范門診

結合全院各科室門診出勤率、服務態度、門診病歷書寫評選出優質門診科室3個。

6、頒發抗疫英雄獎杯

全院的抗疫一線醫師、技師，每人定制一座“抗疫英雄”獎杯。

7、“師帶徒”拜師活動

在“師帶徒”計劃中選擇4對師徒代表，在醫師節大會中進行拜師活動。帶教老師及學生均需著正裝出席，現場進行拜師敬茶及鮮花。

8、醫師節大會

暫定8月15日之前召開全院醫師節大會，具體安排見附件二。

9、醫師節福利

全院統一為每位醫師準備傘具一把，男醫師為雨傘，女醫師為太陽傘，每把傘具打上每位醫師的特殊標簽。

“健康促進達人挑戰賽”在醫師節大會之前提前舉行，作為醫師節大會的預熱活動，同時將進行“奉醫五大青年之星”、病歷書寫評比、優質門診評比，評比結果將在醫師節大會上公布并頒獎。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇四

參加工作以來，在院領導和科室主任護士長的言傳身教、關心培養下，在同事的支持幫忙、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，完成了自我所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質和業務工作本事都取得了必須的提高，為今后的工作和學習打下了良好的基礎，現將實習期工作總結如下：

堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，適應新的護理模式，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。

認真學習《護士法》及其法律法規，讓我意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫療事故的發生。

我在外科兩個多月的學習。自我感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自我并多請教帶教教師，另一方面利用業余時間刻苦鉆研業務，體會要領。兩個月，我主要綜合外科工作，而這兩個科是臨床工作的重點。外科要冷靜對待突發事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節奏要比內科快，工作要比內科忙，瑣碎。剛去外科時我還不適應，但我不怕，以前沒做過的，為了搞好工作，服從領導安排，不怕麻煩，向教師請教、向同事學習、自我摸索實踐，在很短的時間內便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責，明確了工作的程序、方向，提高了工作本事，在具體的工作中構成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著^v^把工作做的更好^v^這樣一個目標，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自我的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清晰。認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法)。

我期望所有的患者都能盡快的康復，我會盡力利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰勝疾病的信心，默默地祈禱他們早日康復，在工作中，我會嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，嚴格執行查對制度及護理操作規程，落實制度，減少差錯事故的發生，嚴格執行無菌操作，保證患者的安全。貫徹^v^以病人為中心，以質量為核心^v^的服務理念，禮貌禮貌服務，堅持禮貌用語，落實到工作中的每個崗位，努力提高護理病歷書寫質量等，對出現的缺點、差錯，認真總結、分析、查找工作隱患，防患于未然。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇五

2013年衛生局入院病人護理競賽旗醫院實施方案

為了慶祝國際護士節，積極響應衛生局組織的護理技能競賽，把優質護理服務落到實處，同時也為了提高我院的護理質量，使患者得到更好的更滿意的服務，特制訂本方案如下：

頰，可用發卡固定，發長不過衣領。

長發：盤于枕后，距衣領上約10厘米左右，頭花固定，前劉海不遮蓋前額。

床、床頭柜、被褥帶套、中單、桌椅、血壓計、聽診器、體溫計、治療車

治療盤、生活用具、住院病人一覽表、住院卡、病員服、病歷夾、病歷一份、紅、蘭筆各一支、暖壺、水杯、指甲刀、門診病歷袋、電話、多普勒、耦合劑、洗手液、床尾、計時表。

一隊參賽隊病人：診斷：產婦。

二隊參賽隊病人：診斷：腦梗。

病人在入場時根據診斷做出與診斷相符的表情、步態，可與護士對話或者提出問題。

領隊到位——隊員到位——儀表符合要求——隊員準備整理用物（床為備用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項目——領隊抽簽——隊員準備出場——（自我介紹：報告單位、科室、姓名）——舉手報告操作開始——護士入護辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺、生活用具、水杯、中單、病員服到病房——暖壺、水杯放于床頭柜上，生活用具、中單、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護士回到護辦室——病人出場(門診護士和家屬陪同)——門診護士把病人及病歷袋交給病房護士——病房護士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規）——護士回到護辦室——填寫床頭卡、腕帶、入院病歷、住院卡，住院卡插于一覽表上——拿血壓計、體溫計、聽診器、多普勒、病歷、耦合劑、洗手液放于治療車上——推車到病房——測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎心（與病人溝通）——收體溫計——血壓計、體溫計放于治療車下層——洗手——介紹責任護士、管床大夫、醫院環境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫為你診療，感謝您的合作）——護士回到護辦室——畫t、p、r、bp、胎心——拿病歷夾通知大夫——報告完畢。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇六

在過去的一年里，我科在醫院領導的正確領導下，在各職能部門的大力幫助支持下，經過全科同志們的積極努力，使本科室的各項工作取得了可喜的成績，外科得到空前的發展，為在xx市確立“二級醫院”的地位打下了良好的基礎。

(一)醫德醫風方面

我科遵守醫院各項規章制度，具備高度的事業心和強烈的工作責任感，本著“一切為了病人、為了病人一切、為了一切病人”的服務宗旨，不斷提高醫護質量，全年未發生一起醫療事故或差錯。科室內部醫護之間團結友愛，互相尊重，形成一個有力的戰斗集體。全科老同志愛護新同志，工作上身體力行，起到了模范帶頭作用，新同志尊重老同志，業務上虛心好學。

我們每個人深刻體會到了工作中的苦和累，但也經常被其他人的敬業精神感動著。我們還定期組織全科醫護人員聚會，協調各種矛盾，不斷增強集體的凝聚力和榮譽感。科室負責同志經常征求患者及其家屬對我們工作的意見和建議，努力改善服務態度和服務質量，牢固樹立爭創一流的思想，力爭社會效益和經濟效益雙豐收。

(二)業務方面

20xx年外科在醫院領導的大力支持下，我們外科專業的救治水平得到進一步提高。20xx年共收治病人700余人次，搶救病人100余例，各種手術病人214人次。取得了顯著的社會效益和經濟效益。全科醫護人員，不怕臟、不怕累、不分晝夜照顧病人，以精湛的技術和無私的奉獻精神，贏得到了社會各界及病人家屬的高度評價。

因為本院的特殊性，我科的主要病種以普外科，泌尿外科和腦外科為主。而對于重癥病人的搶救，我科已建立了一套頗為完備、高效的診治方案：及時準確的急診處理，急診手術病人的綠色通道，各種腫瘤根治手術的開展象征著我科已具備開展代表外科領域高難度手術的實力。

回顧即將過去的20xx年，對我們外科全體職工來說，確實是不平凡的一年，我院外科從小到大，從弱到強，醫院領導及有關科室人員傾注了大量心血，給予了各方面的扶持和照顧，全體外科工作人員也付出了辛勤的勞動和汗水。在此，我們外科全體工作人員，向所有關心、支持、幫助過我們的人們鄭重地說一聲：謝謝!

展望即將到來的20xx年，我們充滿了希望和期待，對我們醫院及外科來說，依然是需要穩定、鞏固、發展和壯大的關鍵一年，我們既感覺到了一定的壓力和困難，但更充滿了熱情和信心。具體到外科，我們認為有以下工作需要進一步加強和努力：

(一)進一步強化經營意識。

具體措施是要進一步降低用藥成本比例，拓展服務范圍，向服務要效益，向新技術要效益，向醫療挖潛要效益。外科是一個重要的臨床科室，也是一個高風險的戰場。我們殷切希望在醫院領導和兄弟科室的關心、支持和指導下，外科明年工作更上一層樓。

(二)進一步加強與我院市場部的合作。

提高社會影響力與醫院領導協商，適當降低社會病人住院期間的費用，努力拓展病人來源渠道，提高外科在全社會的影響力。

(三)進一步完善服務流程。

(四)加強人文關懷，確保醫療安全。

提高病人滿意度要求醫生護士少坐辦公室，多深入病房，多向病人及家屬詢問意見和要求，將可能發生的磨檫糾紛消滅在萌芽狀態。我們在內部提出要有“隨時準備與每一個病人對簿公堂”的風險意識，把醫療護理安全意識貫徹始終，把醫療護理規章制度、法規條例落實到每一個環節。

(五)開拓創新，科技興科。

20xx年我科將要開展新技術是胃轉流手術(gbp)治療2型糖尿病，該手術在整個xx市是首次開展的新技術。

(六)強化學習氛圍，提高業務水平

科內人員的業務素質、服務意識需要進一步加強。學無止境，服務無邊，關鍵是要用心，用真情，下功夫，作好腳下的每一件事，作好每一件事的每一個環節。鼓勵每一位職工繼續深造，如果醫院和科室條件許可，建議有計劃、有步驟地選派基本素質好的人員去上級醫院進修、學習。

(七)講究奉獻，提高效率

我科的特點是危重病人多，工作無節奏，經常加班、加點，我們科室人員經常要一個人干兩個人的活，節假日從沒有過休息，平時加班不計其數，沒向領導說過累，也沒索要過報酬。為了科室的有利發展和提高工作人員的積極性，希望院領導從人員配備和分配制度上給予支持和鼓勵。

(八)存在以下問題

形勢在發展，醫院在前進，外科也僅處于發展中，有許多領域、病種、技術需要我們去攻克、去掌握、去提高。我們深刻地體會到，我院外科的發展需要院領導和廣大職工的幫助和支持，爭取醫院支持給我科引進腹腔鏡設備，把微創手術開展起來，提升我們的技術水平。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇七

【內容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫生在患者入院后24小時內完成，也可由實習醫師書寫，再由主管醫師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業（應具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續的時間。

5.現病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統描述及所患疾病的發生、發展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內容包括發病情況，主要癥狀或體征的特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及結果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態等與完整病歷現病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現病史書寫應根據不同情況安排，為操作方便，作如下規定，并舉例說明。

（1）身患一種疾病（舊病復發或出現并發癥），主訴及現病史應從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天。現病史應從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現病史應從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟病（風心病），主訴與現病史應描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應在主訴及現病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

8．個人史，婚育史、月經史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發育、營養、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經系統等檢查情況。

10．專科情況：根據專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期，檢查的醫療機構。

12．初步診斷：根據病史、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果，如診斷為多項，應分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

現病史

既往史

個人史 月經史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

專科情況

與本病有關的輔助檢查結果

入院診斷：

醫師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉移性右下腹疼痛伴發熱36小時。

現病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續性隱疼，逐漸加劇，繼之出現發熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫務室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史、輸血史、亦無藥物過敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結果：

血常規：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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外科門診小病歷 外科門診病歷篇八

通過在普外科這段時間的實習，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，謹慎嚴謹的工作態度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善。

實習過程中，本人嚴格遵守科室制度，認真履行實習護士職責，始終以實事求是的觀點嚴格要求自己，踏實工作，努力做到“眼勤、手勤、腳勤、嘴勤”。為了解病人的病情變化，便于早發現，早解決，不停的在各個病房中穿梭;為進一步鞏固外科護理的基本理論知識和基本技能，按時參加晨間護理，做好各項護理工作，積極配合醫生治療，認真執行醫囑，為病人提供整體護理。

在一個科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關心和教導，同學之間的互幫互助，整個科室的團隊協作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。我喜歡外科的干脆利落，盡管忙，但有種暢快的感覺，而且每天都有收獲。

我的帶教老師以上主班居多，除了跟隨老師處理醫囑、清點物品、發放清單、打印輸液卡等，我也會主動請纓去幫忙接鹽水，更換引流袋，做理療、霧化、吸痰等治療工作，每天的生活在這樣重復的忙碌中度過。

在老師的悉心指導與耐心帶教下，我按時參加護理查房，熟悉病人病情，并規范熟練地進行各項基礎護理操作及專科護理操作，能做好普外科常見病，如：疝、腹膜炎、胃及十二指腸潰瘍及并發癥、腸梗阻、闌尾炎、結腸癌、急性膽囊炎、血氣胸、膿胸、壞疽等多發病的護理工作。能做好術前準備指導，并完成術后護理及觀察。在護理工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評。

總結：人第一次做沒干過的事情，難免慌亂，不打緊，熟能生巧。關鍵是現在認真學，不管做的時候有沒有做到，心里要知道原則上應該怎么做，不然以后帶師弟師妹時，自己連標準的做法都不知道，給他們講不出來，丟臉還是小事，后悔都莫及。不管你懂不懂，要敢于去看病人，問病人，不要怕被病人問問題，病人問的問題才是最實際的問題，也是以后自己以后做護士或者工作的時候會被問到的問題，現在不會比以后不會要好些。相信有了外科實習的經歷，下一科室的工作將更為順利。

述職人：

x年xx月xx日

外科門診小病歷 外科門診病歷篇九

粗糙。

鼻、咽、喉（－）

imp：慢性外耳道炎（雙側）

1．避免搔抓，保持耳道干燥。

2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。

簽名：xxx

耳廓假性囊腫

××××年××月××日

發現右側耳廓上方隆起一周。

一周前無意中發現右側耳廓上方局限性隆起，一周來隆起緩慢增大，無脹滿、疼痛等局部不適癥狀，無耳鳴、耳悶、聽力減退。既往史：無特殊。

：右側舟狀窩上方可見一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起，表面皮膚色澤正常，境界清除，有輕微彈性感，無壓痛。耳道及鼓膜均正常。

左耳（－）。

鼻、咽、喉（－）

imp：耳廓假性囊腫（右側）

1.囊腫穿刺抽液，石膏固定。

2.抗生素。

3.二周復查，取石膏。

簽名：xxx

急性化膿性中耳炎

××××年××月××日

右耳痛3天伴流膿1天

3天前出現頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現右耳痛，今晨起發現右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。

：右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動溢膿。 左耳道清潔，鼓膜正常。

imp：急性化膿性中耳炎（右）

1.全身應用足量的抗生素（應做藥敏試驗）

2.局部用滴耳藥

3.隨診

簽名: xxx

分泌性中耳炎

××××年××月××日

患者：xxx 性別：x 年齡：5歲

2年來雙耳聽力下降，伴鼻堵、膿涕，偶伴耳痛。看電視和對話時需要大聲喊叫，經當地醫院治療，聽力改善欠佳。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時張口呼吸。

：雙耳鼓膜完整，內限，光錐消失。呈琥玻色。運動消失。鼻咽：用^v^收縮鼻腔后，內窺鏡檢查見鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：輕度充血。舌腭弓無充血。

0扁桃體ii，無栓塞物及瘢痕。見咽后壁少許散在淋巴濾泡。

純音測聽檢查示雙耳傳導性聾，pta右耳58db，左耳52db。

聲導抗檢查為雙耳“b”形圖。

頸部側位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑，境界清楚。

imp：慢性分泌性中耳炎（雙側）

腺樣體肥大

收住入院，擇期行“雙耳鼓膜臵管術，腺樣體切除術”

簽名：xxx

良性陣發性位臵性眩暈

××××年××月××日

患者無感冒等誘因出現眩暈2天，患者每于臥位或右側臥位時出現短暫眩暈，每次發作持續40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識喪失。

既往：3個月前類似發作， 1天后自發緩解，聽力無下降。否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。

p．e：一般情況可，神清、精神可。bp：130/90mmhg。

耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平眼震，右耳朝下時向右，左耳朝下時向左。

電測聽（-）

聲導抗（-）

oae（-）

abr（-）

前庭功能試驗：位臵性和變位性試驗（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續時間20秒，有疲勞。

imp： 良性陣發性位臵性眩暈

1.神經內科會診除外中樞性病變所致眩暈

2.乘暈寧 50mg tid

3.敏使朗 6mg tid

4.胃復安 10 mg im st

5. 如眩暈持續不緩解，可進行耳石復位療法

簽名：xxx

梅尼埃病

××××年××月××日

4年前患者無明顯誘因出現眩暈，發作持續3-4小時左右，視物旋轉，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類似發作一次，聽力波動性，發作時下降，有復聽，此次相同癥狀發作1小時。 既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。

p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。

耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平旋轉性眼震2度，向左。

電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導下降：pta45db。

重振、閾上聽功能試驗（+）

聲導抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）

耳蝸電圖：－sp/ap>

oae：耳蝸功能中度受損

abr：潛伏期（-），閾值65db

甘油實驗（+）

前庭功能試驗：右側前庭功能減退

imp： 梅尼埃病（右） r：

1.神經內科會診除外中樞性病變所致眩暈

2.乘暈寧 50mg tid

3.敏使朗 6mg tid

b1 10mg tid

5.彌可保 500 üg tid

500ml iv drop qd 3天

復方丹參16ml

7.胃復安 10 mg im st

8.隨診，如明顯影響生活可考慮內淋巴囊減壓手術

簽名：xxx

鼓膜外傷

××××年××月××日

右耳外傷1小時。1小時前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。患者無眩暈，無意識喪失，無頭疼、無惡心、無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。

既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：110/80mmhg。

左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。

右耳廓無畸形，右外耳道充血，無滲出。鼓膜標志清楚，前下方緊張部裂隙狀穿孔，周圍血跡，鼓室內無滲出。

電測聽：右耳傳導聾，pta35db

聲導抗：無法引出。

imp：鼓膜外傷

外傷性鼓膜穿孔（右）

1．外耳道禁水

2．希克勞 tid

3．一周門診復查

4．如果出現頭疼、惡心，到神經外科隨診

簽名：xxx

顳骨骨折

病歷首頁：姓名，男，20歲。

××××年××月××日xx時xx分

右耳撞擊傷1小時。1小時前患者施工時被木樁擊傷右側頭部，意識喪失10分鐘。右

耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。右側面部運動障礙。患者無眩暈，現在感覺頭疼、惡心、噴射性嘔吐。無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。 既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 p．e：一般情況可，神情、精神弱。

t：℃ p：80次/分 r：22次/分 bp：110/60mmhg。雙瞳孔等大等圓，光反應存在。

左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。

右耳廓無畸形，右外耳道充血，積血。鼓膜看不清。無活動性出血。

右側額紋消失，蹙額不能，右側閉眼受限，眼裂寬2mm；右側鼻唇溝變淺，右側口角向對側歪斜，示齒左4，右2。鼓腮漏氣。

電測聽：右耳傳導聾，pta45db

顳骨薄層ct示：縱形骨折。

imp：顳骨骨折（右）

周圍性面癱（右） r：

1.腦外科會診除外顱內出血

2.外耳道禁水

3.希克勞 tid

4.強的松 20 mg tid

5.門診隨診

6. 待顱腦損傷穩定或排除后，如果面癱不好轉或加重，應進行面神經功能檢查，并盡早進行面神經減壓。

7.聽力不恢復3月后行鼓室探查術

簽名：xxx

××××年××月××日

左耳鳴一周

近一周左耳無誘因出現耳鳴，聽力變化不明顯，無眩暈及惡心嘔吐史，無上感史，無外傷史，近一周睡眠差。

既往無高血壓及心臟病史，無頸椎病史。

：雙側外耳道正常，雙耳鼓膜正常。

imp：耳鳴原因待查

1.電測聽

2.聲阻抗、oae,abr

3.心理治療

4.神經血管營養藥

5.鎮靜藥

簽名:xxx

來自：黃氏本草堂>《1-西醫診斷》

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外科門診小病歷 外科門診病歷篇十

出具診斷證明、病休證明的規定

嚴禁開人情假條。急診患者的病休證明一般不得超過3天。

住院患者由醫教科審核蓋章，做好登記統計工作。

如有缺藥，可與配送中心聯系或用其他藥品代替。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇十一

今天我做為外科副主任做這個述職報告，在這個崗位上，我既深感責任重大，有干好工作的強烈使命感，又深知能力有限，怕辜負醫院領導和同事的信任，借此機會，談幾點感性認識和一些想法，與大家共勉，不當之處，請各位領導、同事批評指正：

在擔任外一科副主任的五年工作期間，本人認真履行副主任職責，積極配合科主任工作，以提高管理水平和業務能力為前提，以增強理論知識和提高業務技能為基礎，積極帶領全科職工同心協力、努力工作，圓滿完成了各項工作任務，現從三方面述職如下：

一、加強學習，不斷提高自己的政治水平和業務素質。

思想上，政治覺悟進一步提高，一年來，我始終堅決擁護中國xxx的領導，熱愛祖國、熱愛社會、擁護改革開放，認真貫徹執行黨的路線、方針、政策，堅決抵制一切腐朽思想的侵蝕，明辨是非，堅持真理，用正確的人生觀、世界觀和價值觀指導自己的學習、工作和生活實踐。

工作中，為了不斷提高自身素質和業務技術水平，積極參加醫院組織的業務學習活動，努力提高自身的業務水平。不斷加強業務理論學習，積極到省內、外三甲級醫院進修學習。訂閱大量業務雜志及書刊，學習有關普外科、泌尿外科專業知識。通過學習豐富了自己的理論知識，提高了業務水平。

二、求真務實，不斷開創工作新局面。

始終堅持用新的理論技術指導業務工作，能熟練掌握普外科、泌尿外科的常見病、多發病及疑難病癥的診治技術，能熟練診斷處理外科失血性休克、感染性休克、及其他外科并發癥及合并癥，熟練診治普外科各種急癥、重癥病人，能夠完成甲狀腺、乳腺及胃腸等惡性腫瘤的根治手術治療。自20__年在我院開展小切口膽囊切除術，填補我院空白。

近年來隨著微創外科的迅速發展，熟練掌握了腹腔鏡的操作技能，能夠獨立完成腹腔鏡下膽囊切除及闌尾切除術，腹腔鏡下肝囊腫去頂開窗減壓術。熟練操作膀胱鏡，用于診治泌尿外科疾病，能夠獨立完成經尿道前列腺電切術、經尿道膀胱腫瘤電切術。

三、打造良好團隊精神。

注重人才的培養，自任職以來，積極指導下一級醫師的工作，將自己多年的臨床工作經驗毫無保留的傳授給下級醫師，從而提高了下級醫師的工作能力，帶動了科室的發展，真正起到了傳、幫、帶的作用，真正充分發揮了科室業務技術骨干作用，出色的完成好了本職工作。

積極配合科主任工作，工作中能夠積極協調科室各位醫護人員之間的關系，同心協力、求真務實、大膽創新，不斷吸取先進的管理經驗，堅持走臨床與理論相結合的路子。

通過不斷學習，提高科室和自身的醫療技術水平，內強素質，外塑形象，使本科室的臨床工作上了一個新臺階，促進了各項工作的開展。

外科的工作就是“無規律”、“不由自主”，一年到頭都忙忙碌碌，加班加點連軸轉，沒有腳踏實地的作風，沒有無私奉獻的精神，真是難以勝任工作。甘于奉獻、誠實敬業是外科工作的必備人格素質。

五年來，本人踏踏實實地做好上級領導交給的各項任務，不靠一時的熱情和沖動，堅持每天從零開始，以積極熱情地態度投入工作，只要工作需要，從不計較個人得失，多次榮獲縣三等功及嘉獎，獲市級“優秀青年崗位能手”的稱號，并被評為__市醫學會第一屆泌尿外科學分會委員，__市抗癌學會第一屆胃腸腫瘤專業委員會。

翻過去的一頁已成為歷史，成就只能為將來醫院發展奠基。如果說做了一些工作，能順利完成各項任務，這主要與每位院領導的支持和認可分不開的，與在座的每位同事的關心幫助分不開，與科室全體人員的團結協作分不開。但自己深知離各位領導的要求和同事們的期望還有很大的差距，我還要在我的工作崗位上繼續努力。

“知不足而奮進是我的追求，行不止塑品德是我的目標”，在這里再次感謝醫院給我一個施展的平臺，懇請各位領導、同事提出意見，使我進一步完善自己，本人也將以此述職為契機，虛心接受領導和同事們的批評和幫助，努力學習，勤奮工作，以優異的工作業績為醫院的發展建設增添一份微薄之力。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇十二

時光流逝，轉眼間我在成長中又渡過一年。回首這走過的一年，很榮幸能與各位同事共同進步，我也在大家的身上學到不少的知識。一年以來我心中的感受便是要做一名合格的兒科主治醫師越來越難，要做一名優秀的兒科主治醫師則是難上加難。我認為：一名好的兒科主治醫師不僅要為人謙和正直，對事業認真兢兢業業。而且在思想政治上、業務能力上更要專研。我，作為一名只學過一年漢語的中年兒科主治醫師，需要學習的東西還很多很多。先將這一年的工作總結如下。

一、取得成就

本人同往年一樣，在院紀院規所容許的框架內，在本人工作職責所規定的范圍之中，不顧自身健康狀況欠佳的實情，加班加點、盡心盡力、嘔心瀝血地工作。不論什么時候都能遵守勞動紀律，按時上下班。能堅持一日兩次查房。認真帶教下級醫師和書寫電子病歷。堅持值夜班、積極診治和搶救夜班期間來的患兒。

積極參加科室內危重患兒的搶救、產科及其它科室的會診和科內的各類疑難病列討論。能積極參加院內和科內組織的各類業務和政治學習，并共計支付一個月的工資取得上級規定的年度專業繼續教育學分和公共科目繼續教育合格證。能虛心向科主任討教，在科主任的帶領下能把自己份內的工作做的盡善盡美。能獨自勝任及從容處理科內所有診療工作。

二、醫院不足

我院兒科硬軟件建設(除電子病歷外)不論是同我院其它科室相比，或是同其它同一級別的醫院兒科相比均遠遠落后!這一落后和差距不是在逐年縮小，而是在跨越式拉大!“上門診坐診”是每一個醫生工作職責中所規定的重要內容，病房干久了、值班值煩了，輪轉到門診工作上一兩個月，不僅順章合理，而且可以給每位醫生輪著減壓。但是我已有二十年沒輪上門診了，兒科一大半的醫生從在本院工作至今從未輪上過兒科門診。

三、自身不足

本人距上次外出進修學習已有十五年的時間了，專業知識有老化的傾向，須再次外出充電和進修學習。在我小的時侯，政府沒設雙語教育和計算機培訓，致使我現在不是很精通電子病歷。即：知識老化+暫不精通電子病歷是我的也是全部的缺點和不足。

通過這一年的工作，我很幸運學到不少本學科的國內前沿知識，業務上也努力做了一些成績。但這還遠遠不夠，尤其在新生兒科方面上還顯得稚嫩。我將在未來繼續加倍學習，多思、努力把工作做得更好。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇十三

20＿＿年度的醫療工作，在廈門市和集美區衛生、勞動、藥品監督、物價、環保、稅務等部門的支持、監督及指導下，比較好的完成了年度工作計劃。現總結如下：

一、具體工作情況

門診98184人次，急診3564人次;觀察室門診留觀病人1628人次;健康檢查5083人次。門診病歷書寫合格率>90%，門診處方合格率>98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數289＿＿，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉次數。入院診斷符合率>85%。住院病歷甲級病案率>85%，無丙級病歷。

住院病人手術人次719例，麻醉719例，無菌手術(i級切口)愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無醫療事故和嚴重醫療差錯發生;放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級片率達到>40%;dr、500max線檢查陽性率>70%;昏迷癱瘓病人褥瘡發生次數0;5種護理表格書寫合格率>85%;基礎護理合格率>80%;護理技術操作>85%;常規器械消毒合格率100%;一人一針一管執行率100%;藥房調劑處方107170張;檢驗科檢驗81155項次，臨床用血32單位;b超室b超檢查5665項次;全院業務學習培訓16次;科室學習培訓149次(其中內科醫生組12次，內科護理組12次、外科醫生組12次、外科護理組18次、婦產科醫生組12次、婦產科護理組15次、門診醫生組12次、門診護理組12次、藥劑科12次，醫技科室12次，中醫科醫生組12次，中醫科護理組12次);業務考核測試9次，平均考核成績全部達到良好以上。參加廈門市繼續教育10人次。參加各種培訓班11人次。

進一步建立和健全了醫院各項規章制度。調整充實了醫院各種業務管理組織和領導小組。

二、做法和體會

質量為本，樹立質量第一觀念;堅持“以病人為中心、以質量為核心”的原則，樹立質量第一的主導思想，提高醫療服務質量。醫院調整充實了‘醫療質量考評組’。質量考評組每月定期檢查醫療護理質量。門、急癥病歷，病歷質量逐步提高，規范率達到95%以上;每月抽查門診處方，評價處方，發現問題，及時改正。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇十四

1、在組長的領導和各級上級醫師的指導下，負責本專業的各項醫療工作，擔任住院、門診、急診的值班工作。

2、對接診病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑、處方，并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和物理檢查工作。

3、及時填寫門診日志、傳染病登記本、傳染病報告卡、發熱病人登記本及其他登記本。

4、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應在病員入院后24小時內完成。負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。及時書寫門診病歷。

5、向上級醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。

6、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。

7、參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。上級醫師查房(巡診)時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。

8、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

9、負責完成學校的各項預防、保健和體檢工作。

10、認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。

11、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

12、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇十五

規范電子病歷臨床使用和管理是推進醫療機構信息化建設、保障醫療質量安全的重要抓手。記者日前從國家衛生計生委獲悉，為保證醫患雙方合法權益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應用管理規范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關規定進行。

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

規范對電子病歷應用做出基本要求。相關醫療機構應具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業務監管等工作。電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。操作人員對本人身份標識的使用負責。

如何保證電子病歷書寫客觀、準確?規范指出，醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。

根據規范，門(急)診電子病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來自：fjgsd>《醫政管理》

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十三項核心制度

為了確保三級醫師負責制的認真執行，各級臨床醫師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定三級醫師查房制度...

[xxx]醫療核心制度

（十六）住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記...

丨醫事法律丨病歷書寫、管理主要規范 -衛醫政發2010

（五）交接班記錄：是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。內容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質量檢查評分表（2010版）（應包括療效分析記錄，病史補充記錄，修正、補充診斷依據，術前小結、術前術后主刀查房記錄，疑難、危重、術前、死亡、病理結果與術后診斷不一致、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表（2010版）

24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。2）術前小結內容包括簡要病情、術前...

最常見的醫療質量安全管理問題

最常見的醫療質量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內容或醫師簽名不規范；病歷中有會診醫囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫囑，會診記錄內容過于簡單，缺少必要項目。上級醫師查房流...

《病歷書寫基本規范》

骨科病歷書寫要點

1．腹壁反射（肋間神經，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書內容包括特殊...

愛愛醫資源-中醫病歷書寫基本

除病案記錄外科室應有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前...

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外科門診小病歷 外科門診病歷篇十六

住院病歷入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。

（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出。

3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。

其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

（3）、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。

其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等.5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻衄、牙齦出血史等。

6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創傷史。

（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。

（4）、有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。

7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經期（天）/月經周期（天）末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。

死亡者應注明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系ⅲ級親屬的健康和疾病情況。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇十七

1、強調科學嚴謹的醫療作風，培養學生的愛與傷感、責任感和同情心。

2.進一步鞏固外科學的理論知識。

3.體驗并熟悉整形外科的臨床醫療工作。掌握整形外科常見疾病的診療常規。

4.熟悉整形外科常見的臨床操作。

具體計劃

1、對于每一批進入教育系的學生來說，著眼于本科工作的意義和艱巨的復雜性和特殊性，要求學生有必要的心理準備。

2.規范手術史書寫，嚴格控制各級醫師，由專職教學教師定期抽查。至少要從經濟上復制五大病歷，通過考核才能通過，不合格的病歷堅決修改或重寫，直到通過考核。

3、嚴格遵守無菌觀念，在第一周由老師帶學生完成換藥等常見操作，老師要充分注意學生進行的各種臨床操作。

4.主治醫生上周做了新知識新技術講座，每兩周進行一次教學查房，每月給(副)主任醫師做一次專題講座。時間由科教辦公室確定。

5.老師主動帶學生進行消毒、鋪毛巾、切開、打結皮膚等簡單操作。

6.入學考試通過詢問書寫病史、體檢、口試的標準步驟進行。

外科門診小病歷 外科門診病歷篇十八

工作一月來，在院領導和科室主任護士長的言傳身教、關心培養下，在同事的支持幫助、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，完成了自己所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質和業務工作能力都取得了一定的進步，為今后的工作和學習打下了良好的基礎，現將試用期工作總結如下：

堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，適應新的護理模式，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。

認真學習《護士法》及其法律法規，讓我意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫療事故的發生。

我在外科兩個多月的學習。自我感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自己并多請教帶教老師，另一方面利用業余時間刻苦鉆研業務，體會要領。兩個月，我主要綜合外科工作，而這兩個科是臨床工作的重點。外科要冷靜對待突發事件，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節奏要比內科快，工作要比內科忙，瑣碎。

剛去外科時我還不適應，但我不怕，以前沒做過的，為了搞好工作，服從領導安排，不怕麻煩，向老師請教、向同事學習、自己摸索實踐，在很短的時間內便比較熟悉了外一科的工作，了解了各班的職責，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清晰。認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度，牢記三基三嚴（嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法）。

我希望所有的患者都能盡快的康復，我會盡力利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰勝疾病的信心，默默地祈禱他們早日康復，在工作中，我會嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，嚴格執行查對制度及護理操作規程，落實制度，減少差錯事故的發生，嚴格執行無菌操作，保證患者的安全。

貫徹“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，文明禮貌服務，堅持文明用語，落實到工作中的每個崗位，努力提高護理病歷書寫質量等，對出現的缺點、差錯，認真總結、分析、查找工作隱患，防患于未然。