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全科醫(yī)療完整病歷篇一

在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心，全面履行職責(zé)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。

病案在當(dāng)今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務(wù)于醫(yī)、教、研和管理的記錄，它還是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險的依據(jù)，同時也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，管好病案室是我們的職責(zé)，發(fā)展學(xué)科建設(shè)也是我們應(yīng)盡的義務(wù)。現(xiàn)將2016年病案室工作總結(jié)如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案按主要診斷微機(jī)首頁錄入，按出院日期順序依次存檔。截止到目前病案室共完成24386份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、首頁錄入、歸檔上架工作。

二、在規(guī)定時間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。 對外來辦案人員、參保人員需要復(fù)印病案資料的熱情接待，及時準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料。截止到目前病案室共復(fù)印歸檔病歷1236份病歷。

三、接待上級部門各種檢查抽取病歷（新農(nóng)合、臨床路徑、醫(yī)保專項(xiàng)、醫(yī)囑點(diǎn)評等）2000余份。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項(xiàng)目、錯誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ),全年抽查歸檔病歷5000余份。

五、每月參加全院運(yùn)行病歷檢查，全年共抽查運(yùn)行病歷2000余份。

六、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜、防鼠安全制度。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，病案室人員將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識，努力學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，提高自身業(yè)務(wù)水平并把所學(xué)知識應(yīng)用到工作中，為醫(yī)院的病案管理工作盡最大的努力。

病案室

全科醫(yī)療完整病歷篇二

2014年個人總結(jié)

三、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度，按時參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細(xì)致。現(xiàn)通過總結(jié)認(rèn)識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決，及時完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì)，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo)，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作。篇2：2014年病案室個人總結(jié)_ 2014年個人總結(jié)

三、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度，按時參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細(xì)致。現(xiàn)通過總結(jié)認(rèn)識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決，及時完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì)，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo)，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作。篇3：病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié)

在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。

病案在當(dāng)今的作用越來越顯著，它是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險的依據(jù)，同時也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，病案室是每個醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)之一。現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝，按每月序號順序依次存檔。

二、在規(guī)定時間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

三、我們是一個新建醫(yī)院，在新建病案室時，努力奮戰(zhàn)，加班加點(diǎn)三個月，使我院病案、處方點(diǎn)評、抗生素應(yīng)用等工作急步走向了正規(guī)化，基本達(dá)到了我市^v^門的要求。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項(xiàng)目、錯誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修改、檢查及修正病歷，917份，甲級病歷98%。

五、在負(fù)責(zé)抗生素合理應(yīng)用與處方點(diǎn)評工作中，認(rèn)真給大家講解

了如何按國家^v^規(guī)定合理應(yīng)用抗生素及規(guī)范化書寫處方，使我院抗生素合理應(yīng)用合格率達(dá)98%，處方合格率達(dá)95%。

六、病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。

病案室

篇4：2014年上病案科工作總結(jié)

病案科2014上半年工作總結(jié) 今年上半年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在科室全體人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同努力下，圓滿完成了各項(xiàng)工作，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

一、病案科的管理工作

1、科室人員在工作中，切實(shí)做好病案庫的安全和對病案內(nèi)容的保密工作。保持病案科的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進(jìn)行整理，保證病案完整，不錯裝、漏裝。上半年回收住院病案兩萬一千多份，回收急診急救記錄一萬三千多份、門診病歷二千多份，門診手術(shù)記錄二千多份，兒科一日病房病歷三千多份。

2、為了進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，四月份出臺了《出院病歷歸檔管理規(guī)定》，要求各臨床科室嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，歸檔時間不得延遲。從而保證了各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報，緩解了患者往返多次的不良情緒。

3、定期審核病案首頁各項(xiàng)目的病案原始數(shù)據(jù)，定期檢查各個管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫，及時修正因各種原因造成的信息數(shù)據(jù)錯誤，保障了相關(guān)數(shù)據(jù)庫的順利上報。

4、備份病案信息數(shù)據(jù)，保障信息數(shù)據(jù)安全。①、病案的所有數(shù)據(jù)資料及時進(jìn)行備份處理（刻盤和轉(zhuǎn)移至他處），安全保管，防止數(shù)據(jù)丟失；②、定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)性實(shí)驗(yàn)。

5、病案管理系統(tǒng)各種故障時有發(fā)生，因維護(hù)及時，均在較短的時間內(nèi)得到解決，保障了各系統(tǒng)的正常運(yùn)行，工作得以順利開展。

二、加強(qiáng)科室職能建設(shè)，做好服務(wù)

病案只有使用，才能體現(xiàn)其價值。現(xiàn)在病案使用頻率越來越高。病案科人

員認(rèn)真執(zhí)行病案借閱、復(fù)印制度，努力為其提供快速、準(zhǔn)確、細(xì)心和耐心的服務(wù)，打造良好的服務(wù)形象。

1、今年四月份安排窗口周日值班，從而解決了周日無法復(fù)印病例的問題。五月份開展了病歷郵寄業(yè)務(wù)，從根本上解決了外地患者復(fù)印病歷的問題，為患者節(jié)約了時間，節(jié)約了路費(fèi)。把被動服務(wù)轉(zhuǎn)變成主動服務(wù)，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，提供人性化病案復(fù)印服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院貢獻(xiàn)力量。

2、為職能科室（感染管理科、黨辦室、護(hù)理部、醫(yī)保科、質(zhì)控辦等）提供、查閱病案七千多份（次），為臨床醫(yī)、護(hù)提供病案六多份（次）。

3、復(fù)印病案四千六百多份（次），復(fù)印病案資料和醫(yī)院各種文件材料共計(jì)五萬余張。

三、加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí) 病案科人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，掌握疾病系統(tǒng)分類、分類的原則、各系統(tǒng)的疾病特征等，在操作中做到了快速、準(zhǔn)確，在疾病分類實(shí)際操作過程中能真正按照疾病病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理等進(jìn)行正確的編碼分類。大大提高了我院的醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、可信性和有效性，為醫(yī)療信息的采集和利用提供了堅(jiān)實(shí)可靠的信息數(shù)據(jù)平臺，從而使相關(guān)工作得以順利地開展。篇5：2014年病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié) 2014年已悄然離去，2015年款款走來，病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作。回顧2014年病案室工作，科內(nèi)人員在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，始終“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”，現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一、全院各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況：

1、全院總住院人數(shù)：14461人次

2、全院出院人數(shù)：14439人次

4、病床使用率：

5、平均住院日：天

6、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：次

7、治愈好轉(zhuǎn)率：

8、入院3日確診率：100%

9、甲級病歷率：

10、無菌手術(shù)切口愈合率：

11、無菌手術(shù)切口感染率：

12、危、急、重病人占收治病人數(shù)：

13、危重病人搶救成功率：

14、入出院診斷符合率：

15、手術(shù)前后診斷符合率：100%

二、病歷超時歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：，應(yīng)歸檔病歷份數(shù)：14240份，按期歸檔病歷份數(shù)：13267份，遲歸檔病歷份數(shù)：973份，遲歸檔病歷天數(shù)：1393天。本年度10月份本院病歷歸檔率為，未達(dá)到二甲標(biāo)準(zhǔn)要求（＞90%），分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

1、思想上不夠重視，主管醫(yī)師整理不及時，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時。

2、轉(zhuǎn)科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。

3、上級醫(yī)師簽字不及時。

三、病歷的保存

1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項(xiàng)重要的工作，病歷庫房是病歷保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現(xiàn)有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水。回收的病歷能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據(jù)國際疾病分類與代碼（icd-10）、手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對每份出院病歷進(jìn)行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號唯一。

2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù)，并督促當(dāng)事人及時歸還。對歸還的病歷進(jìn)行核對，使病歷歸還率、完整性達(dá)100%。對來院復(fù)印病歷的人員均能做到熱情接待，按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后予以復(fù)印。

四、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)反映醫(yī)院主要工作負(fù)荷、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、患者的疾病分類或分布等。科內(nèi)人員每天能按時收集各類數(shù)據(jù)資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，力求做到數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、及時。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)勞動紀(jì)律

科內(nèi)人員能自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時完成各項(xiàng)工作任務(wù)。于今

年10月份積極參加醫(yī)院組織的“改善醫(yī)院服務(wù)形象”活動。并根據(jù)工作崗位要求寫出相應(yīng)服務(wù)承諾，制定了活動計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃再次組織科內(nèi)人員進(jìn)行《醫(yī)院管理手冊》和《醫(yī)院員工手冊》學(xué)習(xí)，參照手冊進(jìn)行自查自糾，加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)流程認(rèn)知，加強(qiáng)科室成員自主服務(wù)意識。經(jīng)過大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績。

六、科室存在的不足之處：

1、病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的人員，在進(jìn)行疾病分類編碼或相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時因?qū)I(yè)知識的缺乏，部分疾病進(jìn)行分類編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時難以做到100%的準(zhǔn)確。

2、專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業(yè)初級技術(shù)職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書1人，離二甲檢查標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距。

3、科內(nèi)個別人員工作效率不高，工作時有差漏現(xiàn)象，缺乏服務(wù)熱情，做事欠積極主動，同事間協(xié)作性差。

全科醫(yī)療完整病歷篇三

2014年個人總結(jié)

三、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度，按時參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細(xì)致。現(xiàn)通過總結(jié)認(rèn)識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決，及時完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì)，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo)，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作。篇二：2014年病案室個人總結(jié)_ 2014年個人總結(jié)

三、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度，按時參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細(xì)致。現(xiàn)通過總結(jié)認(rèn)識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決，及時完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì)，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo)，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作。篇三：病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié)

在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。

病案在當(dāng)今的作用越來越顯著，它是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險的依據(jù)，同時也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，病案室是每個醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)之一。現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝，按每月序號順序依次存檔。

二、在規(guī)定時間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

三、我們是一個新建醫(yī)院，在新建病案室時，努力奮戰(zhàn)，加班加點(diǎn)三個月，使我院病案、處方點(diǎn)評、抗生素應(yīng)用等工作急步走向了正規(guī)化，基本達(dá)到了我市^v^門的要求。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項(xiàng)目、錯誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修改、檢查及修正病歷，917份，甲級病歷98%。

五、在負(fù)責(zé)抗生素合理應(yīng)用與處方點(diǎn)評工作中，認(rèn)真給大家講解

了如何按國家^v^規(guī)定合理應(yīng)用抗生素及規(guī)范化書寫處方，使我院抗生素合理應(yīng)用合格率達(dá)98%，處方合格率達(dá)95%。

六、病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。

病案室

篇四：2014年上病案科工作總結(jié)

病案科2014上半年工作總結(jié) 今年上半年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在科室全體人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同努力下，圓滿完成了各項(xiàng)工作，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

一、病案科的管理工作

1、科室人員在工作中，切實(shí)做好病案庫的安全和對病案內(nèi)容的保密工作。保持病案科的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進(jìn)行整理，保證病案完整，不錯裝、漏裝。上半年回收住院病案兩萬一千多份，回收急診急救記錄一萬三千多份、門診病歷二千多份，門診手術(shù)記錄二千多份，兒科一日病房病歷三千多份。

2、為了進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，四月份出臺了《出院病歷歸檔管理規(guī)定》，要求各臨床科室嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，歸檔時間不得延遲。從而保證了各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報，緩解了患者往返多次的不良情緒。

3、定期審核病案首頁各項(xiàng)目的病案原始數(shù)據(jù)，定期檢查各個管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫，及時修正因各種原因造成的信息數(shù)據(jù)錯誤，保障了相關(guān)數(shù)據(jù)庫的順利上報。

4、備份病案信息數(shù)據(jù)，保障信息數(shù)據(jù)安全。①、病案的所有數(shù)據(jù)資料及時進(jìn)行備份處理（刻盤和轉(zhuǎn)移至他處），安全保管，防止數(shù)據(jù)丟失；②、定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)性實(shí)驗(yàn)。

5、病案管理系統(tǒng)各種故障時有發(fā)生，因維護(hù)及時，均在較短的時間內(nèi)得到解決，保障了各系統(tǒng)的正常運(yùn)行，工作得以順利開展。

二、加強(qiáng)科室職能建設(shè)，做好服務(wù)

病案只有使用，才能體現(xiàn)其價值。現(xiàn)在病案使用頻率越來越高。病案科人

員認(rèn)真執(zhí)行病案借閱、復(fù)印制度，努力為其提供快速、準(zhǔn)確、細(xì)心和耐心的服務(wù)，打造良好的服務(wù)形象。

1、今年四月份安排窗口周日值班，從而解決了周日無法復(fù)印病例的問題。五月份開展了病歷郵寄業(yè)務(wù)，從根本上解決了外地患者復(fù)印病歷的問題，為患者節(jié)約了時間，節(jié)約了路費(fèi)。把被動服務(wù)轉(zhuǎn)變成主動服務(wù)，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，提供人性化病案復(fù)印服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院貢獻(xiàn)力量。

2、為職能科室（感染管理科、黨辦室、護(hù)理部、醫(yī)保科、質(zhì)控辦等）提供、查閱病案七千多份（次），為臨床醫(yī)、護(hù)提供病案六多份（次）。

3、復(fù)印病案四千六百多份（次），復(fù)印病案資料和醫(yī)院各種文件材料共計(jì)五萬余張。

三、加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí) 病案科人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，掌握疾病系統(tǒng)分類、分類的原則、各系統(tǒng)的疾病特征等，在操作中做到了快速、準(zhǔn)確，在疾病分類實(shí)際操作過程中能真正按照疾病病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理等進(jìn)行正確的編碼分類。大大提高了我院的醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、可信性和有效性，為醫(yī)療信息的采集和利用提供了堅(jiān)實(shí)可靠的信息數(shù)據(jù)平臺，從而使相關(guān)工作得以順利地開展。篇五：2014年病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié) 2014年已悄然離去，2015年款款走來，病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作。回顧2014年病案室工作，科內(nèi)人員在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，始終“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”，現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一、全院各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況：

1、全院總住院人數(shù)：14461人次

2、全院出院人數(shù)：14439人次

4、病床使用率：

5、平均住院日：天

6、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：次

7、治愈好轉(zhuǎn)率：

8、入院3日確診率：100%

9、甲級病歷率：

10、無菌手術(shù)切口愈合率：

11、無菌手術(shù)切口感染率：

12、危、急、重病人占收治病人數(shù)：

13、危重病人搶救成功率：

14、入出院診斷符合率：

15、手術(shù)前后診斷符合率：100%

二、病歷超時歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：，應(yīng)歸檔病歷份數(shù)：14240份，按期歸檔病歷份數(shù)：13267份，遲歸檔病歷份數(shù)：973份，遲歸檔病歷天數(shù)：1393天。本年度10月份本院病歷歸檔率為，未達(dá)到二甲標(biāo)準(zhǔn)要求（＞90%），分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

1、思想上不夠重視，主管醫(yī)師整理不及時，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時。

2、轉(zhuǎn)科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。

3、上級醫(yī)師簽字不及時。

三、病歷的保存

1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項(xiàng)重要的工作，病歷庫房是病歷保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現(xiàn)有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水。回收的病歷能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據(jù)國際疾病分類與代碼（icd-10）、手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對每份出院病歷進(jìn)行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號唯一。

2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù)，并督促當(dāng)事人及時歸還。對歸還的病歷進(jìn)行核對，使病歷歸還率、完整性達(dá)100%。對來院復(fù)印病歷的人員均能做到熱情接待，按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后予以復(fù)印。

四、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)反映醫(yī)院主要工作負(fù)荷、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、患者的疾病分類或分布等。科內(nèi)人員每天能按時收集各類數(shù)據(jù)資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，力求做到數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、及時。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)勞動紀(jì)律

科內(nèi)人員能自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時完成各項(xiàng)工作任務(wù)。于今

年10月份積極參加醫(yī)院組織的“改善醫(yī)院服務(wù)形象”活動。并根據(jù)工作崗位要求寫出相應(yīng)服務(wù)承諾，制定了活動計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃再次組織科內(nèi)人員進(jìn)行《醫(yī)院管理手冊》和《醫(yī)院員工手冊》學(xué)習(xí)，參照手冊進(jìn)行自查自糾，加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)流程認(rèn)知，加強(qiáng)科室成員自主服務(wù)意識。經(jīng)過大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績。

六、科室存在的不足之處：

1、病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的人員，在進(jìn)行疾病分類編碼或相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時因?qū)I(yè)知識的缺乏，部分疾病進(jìn)行分類編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時難以做到100%的準(zhǔn)確。

2、專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業(yè)初級技術(shù)職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書1人，離二甲檢查標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距。

3、科內(nèi)個別人員工作效率不高，工作時有差漏現(xiàn)象，缺乏服務(wù)熱情，做事欠積極主動，同事間協(xié)作性差。

全科醫(yī)療完整病歷篇四

在一年工作中，全體護(hù)理人員本著“一切以病人為中心，視患者為家人”的服務(wù)宗旨，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，通過全體護(hù)理人員的共同努力下，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置得各項(xiàng)工作，現(xiàn)將工作情況總?cè)缦拢?/p>

為進(jìn)一步落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動方案”，改善護(hù)理服務(wù)模式，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。

1、提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，每一位病人分別有一名責(zé)任護(hù)士和生活護(hù)士分管，護(hù)士定時巡視病房，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，減少病人自己叫液體現(xiàn)象，使病房呼叫器呼叫率大大降低。

2、為改善護(hù)患關(guān)系，每天除了按常規(guī)做好基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理外，發(fā)現(xiàn)患者的生活或護(hù)理中有什么需要解決的問題，都會第一時間為患者及時處理，解決基本到位。通過實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使患者滿意度得到提高。

3、倡導(dǎo)護(hù)士實(shí)施了“五個一”工程，即一張笑臉、一句問候的話語、一份詳細(xì)的入院介紹（如每個班次接收的新病員當(dāng)班護(hù)士都要向病員做自我介紹，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、科主任、病區(qū)環(huán)境、作息時間、相關(guān)檢查、注意事項(xiàng)等）、一壺?zé)崴⒁粡埵孢m的床，一切以病人為中心，讓病人有家的感覺。護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作均履行告知義務(wù)，與病人保持有效的溝通。護(hù)士長帶領(lǐng)科室護(hù)士每日兩次查房，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善護(hù)患關(guān)系，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，

4、貼心舒適護(hù)理，細(xì)節(jié)體現(xiàn)關(guān)愛，護(hù)理實(shí)現(xiàn)價值。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的特點(diǎn)就是注重細(xì)節(jié)護(hù)理，能讓人感動的也是細(xì)節(jié)。每日至少兩次為病人打熱水，每周兩次為病人剪指甲、洗頭、洗腳、皮膚護(hù)理等，真正將視病人為家人的理念深入骨髓。

護(hù)理繼續(xù)教育是護(hù)理人才質(zhì)量提高的重要途徑，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，眾多的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)不斷地在臨床應(yīng)用，對護(hù)理質(zhì)量的要求也越來越高，只有不斷學(xué)習(xí)新知識新技能，才能適應(yīng)社會的發(fā)展和要求。根據(jù)我院實(shí)際情況，護(hù)理部制度了切實(shí)可行的規(guī)章制度及繼續(xù)教育工作計(jì)劃，實(shí)施了多形式、多層次、多渠道的繼續(xù)教育方法。

1、每周五下午進(jìn)行科室護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容為有關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理知識、基本護(hù)理技能、制度職責(zé)、法律法規(guī)、禮儀規(guī)范、院內(nèi)感染、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等，

2、鼓勵護(hù)理人員參加多種形式的在職教育，由于護(hù)士工作的特殊性，自學(xué)考試成為提高護(hù)士學(xué)歷水平最普遍的學(xué)習(xí)方式。積極鼓勵護(hù)理人員參加自學(xué)考試、電大和函授學(xué)習(xí)，對參加學(xué)歷教育的護(hù)理人員在時間和排班上給予傾斜。

3、堅(jiān)持加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)。

1、堅(jiān)持醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范管理，重新制定了《治療室管理規(guī)定》《晨間護(hù)理管理規(guī)定》、《醫(yī)囑提示本相關(guān)規(guī)定》、《各班護(hù)士細(xì)則》《護(hù)理操作培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)定》等，并以新制度規(guī)范為準(zhǔn)則對臨床護(hù)士進(jìn)行考核。

2、護(hù)士是人類健康的保護(hù)者，生命守護(hù)神，護(hù)士的行為舉止對病人有著極其重要的影響。護(hù)理部為規(guī)范護(hù)士行為，出臺了《手機(jī)使用規(guī)定》，對護(hù)士接打電話的時間、地點(diǎn)派兩名護(hù)士長參加護(hù)士禮儀培訓(xùn)班，回來后對全院護(hù)理人員進(jìn)行禮儀、行為方面培訓(xùn)，增進(jìn)護(hù)患情感，拉近護(hù)患距離。

3、為保持治療室環(huán)境整潔，藥品物品分類放置，防止混淆、誤用和錯用，提高工作效率，減少差錯，規(guī)范了治療室標(biāo)識，要求所有治療室內(nèi)藥品、物品位置固定醒目，統(tǒng)一擺放，建立賬目，定時專人查對。使工作效率和服務(wù)質(zhì)量大大提高，減少了護(hù)士工作的盲目性和重復(fù)性，實(shí)現(xiàn)了人、物、場所在時間和空間上的優(yōu)化組合。

藥物治療是疾病治療中的重要組成部分，治療效果不但取決于醫(yī)生的治療方案是否合理，而且還取決于護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，科學(xué)的執(zhí)行力度以及對醫(yī)藥知識的了解和掌握程度，為了使護(hù)士了解掌握藥學(xué)知識，減少醫(yī)療事故發(fā)生，科學(xué)執(zhí)行治療方案，保證用藥最佳療效，護(hù)理部組織各科室上報十種本科室常用靜脈、口服藥物的名稱、劑量、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、禁忌、用法用量。使本科室護(hù)士熟練掌握，保障臨床工作中用藥有效、合理、科學(xué)、安全。

1、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，如科室藥品的管理

2、病房管理有待提高，病人自帶物品較多，病房欠整潔。

3、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，新入院病人衛(wèi)生處置不及時。

4、個別護(hù)士基礎(chǔ)理論知識掌握不牢，急救知識欠缺。

5、健康教育不夠深入，缺乏動態(tài)連續(xù)性，術(shù)后病人宣教不到位。

6、護(hù)理文書書寫存在漏項(xiàng)、漏記、格式不正確、書寫不及時，有些近記錄過于流于形式等缺陷。

7、從思想上，行動上作到真正的主動服務(wù)。

在過去的一年里，護(hù)理部較好的完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。在新的一年里，我們要不斷研究護(hù)理工作中出現(xiàn)的新問題、新情況，總經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

全科醫(yī)療完整病歷篇五

2012年病案室工作總結(jié)及整改措施

2012年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下:

一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份，臨床藥學(xué)辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份。2012年共復(fù)印252本病案。

二．以“二甲醫(yī)院評審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心，在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》，對《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析，逐條進(jìn)行對照，對標(biāo)找差，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進(jìn)行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準(zhǔn)確的首頁 1

填寫內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁填寫不完整率從降至3%以內(nèi)。

三．提高科室管理水平

進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對病案的借閱、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。

四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)

加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準(zhǔn)確率。并做好病案信息管理，對促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學(xué)管理，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

回顧一年來的工作，我們認(rèn)識到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改。

1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)

工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將所學(xué)的知識應(yīng)用到工作中。

全科醫(yī)療完整病歷篇六

整體護(hù)理在血液透析病人護(hù)理中的應(yīng)用

吳素琴

鄂州市中心醫(yī)院血液透析室

[摘要] 目的: 探討整體護(hù)理在血液透析中的應(yīng)用, 使血液透析病人安全、系統(tǒng)、舒適地接受治療。方法: 對 20 例 40～ 70 歲長期血液透析病人在血液透析過程中應(yīng)用整體護(hù)理模式, 并評價其效果。結(jié)果: 20 例病人均有生理和心理兩方面的改善, 病人接受有規(guī)律的血液透析治療, 提高了生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力。結(jié)論: 整體護(hù)理模式提高了護(hù)理質(zhì)量,體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理內(nèi)涵。[關(guān)鍵詞] 整體護(hù)理;血液透析護(hù)理

整體護(hù)理是指護(hù)理工作從單純的對病人生活和疾病的護(hù)理, 擴(kuò)展為全面照顧和滿足護(hù)理對象的生理、心理和社會方面的需要。根據(jù)這一模式, 我科在血液透析過程中提供全方位整體護(hù)理使病人順利透析, 提高生活質(zhì)量。1 臨床資料 一般資料

本次觀察均系我科長期血液透析病人, 男 15 例, 女 5例, 年齡 40～ 70 歲,平均年齡 55 歲, 均為尿毒癥終末期病人。 方法

20 例病人在血液透析護(hù)理中應(yīng)用整體護(hù)理模式。然后采用問卷調(diào)查法, 向病人發(fā)放滿意度調(diào)查表, 了解護(hù)理效果。2 護(hù)理

血液透析前的護(hù)理

內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理 向病人講解內(nèi)瘺護(hù)理的重要性, 它是血液透析質(zhì)量的基本保障, 是病人的生命線。內(nèi)瘺術(shù)后早期, 盡量穿袖口寬松內(nèi)衣, 抬高術(shù)側(cè)肢體, 促進(jìn)靜脈回流, 以減輕腫 脹程度, 包扎傷口不宜過大, 每日檢查吻合口震顫及雜音。術(shù)后 1～ 2 周每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球 3～ 4 次, 每次 10 min, 內(nèi)瘺穿刺至少應(yīng)在術(shù)后 4 周。 環(huán)境的安排 室內(nèi)保證空氣清新, 環(huán)境清潔, 病人正前方安置電視。每日定時開窗通風(fēng)及紫外線空氣消毒。

心理護(hù)理 尿毒癥病人由于長期透析, 經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)重, 隨著時間延長, 并發(fā)癥多, 易產(chǎn)生憂慮、恐懼、緊張的心理。透析治療是一種非生理性狀態(tài), 血液透析前做好病人的心理疏導(dǎo), 講解相關(guān)血液透析知識, 有效利用病人的家庭支持系統(tǒng)尤為重要。應(yīng)鼓勵病人戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚,并向病人本人和家屬充分解釋血液透析治療的原因及效果,必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的病人幫助解釋以取得病人密切配合。 血液透析中的護(hù)理

掌握熟練的穿刺技術(shù) 熟練的動靜脈穿刺技術(shù)是使病人減少痛苦的重要保障。而且內(nèi)瘺早期感染與手術(shù)有關(guān), 而后期感染常與穿刺點(diǎn)污染有關(guān)[1]。護(hù)士每次穿刺應(yīng)更換部位,嚴(yán)格無菌操作, 透析結(jié)束時壓迫止血要用無菌敷料。對疼痛敏感的病人穿刺前多與其交流, 分散注意力或作深呼吸, 消除緊張、恐懼的心理。

并發(fā)癥的觀察與處理 在透析過程中密切觀察病人的感受及需要, 對透析時應(yīng)急情況應(yīng)及時處理, 如穿刺部位腫脹、針眼滲血、低血壓、抽筋、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等應(yīng)配合醫(yī)生及時采取緊急措施, 效果不理想及時回血, 保證病人生理、心理上的安全感。. 血液外滲的護(hù)理 盡量按壓穿破血管的針眼, 用繃帶固定局部, 但要注意血運(yùn), 冰袋局

部冷敷, 觀察腫脹是否局限,詢問疼痛是否減輕, 囑 24 h 后熱敷, 并擦喜療妥。.3 血液透析后的護(hù)理. 有效利用家庭社會支持系統(tǒng) 我科每年舉行一次“ 腎友會” , 歡迎病人及家屬參與, 加強(qiáng)健康宣教, 告知家庭支持系統(tǒng)對病人病情穩(wěn)定的重要性, 鼓勵營造家庭休養(yǎng)環(huán)境, 給予物質(zhì)和精神支持, 讓病人視血液透析室為家, 視醫(yī)務(wù)人員為親人。對家庭經(jīng)濟(jì)狀況極差的病人, 給予幫助, 并動員醫(yī)務(wù)人員及媒體、社會各界采取募捐的形式共同幫助病人度過難關(guān)。.4 飲食護(hù)理

指導(dǎo)病人合理安排低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)高蛋白易消化的飲食, 控制水?dāng)z入量, 每日體重增長不超過 1 kg, 限制攝入飲料、蔬菜及水果, 避免鉀攝入過多。

結(jié)果 3 結(jié)果

采用問卷調(diào)查法, 給每位病人發(fā)放滿意度調(diào)查表, 回收率 100%, 結(jié)果顯示病人滿意度達(dá) 99%。臨床資料中病人對護(hù)理工作表示滿意, 能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的血液透析治療。整體護(hù)理滿足了病人的基本需要, 在過去以疾病為中心的基礎(chǔ)理念上豐富了“ 以人為本”、“ 以病人為中心” 的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵, 將這一模式應(yīng)用于血液透析護(hù)理中, 使病人感受到每個階段的護(hù)理需要。護(hù)理不僅服務(wù)于個體, 還要面向家庭、社會環(huán)境的需要, 密切護(hù)患關(guān)系, 才能提高護(hù)理質(zhì)量和病人對護(hù)理工作的滿意度。[參考文獻(xiàn)] [1] 張翠杰, 于慶霞, 辛淑梅.血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會[j].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊, 2006, 3(23): 43.[2] 宋惠琴, 劉雨杏.維持性內(nèi)瘺的臨床護(hù)理探討[j].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊, 2006, 2(32): 116-117.篇2：2013年血透室院感持續(xù)改進(jìn)記錄 2013年血透室院感持續(xù)改進(jìn)記錄

一、環(huán)境衛(wèi)生方面 2013年1月份衛(wèi)生分區(qū)，每個護(hù)理人員均有衛(wèi)生區(qū)，每周打掃一次，不清潔時及時打掃。10月份開始衛(wèi)生區(qū)天天打掃，部分每周至少兩次，保持透析區(qū)的清潔。

護(hù)士長不定期檢查監(jiān)督。

二、水質(zhì)檢測方面

2013年有原來的部分護(hù)士每月取水樣到4月份全部護(hù)士開始培訓(xùn)，考試，達(dá)到每人都會的目的。

三、透析液方面

配液室有原來的不清潔時打掃，2月份改為每日上午、下午固定班次專人打掃，每日紫外線消毒一小時，護(hù)士長不定期檢查督。

四、其他方面

1、a、b透析液蓋由原來的每周消毒清洗一次，9月份改為每日消毒、清潔一次，備用，并有專人負(fù)責(zé)。

2、擦拭透析機(jī)的抹布由原來的每用一次消毒清洗再用，8月份改為每機(jī)一塊，放入“用后抹布專用桶”后統(tǒng)一清洗晾干備用。護(hù)士長不定期檢查監(jiān)督。

201311 06篇3：血透室簡介

血透室簡介

我院血液透析室于2014年 5月7日正式投入使用。血液透析室現(xiàn)擁有德國費(fèi)森尤斯4008s透析機(jī)5臺，配有雙級反滲水處理系統(tǒng)一套。目前能開展血液透析、血液灌流工作，隨著業(yè)務(wù)技術(shù)的不斷成熟，我們將逐步擴(kuò)展血液凈化新技術(shù)。人員結(jié)構(gòu)：科室有主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師1名，技師1名，曾多次赴省級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，均取得專科技術(shù)合格證。

血液透析室整體布局合理，環(huán)境整潔優(yōu)雅，配備有2臺空氣消毒機(jī)、中心供氧等設(shè)施，備有心電監(jiān)護(hù)儀、血壓脈搏監(jiān)測儀、除顫儀、吸引器等各種搶救設(shè)備，為安全透析提供了物質(zhì)保證。

護(hù)理理念：重新認(rèn)識人的社會價值和個體價值，理解生命的意義，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，加強(qiáng)人性化服務(wù)。用我們的熱情、愛心、細(xì)心、耐心、智慧和技術(shù)為血透病人提供充滿人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)。

我院血液透析室的成立，填補(bǔ)了我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)在血液凈化方面的空白，結(jié)束了本地患者赴外地行血透治療的奔波之苦。為患者提供了方便，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們將會以認(rèn)真的工作態(tài)度和飽滿的熱情，努力提高服務(wù)水平，為患者提供個體化治療，確保患者的透析質(zhì)量，力爭使

患者回歸社會。

全科醫(yī)療完整病歷篇七

時光荏苒，歲月如梭。轉(zhuǎn)眼之間，又到了20xx年的年終歲尾。20xx年，是我在腦科工作的第三年，也是我們在老住院部樓里摸爬滾打的最后一年了，明年，我們就要搬到新建的外科大樓里，屆時，我們的工作環(huán)境和條件將會有很大的改觀，科室業(yè)務(wù)工作也將會有更快的發(fā)展。由于我院急診科功能尚不完善，我們肩負(fù)著大部分院內(nèi)急救及護(hù)理危重病人的任務(wù)。今年全國衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行新一輪醫(yī)療改革的一年，在年初，馬曉偉副部長提出了在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，全體護(hù)理人員在院長重視及護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，在經(jīng)歷了“丙肝事件”之后，頂著巨大的壓力，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)護(hù)理工作。現(xiàn)將20xx年護(hù)理工作總結(jié)如下：

1、護(hù)理部重申了各級護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。

2、堅(jiān)持了查對制度：要求醫(yī)囑班班查對，每周護(hù)士長參加總核對1-2次，并有記錄;護(hù)理操作時要求三查七對;堅(jiān)持輸液卡與輸液單的核對，一年來未發(fā)生大的護(hù)理差錯。

3、認(rèn)真落實(shí)神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)及神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)急、危、重癥患者的管理。認(rèn)真書寫護(hù)理記錄。

4、堅(jiān)持床頭交接班制度及晨間護(hù)理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)危重病人的護(hù)理。

5、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好院感管理，落實(shí)手衛(wèi)生。

1、 每月定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年共進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)20余次。并不斷完善科內(nèi)護(hù)理常規(guī)。拓寬了護(hù)士的知識面，提高了護(hù)士理論水平。在對患者的健康宣教中，體現(xiàn)了護(hù)士們較高的知識水平，受到患者、家屬及醫(yī)生的一致好評。

2、組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度以及各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，每個月有計(jì)劃的對各個核心制度應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行考核，核心制度、應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)在科內(nèi)已經(jīng)成為常態(tài)工作。護(hù)士通過核心制度的學(xué)習(xí)，自覺地將核心制度運(yùn)用到日常工作中，養(yǎng)成了良好的工作習(xí)慣，確保了病房的護(hù)理安全。

3、每月科室質(zhì)控組有計(jì)劃的對科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技能考核，尤其加強(qiáng)對科室不常見的護(hù)理操作的考核，找出共性問題，及時糾正。通過一年來的三基三嚴(yán)培訓(xùn)，使護(hù)士的業(yè)務(wù)水平不斷提高，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1、科室內(nèi)年輕護(hù)士作為主要力量，既為我科增添了朝氣，注入了新鮮血液，同時又為病房的管理工作提出了更高的要求。為了使各層次的人員都得到合理的有計(jì)劃的培訓(xùn)，年初，科內(nèi)重新制定了各層次人員的培訓(xùn)計(jì)劃。制定了《新輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃》，輪轉(zhuǎn)期二個月，使新輪轉(zhuǎn)的護(hù)士在初次進(jìn)科的一個月目標(biāo)性強(qiáng)，盡快的融入到科室工作中。

2、充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量控制小組的作用，發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患發(fā)生護(hù)理差錯在護(hù)士會或科早會上通報，總結(jié)工作中的缺點(diǎn)和不足，及時給予糾正，認(rèn)真分析差錯發(fā)生的原因，討論糾偏措施，避免類似事件再次發(fā)生。

3、針對病房年輕護(hù)士多，處理糾紛等突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)相對不足，更加注重對護(hù)士溝通能力的培養(yǎng)。利用疑難病例討論時間、生活會等鼓勵護(hù)士參加討論，以培養(yǎng)其溝通能力。并根據(jù)具體案例，具體分析，組織討論，教會年輕護(hù)士學(xué)會處理問題。

1、在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語，護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。

2、注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，獲取病人的需求及反饋信息，及時的提出改進(jìn)措施，積極開展“病人最滿意的護(hù)士”評選活動，同時對護(hù)士工作給予激勵，調(diào)動她們的工作積極性.。

1、科護(hù)士長為總帶教老師，重視帶教工作，經(jīng)常檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責(zé)任心及業(yè)務(wù)水平，安排小講課，了解實(shí)習(xí)計(jì)劃的完成情況，做好出科理論及操作考試。安排高年資的護(hù)士為帶教老師，加強(qiáng)對新護(hù)士的帶教，尤其是科室護(hù)理常規(guī)、各種規(guī)章制度、操作規(guī)程以及常見病和多發(fā)病的知識。

2、鼓勵本科護(hù)士積極收集資料，撰寫論文。本年度孫美玲在《當(dāng)代護(hù)士》上發(fā)表綜述一篇。

(一)工作成果

全年共收住病人總數(shù)1885人次，其中一級護(hù)理1650人次，危重病人約400人次，成功搶救病員數(shù)百人次，輸液人數(shù)1900人次，全年累計(jì)輸液瓶數(shù)至少30000瓶。圍手術(shù)期護(hù)理達(dá)150人以上，使用呼吸機(jī)病人達(dá)上百人。為醫(yī)院贏得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

在繁重的護(hù)理工作面前，腦科的護(hù)理人員任勞任怨，兢兢業(yè)業(yè)，很好的完成了年初制度的護(hù)理計(jì)劃，同時不計(jì)個人得失，充分發(fā)揮了無私奉獻(xiàn)的精神。在今年的護(hù)士節(jié)期間腦科有兩名護(hù)士樂萍、何亞男被評為“優(yōu)秀護(hù)士”，孫美玲被評為“優(yōu)秀護(hù)士長”。護(hù)士樂萍還授予縣“十佳護(hù)士”稱號。左偉偉、方潔、張善芹被評為“病員最滿意護(hù)士”。

(二)存在的問題：

1、護(hù)理管理者管理經(jīng)驗(yàn)不足，管理水平有待提高

2、部分護(hù)理人員應(yīng)急急救經(jīng)驗(yàn)不足，急救技能有待提高，要注意對搶救室儀器設(shè)備的熟練掌握，如呼吸機(jī)、電子降溫儀等，關(guān)鍵時刻及時跟進(jìn)，還需要加強(qiáng)專科培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)，以提高整體搶救水平。

3、工作中缺乏主動性和靈活性，要時刻注意和患者、家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通，及時了解患者的心理、情緒、發(fā)病原因，有利于改善醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全，今后需加強(qiáng)溝通交流技巧的培訓(xùn)。

回顧過去，展望未來，希望在新的一年護(hù)理姐妹們能齊心協(xié)力，以自己的實(shí)際行動，真抓實(shí)干、與時俱進(jìn)，共創(chuàng)醫(yī)院和諧美好的明天。

全科醫(yī)療完整病歷篇八

xx年5月4日，我來在中醫(yī)院開始工作。初次工作對沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來說，內(nèi)心有著無比矛盾的心情與壓力。但是我想這對我來說也一種難得的經(jīng)歷和磨練，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學(xué)習(xí)及領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，同事的幫助我漸漸融入到了這個大家庭。在這里我領(lǐng)悟到做人的道理，學(xué)會了如何為人處事。我嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，嚴(yán)格要求自己，不遲到，不早退，踏實(shí)工作，按時參加醫(yī)院組織的各種活動。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)謹(jǐn)干練的工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待一定能夠被認(rèn)可。

我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，提高工作能力。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積壓，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。正確認(rèn)識病案管理的重要作用，提高病案管理現(xiàn)代化的認(rèn)識，遇到打官司病歷及時上報領(lǐng)導(dǎo)。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融入到工作中堅(jiān)決服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動紀(jì)律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不準(zhǔn)確的地方，請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計(jì)劃，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我的期望。

工作總結(jié)一：

醫(yī)院病案室工作總結(jié)病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)才能，嚴(yán)謹(jǐn)能干的工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終信任只要自己努力、認(rèn)真的對待必定能夠被認(rèn)可。

我進(jìn)入醫(yī)院重要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的材料及時復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，提升工作才能。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。精確認(rèn)識病案管理的重要作用，提升病案管理現(xiàn)代化的認(rèn)識，遇到打官司病歷及時上報領(lǐng)導(dǎo)。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融入到工作中堅(jiān)決服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。認(rèn)真遵照執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動紀(jì)律最大程度滿足患者的需求。

我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，2010年書記述職述廉報告也能展示自己。回想這段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不精確的地方，請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計(jì)劃，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我的期望。2009年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來說，面對這樣的一分工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復(fù)雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現(xiàn)實(shí)工作中，本人通過不段的努力學(xué)習(xí)和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個大家庭中。在這里我學(xué)到了做人的道理，更學(xué)會了為人處事。本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士的工作職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實(shí)實(shí)工作，按時積極的參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動。

病案室是一項(xiàng)綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作，一個優(yōu)秀的病案室醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，同時還要具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和技術(shù)水平、嚴(yán)謹(jǐn)精練的工作作風(fēng)、任勞任怨的獻(xiàn)身精神。但是我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待每一項(xiàng)任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導(dǎo)、同事和病人認(rèn)可。

我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者。

工作總結(jié)二：

六個月的時間匆匆而過，猶如閃電。這是我進(jìn)入人民醫(yī)院的最初的瞬間。回顧這短暫的六個月時間，它是那么的充實(shí)、精彩和耐人回味,現(xiàn)將個人工作總結(jié)如下:

2009 年6 月6 日，我來在人民 院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來說，面對這樣的一分工作，我的內(nèi)心有著無比矛盾的復(fù)雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業(yè)生來說也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現(xiàn)實(shí)工作中，本人通過不段的努力學(xué)習(xí)和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個大家庭中。在這里我學(xué)到了做人的道理，更學(xué)會了為人處事。本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士的工作職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實(shí)實(shí)工作，按時積極的參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動。

病案室是一項(xiàng)綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作，一個優(yōu)秀的病案室醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，同時還要具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和技術(shù)水平、嚴(yán)謹(jǐn)精練的工作作風(fēng)、任勞任怨的獻(xiàn)身精神。但是我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待每一項(xiàng)任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導(dǎo)、同事和病人認(rèn)可。

我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者...工作總結(jié)三：

七個月的時間如同閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進(jìn)進(jìn)中醫(yī)院的“瞬間”。回顧這僅有七個月的時間，對我來說，它卻是那么的充實(shí)，耐人回味、思考??

來在中醫(yī)院開始工作。初次工作對沒有任何工作經(jīng)驗(yàn)的來說，年月4日。內(nèi)心有著無比矛盾的心情與壓力。但是想這對我來說也一種難得的經(jīng)歷和磨練，于是信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學(xué)習(xí)及領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，同事的幫助我漸漸融進(jìn)到這個大家庭。這里我領(lǐng)悟到做人的道理，學(xué)會了如作甚人處事。嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)職責(zé)，以馬列主義，^v^思想，理論為指導(dǎo)，嚴(yán)格要求自己，不遲到不早退，踏實(shí)工作，按時參加醫(yī)院組織的各種活動。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，一個合格的病案室工作職員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)謹(jǐn)干練的工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終相信只要自己努力、認(rèn)真的對待一定能夠被認(rèn)可。

我進(jìn)進(jìn)醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸進(jìn)系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部分、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，進(jìn)步工作能力。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識。正確熟悉病案治理的重要作用，進(jìn)步病案治理現(xiàn)代化的熟悉，碰到打官司病歷及時上報領(lǐng)導(dǎo)。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融進(jìn)到工作中果斷服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動紀(jì)律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結(jié)，不全面和不正確的地方，請領(lǐng)導(dǎo)和同道們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計(jì)劃，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對我的期看。

工作總結(jié)三：

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作總結(jié)我國自改革開放以來國民經(jīng)濟(jì)連年高速增長，醫(yī)院現(xiàn)代化步伐也有較快的發(fā)展,能表明醫(yī)院現(xiàn)代化進(jìn)展的信息——病案、統(tǒng)計(jì)工作,在為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的同時,也從一個方面用數(shù)據(jù)顯現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)、先進(jìn)儀器設(shè)備和服務(wù)態(tài)度的變化程度。

我國醫(yī)院病案、統(tǒng)計(jì)工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的,它在多方面已與國際接軌,很多醫(yī)院即將與世界發(fā)達(dá)國家并駕齊驅(qū)。具體表現(xiàn)：

一、過去病案制卡、登記,統(tǒng)計(jì)制表都是手工操作,現(xiàn)在已使用電腦。

(一)過去做疾病分類、醫(yī)療(手術(shù))操作分類、姓名、醫(yī)生和隨診索引卡片;住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設(shè)有登記簿,全是手工操作。現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統(tǒng)計(jì)科(室)都設(shè)有電腦,這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認(rèn)真負(fù)責(zé)一項(xiàng)不漏地輸入電腦,即能調(diào)出所需各種索引卡片和各種登記項(xiàng)目。衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定報送的“醫(yī)院住院病人疾病分類”統(tǒng)計(jì)報表數(shù)據(jù),也能按要求從電腦中調(diào)出。

(二)過去醫(yī)院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人數(shù)日報,由各臨床科填報,同時填報“出院病人卡片”(病案首頁摘要)做為出院病人的依據(jù),統(tǒng)計(jì)匯總編制前一工作日的全院入、出院人數(shù)日報,報送給院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室。現(xiàn)在只要各臨床科室上班后，將前一個工作日入、出院人數(shù)輸入電腦，病案、統(tǒng)計(jì)室即可調(diào)出“全院住院病人入、出院人數(shù)日報”。院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室也可從電腦中調(diào)出，其數(shù)據(jù)既準(zhǔn)確、統(tǒng)一，又快捷。

電腦中貯存的日報，日積月累，衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定或院領(lǐng)導(dǎo)要求的日報、月報、季報、半年報和年報都能編制。

二、過去住院病案排架一般采用按住院病案號順序排列,此種方法查找病案容易，回順比較麻煩，一旦回順錯位，下次很難查到。現(xiàn)在有些醫(yī)院：如協(xié)和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯位，能提高工作效率數(shù)倍，應(yīng)大力推廣。

三、病案保存。按^v^1994年8月29日第35號令頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理?xiàng)l例》第35條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案的保存期不得少于15年;住院病案的保存期不得少于30年。按30年計(jì)算：1000張床位的醫(yī)院，病人平均住院日數(shù)13天，年床位周轉(zhuǎn)次數(shù)26次，平均每年約出院人數(shù)萬人，30年應(yīng)保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫(使用面積)：5㎡，共需占用病案庫390㎡，合建筑面積585㎡。按建病案庫的防護(hù)要求，每㎡造價為4000元(全國平均)左右，包括病案架在內(nèi)需投資250～300萬元。

如果每年只貯存10年的病案，前20年52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390㎡，少用建筑投資160～190萬元。用節(jié)約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設(shè)備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優(yōu)于病案庫保存的特點(diǎn)是：

(一)用縮微或光盤貯存開始時是20年，再過10年就達(dá)到30年，以此類推醫(yī)院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實(shí)際上是增加了醫(yī)院用于醫(yī)教研的無價的醫(yī)療資源。

(二)存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

(三)采用縮微或光盤貯存病案是國際各國的趨勢，是病案管理現(xiàn)代化的標(biāo)志。

(四)隨著科學(xué)發(fā)展，縮微、光盤一類產(chǎn)品價格是逐漸下降趨勢，投資也會逐漸減少，還能減輕勞動強(qiáng)度。

四、過去醫(yī)院信息部門設(shè)病案、統(tǒng)計(jì)、圖書、計(jì)算機(jī)，源于上世紀(jì)80年

在南京召開“全國病案統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)會議”起草的“對醫(yī)醫(yī)院病案、統(tǒng)計(jì)工作的要求”和^v^“醫(yī)院分級管理辦法”。90年代世界發(fā)達(dá)國家醫(yī)院病案(含統(tǒng)計(jì))，發(fā)展為信息機(jī)構(gòu)，電腦是信息(病案統(tǒng)計(jì))工作的工具。由于國際學(xué)術(shù)交流頻繁，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快地區(qū)京津、長三角、珠三角等一些醫(yī)院統(tǒng)計(jì)并入病案(和病案統(tǒng)計(jì)合并不一樣)，中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會已編制出相應(yīng)軟件，病案、統(tǒng)計(jì)所需數(shù)據(jù)皆可從電腦調(diào)出。病案、統(tǒng)計(jì)工作和機(jī)構(gòu)，隨著電腦的使用也將一體化了。

病案、統(tǒng)計(jì)工作機(jī)構(gòu)合并后，病案室應(yīng)稱病案信息室。

一項(xiàng)既節(jié)約人力，又節(jié)省時間，提高工作效率的改革是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體表現(xiàn)。

五、病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中起著帶頭作用，病案管理統(tǒng)計(jì)搞好了，醫(yī)院管理就向高處發(fā)展，并逐漸規(guī)范化。醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)合并，病案實(shí)現(xiàn)了寫好(完全寫好要醫(yī)生努力)病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，供醫(yī)院管理的參考，這祥病案統(tǒng)計(jì)就完成了制度化、規(guī)范化和程序化。

這是學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，走中國特色社會主義道路(西方國家病案在醫(yī)院里是單獨(dú)設(shè)置的)的成果。這個成果需要擁有醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院管理知識和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員、認(rèn)真研究、總結(jié)，做出結(jié)論。這是創(chuàng)新，它不僅將攺變醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院管理工作的現(xiàn)狀，也將對全國醫(yī)院管理產(chǎn)生影響。

工作總結(jié)四：

20xx 年病案室工作總結(jié)及整改措施 20xx 年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行 職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作 任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下:

一.全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況 科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工 作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了 7845 份病歷的 收集、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和 復(fù)印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活 的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案 18650 份病案，其中醫(yī) 保辦借閱病案 7845 份，感管科共借閱病歷 7845 份，院內(nèi)質(zhì)控組借 閱 1534 份，醫(yī)務(wù)科借閱病案 102 份，臨床藥學(xué)辦借閱病案 1026 份，臨床醫(yī)師借閱 224 份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量 74 份。2012 年共復(fù) 印 252 本病案。

二.以“二甲醫(yī)院評審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評 審細(xì)則》，對《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析，逐條進(jìn)行對照，對標(biāo)找差，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之 一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷 首頁進(jìn)行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準(zhǔn)確的首頁 1 填寫內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁填寫不完整率從 降至 3%以內(nèi)。

三.提高科室管理水平進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管 理水平。同時嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理 工作的重點(diǎn)，對病案的借閱、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán) 格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流 程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避 免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病 歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時 與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。

四.加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè) 加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱 《中 國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng) 醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)icd-10 編 碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準(zhǔn)確率。并做 好病案信息管理，對促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科 學(xué)管理，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

回顧一年來的工作，我們認(rèn)識到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改。

1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng) 2 工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保 障歸檔病案質(zhì)量。

2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具 備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工 作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本 專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè) 務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將所學(xué)的知識應(yīng)用到工作中。

工作總結(jié)五：

2012年是我院完成南區(qū)建設(shè)、迎接醫(yī)院等級評審、實(shí)現(xiàn)我院跨越式發(fā)展的重要時期。病案室在主管院長的大力支持下，醫(yī)務(wù)部的領(lǐng)導(dǎo)下，清理思路、明確任務(wù)，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心，全面履行職責(zé)，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下：

一、以“等級評審”工作為中心，完成全院評審

在籌備等級評審工作中，醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，因此通過此次參加醫(yī)院評審這一契機(jī)不僅可以推動醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，更能提高病案書寫質(zhì)量和病案管理水平，從而促進(jìn)病案管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與發(fā)展。

自2011年12月份第一次“迎檢籌備會議”開始，科室高度重視，組織科室人員反復(fù)學(xué)習(xí)《三級醫(yī)院評審細(xì)則》，對《細(xì)則》中有關(guān)病案書寫的要求，逐條進(jìn)行分析，形成獨(dú)立的“病案評審條款”。為更好的做好迎檢工作，將《細(xì)則》吃透，科主任協(xié)科室副主任、多名質(zhì)檢醫(yī)師前往黑龍江省祖國醫(yī)學(xué)研究所、黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)參觀學(xué)習(xí)。此次學(xué)習(xí)主要內(nèi)容為：病案書寫及臨床科室病案準(zhǔn)備。學(xué)習(xí)后科室組織了全院臨床科室責(zé)任主治醫(yī)及住院醫(yī)師進(jìn)行了

“迎檢病案書寫培訓(xùn)”，下發(fā)了各科備檢病歷數(shù)量，做到責(zé)任到人，人人扛標(biāo)。病案室人員在科主任的帶領(lǐng)下加班加點(diǎn)協(xié)助臨床科室調(diào)取、整理、裝訂病歷，協(xié)助各備檢小組完成所需求病歷的分類、裝訂。病案室在完成《細(xì)則》中病案質(zhì)量管理部分所需材料的同時，共整理、收集了迎檢病歷1733本，規(guī)范化管理表格式病案。

為迎接評審病案室主任嚴(yán)格要求科室工作人員，評審階段無一人因個人因素請假、曠工，堅(jiān)持在崗在位。其中，錄入組發(fā)揮對疾病和手術(shù)編碼的特長，承擔(dān)各種技術(shù)類病案的檢索;庫管組每天揮汗如雨，穿梭于病案架之間提調(diào)病案，認(rèn)真的將借出、返還病案進(jìn)行手工登記，保證每本病案的完整性;質(zhì)控組按照《評審細(xì)則》的要求對病案質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，為后期提調(diào)備檢病歷做足了準(zhǔn)備;病案統(tǒng)計(jì)為臨床各科室及職能科室反復(fù)提供數(shù)據(jù)，把全院所有科室歷經(jīng)三年的數(shù)據(jù)按逐月進(jìn)行整理、計(jì)算。等級評審所需的數(shù)據(jù)范圍相當(dāng)廣泛，并且新增了很多統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，必須逐項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)校對、平衡、反復(fù)推敲、反復(fù)審核，做好充分的統(tǒng)計(jì)資料工作。

醫(yī)院等級評審我院高分通過，其中第二部分綜合服務(wù)功能：病歷(案)質(zhì)量管理15分，病案室滿分通過;第一、二部分檢查所需歸檔病案146份、分值份，滿分通過。

二、全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

科室領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)全科人員，服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對

隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年完成19968份病歷的收集、編碼、病案統(tǒng)計(jì)、質(zhì)檢、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，我們的病案管理員能盡職盡責(zé)按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：截止今年10月份，本院共調(diào)閱病案11329份;醫(yī)保部借閱病案5522本;院內(nèi)借閱病案24146 本;醫(yī)務(wù)部借閱病案42本;藥監(jiān)科借閱病案742本;等級評審期間共借閱病案2877本;患者調(diào)閱復(fù)印病案9753人次;輸出病歷156472張，其中復(fù)印57665張、電腦打印98807張、共收入金額元;接待各種商業(yè)保險病案查詢1431 人次;病案掃描室完成19968 份病歷的電腦掃描工作。

三、提高科室管理水平，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度

依據(jù)《三級醫(yī)院評審細(xì)則》中要求，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，符合國家標(biāo)準(zhǔn)及要求，提高科室管理水平。科室將制度細(xì)化，制定了《病案書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施》、《病歷書寫及質(zhì)量評審制度》、《病案室休假制度》、《病案室安全生產(chǎn)方案》，同時，嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對病案的借閱、掃描、錄入、質(zhì)檢等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末c

服務(wù)工作。病歷終末質(zhì)檢方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)每份病歷存在的問題，較大的問題及時與醫(yī)師溝通，提醒今后改正。杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改，不給醫(yī)師造成能修改病歷的錯覺和對質(zhì)檢醫(yī)師依賴。今年，醫(yī)院又陸續(xù)接收了大批新畢業(yè)臨床醫(yī)生和外單位調(diào)入醫(yī)師，科室要求質(zhì)檢醫(yī)生嚴(yán)格對新上崗醫(yī)生及外調(diào)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)檢與指導(dǎo)，督促新上崗醫(yī)師嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷，使他們打下良好的病歷書寫基礎(chǔ)。同時，配合醫(yī)務(wù)科對臨床醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)，并按書寫規(guī)范對病案首頁、住院記錄、術(shù)后病程記錄及出院記錄出現(xiàn)的書寫問題進(jìn)行統(tǒng)一糾正，使全院的住院病歷的書寫規(guī)范性得到提高。按管理年對醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的要求，四、加強(qiáng)科室職能建設(shè)，做好服務(wù)

科室的不斷壯大，不斷的增加科室的職能。科室擔(dān)負(fù)評分計(jì)效卡上報數(shù)據(jù)工作，由于工作量大，時間緊科室人員每到月末必須加班加點(diǎn)，準(zhǔn)時對病案信息中的50項(xiàng)指標(biāo)及臨床醫(yī)生工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、收集。

每月定期為感染科、保健科、藥監(jiān)科、行風(fēng)辦、醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)科、技經(jīng)辦、內(nèi)審科、統(tǒng)計(jì)室及各主管院長報送統(tǒng)計(jì)資料，隨時為市、局提供所需的病案統(tǒng)計(jì)數(shù)字。為醫(yī)療醫(yī)技目標(biāo)管理、迎檢、評估、年終總結(jié)等提供各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，配合好醫(yī)療各科工作。

五、加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)

為使科室能持續(xù)性發(fā)展，科室依據(jù)《評審細(xì)則》中對病案質(zhì)量方面的要求，尋找我院病案書寫中的問題，組織、督促病案質(zhì)檢醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)、更新業(yè)務(wù)知識。科室為科室人員訂閱《中國病案雜志》，豐富專業(yè)知識。

為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)“電子病歷、病案質(zhì)量管理系統(tǒng)”及相關(guān)職能部門的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)。將外院先進(jìn)的信息技術(shù)帶回我院，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

六、病案室需要進(jìn)一步完善的工作

在病案質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案質(zhì)量關(guān)，在不斷提高病案書寫質(zhì)量上下功夫，必須做好以下幾點(diǎn)：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行即將出版的《黑龍江省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》，在日常工作中把好病案書寫關(guān)，做到：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2、明確病案室各崗位職責(zé)，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，科室將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料數(shù)字化管理方法，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的病案管理工作作出。

全科醫(yī)療完整病歷篇九

姓名：

××

性別：

女

年齡：

72歲

婚姻：

已婚

民族：

漢

職業(yè)：

退休

籍貫：

河北承德

現(xiàn)住址：

××××

入院時間：

××××

病史陳述者：

患者本人

記錄時間：

××××

可靠程度：

可靠

病史

主訴：

慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。

現(xiàn)病史：

患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發(fā)熱而住院，經(jīng)x線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，每次均經(jīng)抗感染治療而愈。近半年出現(xiàn)間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉(zhuǎn)，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細(xì)胞：×109/l，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞；胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大；心電圖發(fā)現(xiàn)有心房顫動、低電壓、肺型p波和電軸右偏。為進(jìn)一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺源性心臟病”收住入院。

既往史：

否認(rèn)外傷史。35年前有闌尾切除術(shù)史。

系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：

有慢性咳嗽史及活動氣急史（如上所述）。40年前有肺結(jié)核史，曾經(jīng)1年抗結(jié)核治療。無咯血史或哮喘史。

循環(huán)系統(tǒng)：

有反復(fù)心悸史3年，多于咳嗽加重時發(fā)生。否認(rèn)發(fā)作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。

消化系統(tǒng)：

有反復(fù)反酸史6年，常有空腹時上腹部不適，少量進(jìn)食后可緩解。否認(rèn)惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結(jié)石史5年，無急性膽囊炎發(fā)作史。

泌尿生殖系統(tǒng)：

尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作史5年；無血尿、蛋白尿；無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。

造血系統(tǒng)：

無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。

神經(jīng)系統(tǒng)：

無頭痛、頭暈。無意識障礙或癲癇發(fā)作史。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：

無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發(fā)分布異常史。

運(yùn)動系統(tǒng)：

無關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動障礙史。

個人史：

出生于河北承德，5歲時遷居上海。否認(rèn)疫區(qū)生活史或疫水接觸史。否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。

婚姻史：

結(jié)婚已45年，愛人體健。

月經(jīng)及生育史：

月經(jīng)規(guī)律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經(jīng)史。育有一女，女兒身體健康，無流產(chǎn)史。

家族史：

父母均亡。父親因高血壓腦出血去世；母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。

體格檢查

t ℃ p 98次/分 r 28次/分 bp 130/70mmhg

一般情況：

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對答切題，檢體合作。

皮膚黏膜：

皮膚黏膜無黃染，未見出血點(diǎn)，無皮疹。

淋巴結(jié)：

全身淺表淋巴結(jié)無腫大。

頭部：

頭形如常；頭發(fā)花白，分布均勻；頭部無瘢痕，面色較黯。

眼：

眼瞼無水腫；瞼結(jié)膜輕度充血，未見出血點(diǎn)及乳頭增生；鞏膜無黃染；角膜透明；瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。

耳：

聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。

鼻：

通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：

口唇輕度發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。

頸部：

無強(qiáng)直，兩側(cè)對稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

胸部：

胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬；呼吸規(guī)則，腹式呼吸為主, 較短促；乳房松弛，無硬結(jié)。

肺臟：

視診，呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等。觸診，兩側(cè)呼吸運(yùn)動一致，語音震顫兩側(cè)無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動度約1cm。聽診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細(xì)濕啰音，以右側(cè)為多，間有哮鳴音。語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱。

心臟：

視診，心尖搏動不明顯，胸骨下端左緣可見心臟搏動。觸診，心尖搏動較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動，未及心包摩檫感或震顫。

叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線。

聽診，心率100次/分，心音較低，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，p2＞a2,心尖區(qū)可聞及2/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，吸氣時增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征：

無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。

腹部：

視診，平坦，無腹壁靜脈怒張，未見腸型或蠕動波。觸診，腹軟，無壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）；膽囊未及，墨菲征（－）；脾肋下未觸及；麥?zhǔn)宵c(diǎn)（－）；雙腎未觸及。叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動性濁音（－），膽囊區(qū)輕度叩痛。聽診，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。

外生殖器及肛門：

無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。

脊柱及四肢：

杵狀指（+），脊柱無畸形，關(guān)節(jié)活動正常。雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：

雙側(cè)肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血象：

紅細(xì)胞×1012/l，血紅蛋白160g/l；白細(xì)胞×109/l，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞。

胸片：

兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂；心影向左略增大。

心電圖：

心房顫動，低電壓，肺型p波，電軸右偏。

摘要

患者劉××，女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動后氣急10余年，反復(fù)雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，自服利尿藥1周，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收治入院。既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結(jié)石史5年。

入院體格檢查：

神清，氣促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細(xì)濕啰音，右側(cè)為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動；心音較低，強(qiáng)弱不等，心率100次/分，心房顫動；心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級，吸氣時增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）。杵狀指（+）。患者雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。

心電圖：

心房顫動，低電壓，肺型p波，電軸右偏。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

血象示紅細(xì)胞×1012/l，血紅蛋白160g/l；白細(xì)胞×109/l，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞。胸部x線：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略大。

初步診斷：

慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病慢性心力衰竭加重（心功能ⅲ級）心律失常（持續(xù)心房顫動）十二指腸球部潰瘍膽囊結(jié)石

醫(yī)生簽名：

××

全科醫(yī)療完整病歷篇十

時光像流水一樣在我身邊流過。時而清澈見底、時而渾濁不清。但它永遠(yuǎn)不會停流也不會逆流。一年多的時間可以匯集成河流湖泊,也可以集成海洋,那要看河流的湍急與緩慢,這就像我們生活工作中的積累一樣,細(xì)心的人就像湍急的水一樣最終積累很多很大的收獲,句是最終的海洋.一年的時光說長三百多天說短只有短短的十二個月,但是不總結(jié)誰有會發(fā)現(xiàn)呢?

護(hù)理工作在常人看來似乎平凡而空閑,而在我親身體會中感覺是那么的繁忙而勞累,是腦力與體力的綜合,它不容許你出現(xiàn)芝麻大小的錯誤,那就好似在與生命做交易,因?yàn)闊o論醫(yī)生還是檢驗(yàn)員,他們都是患者治療疾病的吩咐者和診斷者,而護(hù)士才是真正的執(zhí)行者,也就是將所有的外界器械和藥品…直接作用與患者的護(hù)理人員.甚至你的一句話,一個表情,一個動作直接影響著患者的情緒變化.因此作這個行業(yè)真的要做到外表言行舉止的規(guī)范得體話。

“失敗是成功之母”“黎明預(yù)示著新一天的開始”這些話說的沒有錯，今天又是一個新的起點(diǎn)，但我是還是想總結(jié)一下過去一年工作中的很多不足之處，讓它時刻提醒自己從而取得更大的成功。

比如靜脈輸液，肌肉注射，靜脈注射抽血盡量一次性成功,減少他人不比要的痛苦,因我曾感受過輸液穿刺不成功的感受,針眼痛了幾日,真是多余的痛苦.哎,真是深有體會啊!

既要保密患者的個人隱私有要保密院內(nèi)各種事件和物品的隱私。第一日從事本工作我就遇到了萬年不見的偶然事件-----一吸毒人要挾醫(yī)護(hù)人員索取精神麻醉品，可怕的場面，值得一興的是其未得逞，但也給我的工作打了一個警鐘！

無論對任何人都要微笑與和藹的態(tài)度，畢竟世間無深仇大恨之人么。熟話說“從別人的臉上可以看到自己的表情”無論患者多么痛苦，我想在你的語重心腸和藹態(tài)度中他也應(yīng)該體會到了親切與健康的來臨，良言就是益藥。無價之寶，我個人認(rèn)為！

任何患者都想找一個優(yōu)秀的護(hù)理人員為他護(hù)理,因?yàn)橹挥心愕闹R豐富了才會更好更充分的使護(hù)理者得到更好的治療效果.

。這也是防止差錯和交叉感染的重要環(huán)節(jié)，三查既：操作前、查操作中查和操作后查；七對既：對患者的床號、姓名、藥名、濃度、計(jì)量、時間和用法。真是一個粗心人容易出錯的地方啊！且每日每次操作前操作后都要做的，咳！一日下來真的不知道要重復(fù)多少次這樣的事情，似乎與我們?nèi)粘Ｉ钪械某燥埶X前的洗漱一樣了！而無菌最基本的體現(xiàn)就是洗手帶口罩了，最愁人的就是 在炎熱的三伏天還要帶著真是熱的喘不過氣，而三九天洗手每次操作后都洗，一日下來不知洗了多少次，真是可憐了我的小手了！！

這在日常生活中我覺得都是應(yīng)該注意的問題。即：走路、說話、關(guān)門、操作輕。一個病人需要的是一個安寧的環(huán)境養(yǎng)病，在我們平日休息時一個刺耳的高根鞋聲或爭吵聲、大聲關(guān)門或是吵雜的機(jī)械聲都是影響生活的噪音，更何況對一個患者來言呢！另外真對操作輕的同時也應(yīng)保證穩(wěn)，這就像每日都為患者測體溫，而體溫計(jì)是及易碎的一不留神落地那便是破損，對患者來說是精神上的刺激，而對醫(yī)院則是一個多余的消耗；而換輸液瓶的時候，輸液瓶在患者身上1米多高的位置，一定要拿穩(wěn)，否者掉來會打到患者的，造成不必要的傷害，采集患者的標(biāo)本的時候也一定要輕拿輕放，否則弄撒就會耽誤檢查的時間。

對一些患者來說分別查問醫(yī)生和護(hù)士可以進(jìn)一步了解用藥治療的合理性，在這個過程中很易出現(xiàn)差別，就拿米松這個藥來說醫(yī)生給一個發(fā)熱的患者應(yīng)用，要是患者問護(hù)士是說的是此藥抗過敏，那就出現(xiàn)明顯的誤解了，其實(shí)一樣藥有很多的用途那要看針對的是什么病而言。其實(shí)此藥針對該患者就是用來降溫的。然而對待親人和陌生人也應(yīng)屢行一樣的規(guī)則。否則容易因?yàn)槁┎榱四骋豁?xiàng)而影響了治療，就像是一個從為有過心臟病的人來醫(yī)院感覺不舒服，因?yàn)槭悄愕挠H人你說以前心臟沒病不用做心電圖，然而就是從那來的病，造成延誤治療的最好時間。因此醫(yī)護(hù)一致性是非常重要的。

針對一次搶救出診，特別是遇到重大的車禍，既要快速的組織周圍的人來幫忙把患者抬上急救車還要快速的協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行包扎止血，并給患者吸氧建靜脈通路，大出血的要及時補(bǔ)液。腦外傷有顱內(nèi)壓高的要及時降壓，遇到肺氣腫者吸氧的同時還要建靜脈通路給止喘藥，遇心臟病突發(fā)的要給救心丸口含…回院立即入搶救室，那刻就要有完整的團(tuán)隊(duì)意識，靈活的配合各種的操作，快而穩(wěn)，忙而有續(xù)的進(jìn)行是非常重要的！

這是人人都應(yīng)具備的，不論從工作時間多少，休息時間多少，得到報酬的多少，都不應(yīng)在意。已經(jīng)我們還年輕，我們經(jīng)驗(yàn)還不足，如果沒有多的付出，哪會有多的回報，我想即使有也是暫時的，我個人認(rèn)為若想有大的回報，那就讓我們從年輕做起，舍得付出時間、汗水、金錢，、利益、暫不需要的榮譽(yù)，投入更多，以取得未來出色的成就，那才是關(guān)鍵的。

一年的生活不知中學(xué)到了很多的東西，還記得那夜一個患者少交一份處置費(fèi)，我詢問醫(yī)生，可是那個人竟說聽不懂我們說的話，那刻我才知道我明明說的是中文，為什么會聽不懂呢，原來就是和專業(yè)術(shù)語有關(guān)了呵呵，就像是寫的iv ivgtt im am pm…只有內(nèi)部人員才能看的道理，呵呵值得高興與驕傲的，沒有白學(xué)，也沒有白干這半年，雖是很基礎(chǔ)的東西但是我懂你不懂。急診的工作繁忙、空閑交替著；生活中我也同樣悲喜交加著，哭笑結(jié)合著，勇敢恐懼混合著，在體驗(yàn)神圣偉大的職業(yè)背后的酸甜苦辣的同時體感受著病魔對患者折磨的苦澀。我聽到過一個靈魂升天是親人的號啕大哭，見到過死而復(fù)生奇跡之事后別人稱贊的祝賀，到過那么多的事故與病發(fā)現(xiàn)場，也許那一刻的才感受到過是最神圣而偉大的啊！

我現(xiàn)已習(xí)慣了這不分日夜的生活，似乎我的睡眠也不知應(yīng)在哪一刻，多少次剛剛閉上雙眼才10分或是20分就要出去出診救人，多少次又要起來輸液…多少次又要在血染的傷口旁配合縫合，這是我應(yīng)該的，可是多少次又被人誤解自生悶氣。委屈的不知應(yīng)和誰訴苦。最終只有自解，誰讓人家有病心情不好啊，多多理解吧，還是自己沒做對。就這樣的自我檢討到了如今，呵呵 ！從古自今熟無錯，只有自己戰(zhàn)勝自己吧！我不喜歡和別人做比較，我是一個只會與自己過去做比較的人，我同樣也不知道我的未來在哪里了，又如何，可我知道利用了今日就沒有白活！！！

全科醫(yī)療完整病歷篇十一

一般情況；體溫℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。

皮膚：?無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。

頭顱：?無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。

耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。

鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動對稱，懸雍垂居中。

頸部柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。

胸廓?無畸形，兩側(cè)對稱，運(yùn)動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。

肺臟?視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸動度增強(qiáng)。

?觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。

?叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

?聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。

?觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。

?叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。

?右(cm)肋間左(cm)

??????2ⅱ6

??????3ⅲ7

??????4ⅳ12

? ? ? 4ⅴ13

聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙ⅳ級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和ⅰ級吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時不增強(qiáng)。p2=a2p2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。

全科醫(yī)療完整病歷篇十二

2017年病案室工作總結(jié)

在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，院內(nèi)各科室的積極配合支持下，在信息中心全體工作人員的共同努力下，醫(yī)院病案室全體工作人員按照醫(yī)院的工作計(jì)劃和信息科的工作安排，全面地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)總結(jié)于下：

一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

二．提高科室管理水平

進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化、制度化，提高科室管理水平。同時嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對病案的借閱、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。

三．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)

加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，科室每月組織本科室人員進(jìn)行各種規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，鞏固和豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，積極參加上級部門組織的學(xué)習(xí)，利用業(yè)余時間自學(xué)提高編碼的準(zhǔn)確率。并做好病案信息管理，對促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學(xué)管理，為我院提高電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

最后，我們還將對以下方面的工作進(jìn)行整改：

1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把好住院病案首頁質(zhì)量關(guān)，協(xié)助臨床科室，保障歸檔病案質(zhì)量。

2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更加熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好各種登記工作。

3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自學(xué)等形式將所學(xué)的知識應(yīng)用到工作中。

病案室

全科醫(yī)療完整病歷篇十三

腎內(nèi)科血透護(hù)理實(shí)習(xí)自我鑒定

初去腎內(nèi)科覺得很不適應(yīng)，因?yàn)樘焯烀鎸Φ亩际且恍┮呻y雜癥、一些一周要透析三次才能基本維持正常生活的病人，經(jīng)常遇到腎衰的病人沒有錢透析，在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的日子覺得日子很慘淡，覺得醫(yī)生沒有成就感，但慢慢的，開始喜歡上了腎內(nèi)科，因?yàn)樵谶@里有很多腎衰病人在樂觀的生活，他們沒有因?yàn)槊恐芤肝鋈味鴮ι钍バ判模麄兌紙?jiān)強(qiáng)的活著，并沒有因?yàn)榧膊《タ鞓罚看慰吹侥切┭和肝霾∪碎_心的笑，心里覺得很有成就感。

相對來說，腎內(nèi)科患者不多，但每一個都是重患，因此不可小視。必須認(rèn)真護(hù)理，在這一科室的的一周，我便是護(hù)理班。一開始由于護(hù)理班不能靜脈穿刺，所以不覺有些喪氣，心想大家都開始扎針了，我還沒有開始我的第一次靜脈穿刺萬一被落下該怎么辦呢。可是后來我想通了，靜脈穿刺無非就是那幾種，以后還有9個月，又都是機(jī)會練習(xí)，不急在一時。

在腎臟內(nèi)科的實(shí)習(xí)期間，要寫腎內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié)，由于剛開始學(xué)習(xí)，我多是看老師如何操作，只親自動手了一次，實(shí)在老師的監(jiān)督下完成的，還好一針見血，不過我甚至還有很多要學(xué)習(xí)的，加油再加油。

腎內(nèi)科血透護(hù)理實(shí)習(xí)自我鑒定篇2

腎內(nèi)科是一個相對而言沒有成就感的科室，因?yàn)槊鎸Φ牟∪艘床∏樨?fù)責(zé)，要么治療周期長，腎內(nèi)科主要以腎功能衰竭病人多見，需要透析來維持生命，那些腎功能衰竭的病人腎病面容很明顯，總是給人一種感覺，病人臉沒有洗干凈，初去腎內(nèi)科覺得很不適應(yīng)，因?yàn)樘焯烀鎸Φ亩际且恍┮呻y雜癥、一些一周要透析三次才能基本維持正常生活的病人，經(jīng)常遇到腎衰的病人沒有錢透析。

在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的日子覺得日子很慘淡，覺得醫(yī)生沒有成就感，但慢慢的，開始喜歡上了腎內(nèi)科，因?yàn)樵谶@里有很多腎衰病人在樂觀的生活，他們沒有因?yàn)槊恐芤肝鋈味鴮ι钍バ判模麄兌紙?jiān)強(qiáng)的活著，并沒有因?yàn)榧膊《タ鞓罚看慰吹侥切┭和肝霾∪碎_心的笑，心里覺得很有成就感。

腎內(nèi)科血透護(hù)理實(shí)習(xí)自我鑒定篇3

時刻記住，你不是實(shí)習(xí)生，是住院醫(yī)師。

這是進(jìn)腎內(nèi)科，我的帶教老師周老師給我的第一句話，在外五科最后的一段日子里，大家就在猜測接下來會是什么科室，接下來會是什么老師，享有“小靈通”稱號的我，自然搜索到了第一手資料，周老師no1，只是我沒想到，她真的成了我的帶教老師。

剛進(jìn)腎內(nèi)，大家伙就遇到了分管臨床教學(xué)的周老師，還在我處于沒睡醒的當(dāng)口，周老師欽點(diǎn)我一個人，成了她的學(xué)生，不為別的，就因?yàn)槲沂浅啥坚t(yī)學(xué)院的，就因?yàn)樗X得我看上去挺干練。出來實(shí)習(xí)這么久，這還是第二次，聽到同一所醫(yī)院，第二位老師夸我們學(xué)校，真的很自豪，自豪的同時，自然鴨梨來了，不能給師兄師姐們丟臉。

腎內(nèi)科這邊屬于vip醫(yī)院，一切自動化辦公，省去了我手寫病程的麻煩，而且這套醫(yī)生工作站跟軍總那邊沒差別，所以沒半天也能算個得心應(yīng)手，剛學(xué)會了這套系統(tǒng)，周老師就給我說了開篇所說的那句話。

每日任務(wù)：查房-醫(yī)囑-病程-收新病人時寫大病歷-造瘺術(shù)助手-修改另兩位進(jìn)修老師，所帶實(shí)習(xí)同學(xué)所寫的病程-值夜班時收新病人及測血糖-值夜班后的向主任匯報當(dāng)班病人情況。

比起外五，累很多，不過周老師特負(fù)責(zé)，每到夜班，就拉著我給我梳理腎內(nèi)科知識及帶我一起檢查當(dāng)日所開醫(yī)囑，講了之后，夜班過后看書，記得牢固，也有不小收獲。

一、昨天晚上，主要講了急性腎功衰及慢性腎功衰鑒別：

⒈病史：水腫、浮腫、泡沫尿、高血壓，慢性表現(xiàn)更多

⒉貧血：除外其他臟器出血，慢性腎功衰是中重度貧血，急性腎功衰是輕度。

⒊腎臟大小：正常10*5*4，最具價值鑒別點(diǎn)，慢性是變小，急性是變大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因?yàn)樗秋@示三個月前的肌酐水平。

⒌電解質(zhì)：慢性呈現(xiàn)低鈣高磷，急性基本無表現(xiàn)。

二、查房所得：

⒈長期臥床病人，注意：皮膚感染、呼吸道感染、靜脈血栓形成(加用血栓通)

⒉腎萎縮時，濾過膜間隙縮小，無蛋白尿。

⒊貧血病人處理：透析病人首選靜脈鐵，非透析為口服((右旋糖酐鐵片+葉酸片)+重組人促紅素注射液)

⒋男性尿路感染較少，尿白細(xì)胞升高，大部分考慮急進(jìn)性腎炎及間質(zhì)性腎炎。

⒌腎穿三天內(nèi)，應(yīng)注意腎周有無血腫、血尿、尿量、尿色、血壓變化。

全科醫(yī)療完整病歷篇十四

本年度共收住院病人916人（其中，產(chǎn)科758人，婦科158人），比去年增加209人，上漲30%；出院891人；新生兒763人，（其中，剖宮產(chǎn)578例，自然分娩185例）；全年剖宮產(chǎn)率75%。實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入元(病房治療費(fèi))；全年無產(chǎn)婦及新生兒死亡，無護(hù)理差錯及事故及投訴發(fā)生。

實(shí)行高接遠(yuǎn)送服務(wù)：對所有住院顧客，有門診護(hù)士送至病區(qū)，病區(qū)護(hù)士熱情迎接，使顧客體會到親人般的感覺；

實(shí)現(xiàn)所有住院顧客陪同檢查服務(wù)：全年共陪檢907人次；

送大小便標(biāo)本有護(hù)士送檢：全年共送標(biāo)本987人次；

開展不叫液服務(wù)：加強(qiáng)輸液主動巡視，體現(xiàn)護(hù)士的主動服務(wù)，通過一年全科護(hù)理共同努力，科室輸液不交液率達(dá)80%左右；

開展靜脈穿刺不成功賠付服務(wù)：激發(fā)護(hù)士熟練靜脈穿刺技術(shù)，提高技術(shù)支持，全年共實(shí)施靜脈穿刺2727人次，不成功35人次，穿刺成功率99%；

推廣《剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)》個性化健康處方：對剖宮產(chǎn)術(shù)后的生命體征監(jiān)測、切口護(hù)理、飲食、體位、活動、子宮復(fù)舊，尿管護(hù)理及乳房護(hù)理等方面實(shí)行時段性護(hù)理，體現(xiàn)很、對顧客的個性服務(wù)；

推廣《新生兒護(hù)理指導(dǎo)》明白紙：對新生兒各時段的重點(diǎn)進(jìn)行書面指導(dǎo)，并由責(zé)任護(hù)士利用每日晨護(hù)及其他治療時間進(jìn)行宣教和護(hù)理指導(dǎo)，確保新生兒住院期間安全；

開展科室特色出院指導(dǎo)：對所有出院顧客發(fā)放個性出院告知處方。針對每一位出院顧客出院后飲食、用藥、康復(fù)、產(chǎn)后復(fù)查及新生兒的臍帶護(hù)理、生理性現(xiàn)象觀察、預(yù)防接種、遺傳代謝性疾病篩查時間及注意事項(xiàng)等各方面做詳細(xì)書面交代，并留科室電話以方便出院顧客咨詢；

對所有住院顧客實(shí)施入院及住院評估，給予及時的生活護(hù)理和專業(yè)照顧；

加大回訪力度，全面拉近與顧客距離，和諧醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系：醫(yī)院有服務(wù)部對所有出院顧客進(jìn)行回訪，病區(qū)由科主任、護(hù)士長對本病區(qū)重點(diǎn)顧客進(jìn)行專業(yè)回訪，搞好后續(xù)專業(yè)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)親情化服務(wù)。護(hù)士長本年度回訪重點(diǎn)顧客42人次，出院顧客反映良好；

病區(qū)提供各種便民措施和便民服務(wù)：針線包、雨具、各種報刊、雜志、萬能充電器、紅糖等，顧客反映良好；

實(shí)現(xiàn)顧客住院費(fèi)用一日清單制：對住院顧客一日內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用實(shí)行一日清單，接受顧客監(jiān)督，使顧客明白消費(fèi)，消費(fèi)的、透明，嚴(yán)防少收、漏收和多收，對顧客的疑問及時解答，對費(fèi)用發(fā)生錯誤，認(rèn)真道歉，及時退賠；

上述服務(wù)舉措的實(shí)施，極大的滿足了住院顧客的要求，方便了顧客，樹立了醫(yī)院及科室在顧客中形象，贏得了顧客的信任。

婦產(chǎn)科護(hù)理本年度制定和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，重新制定了各班次崗位責(zé)任制，將新開展的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)界定到各班次，責(zé)任到人，強(qiáng)調(diào)分工合作，相互補(bǔ)位，嚴(yán)防各項(xiàng)護(hù)理和治療遺漏、或執(zhí)行不及時，并在科室設(shè)立了四個工作小組：質(zhì)控小組、宣教小組、帶教小組、搶救小組，制定了各小組成員、認(rèn)定組長，有小組工作職責(zé)及活動規(guī)定，并記錄活動情況。制定了治療室、產(chǎn)房工作制度，并認(rèn)定責(zé)任人，科室有科主任、護(hù)士長組成的醫(yī)療、護(hù)理檢查小組定期對產(chǎn)房管理進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時找責(zé)任人督察整改。

加強(qiáng)病房管理，加大病房管理力度，加強(qiáng)病房巡視，設(shè)立輸液巡視卡，嚴(yán)格三查七對，防止差錯事故發(fā)生，通過科室、醫(yī)院的醫(yī)療安全會，樹立醫(yī)療安全意識，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性，醫(yī)始終繃緊醫(yī)療安全這根弦；加強(qiáng)溝通，對入院病人實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，入院宣教，溫馨提示、多次溝通，將可預(yù)見的護(hù)理隱患提前干預(yù)，用電安全、新生兒安全貴重物品防盜等各個環(huán)節(jié)充分預(yù)估，多次提示。本年度科室召開醫(yī)療安全會次，通過全科同志們的共同努力，無護(hù)理差錯事故發(fā)生。

強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的重要性，要求學(xué)習(xí)聯(lián)系實(shí)際，以自學(xué)為主，本年度安排了十二次集中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容以新版婦產(chǎn)科教材為主，安排護(hù)理查房十二次，護(hù)理查房結(jié)合本病區(qū)病種，全體參與。通過護(hù)理查房，使大家對所學(xué)病種有了更系統(tǒng)、更全面的掌握，從而對該病的護(hù)理做到心中有數(shù)，實(shí)現(xiàn)了對病人更好的服務(wù)。配合護(hù)理部完成對低年資護(hù)士的理論考試和操作考試，本科上述護(hù)理人員成績合格。

積極配合防疫站做好新生兒的計(jì)劃免疫接種工作。本年度為新生兒實(shí)施卡介苗接種763人，首針乙肝疫苗接種763人。全科共有名護(hù)士完成防疫站發(fā)放的計(jì)劃免疫試卷1份。

配合婦幼保健站工作：積極配合區(qū)婦幼保健站做好孕產(chǎn)婦的各種保健，如孕產(chǎn)婦乳房護(hù)理、母乳喂養(yǎng)宣教、做好孕產(chǎn)婦的死亡報表、新生兒死亡報表、新生兒畸形報表、孕產(chǎn)婦艾滋、^v^及淋病檢查并上報，開具出生醫(yī)學(xué)記錄763份，配合市婦幼工作檢查一次，效果良好。

總之，20xx年婦產(chǎn)科護(hù)理工作中有成績，也存在很多的不足。首先、由于護(hù)理人員配備不足，優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展不到位，希望新年度院領(lǐng)導(dǎo)與護(hù)理部能夠?qū)⑷藛T配備合理，考慮到婦產(chǎn)科特點(diǎn)，在新生兒方面能增加人力體現(xiàn)專業(yè)照顧；

其次，院領(lǐng)導(dǎo)能充分調(diào)動護(hù)理人員的潛能和積極性，體現(xiàn)精神和物質(zhì)激勵，實(shí)行護(hù)理工作價值，將醫(yī)院護(hù)理技術(shù)和護(hù)理服務(wù)提高一個檔次。

全科醫(yī)療完整病歷篇十五

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠實(shí)驗(yàn)（+） 既往史：體健 過敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛

，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書寫留意事項(xiàng)

1、門診病歷書寫應(yīng)及時，記載應(yīng)細(xì)致、分明

。門診病歷首頁基本

全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明

、不涂改。如有藥物過敏，須標(biāo)明。無藥物過敏，寫“未發(fā)現(xiàn)”。 2、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長篇大論、規(guī)范

。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史。現(xiàn)代病史內(nèi)容要完好、規(guī)范

。復(fù)診病人可連續(xù)寫（可寫“上診復(fù)診”、“病史同前”、但不能寫“上證”，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經(jīng)。

1、現(xiàn)病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況

、主要的病癥和特性、病情的展開

與演化、隨同

病癥、診療經(jīng)過。

2、病史記載需求填寫哪些內(nèi)容？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體魄檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查。

3、病歷書寫的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計(jì)劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

； ④是病人的安康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

； ⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

全科醫(yī)療完整病歷篇十六

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8 、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

全科醫(yī)療完整病歷篇十七

病歷是醫(yī)生在對患者尋醫(yī)問診時所記錄醫(yī)療活動過程的本子。那么，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷的書寫有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院。

自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

全科醫(yī)療完整病歷篇十八

2014年個人總結(jié)

三、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度，按時參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細(xì)致。現(xiàn)通過總結(jié)認(rèn)識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決，及時完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì)，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo)，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作。篇二：2014年病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié) 2014年已悄然離去，2015年款款走來，病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作。回顧2014年病案室工作，科內(nèi)人員在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，始終“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”，現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一、全院各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況：

1、全院總住院人數(shù)：14461人次

2、全院出院人數(shù)：14439人次

3、全年門診總?cè)舜危?50615人次

4、病床使用率：

5、平均住院日：天

6、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：次

7、治愈好轉(zhuǎn)率：

8、入院3日確診率：100%

9、甲級病歷率：

10、無菌手術(shù)切口愈合率：

11、無菌手術(shù)切口感染率：

12、危、急、重病人占收治病人數(shù)：

13、危重病人搶救成功率：

14、入出院診斷符合率：

15、手術(shù)前后診斷符合率：100%

二、病歷超時歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：，應(yīng)歸檔病歷份數(shù)：14240份，按期歸檔病歷份數(shù)：13267份，遲歸檔病歷份數(shù)：973份，遲歸檔病歷天數(shù)：1393天。本年度10月份本院病歷歸檔率為，未達(dá)到二甲標(biāo)準(zhǔn)要求（＞90%），分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

1、思想上不夠重視，主管醫(yī)師整理不及時，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時。

2、轉(zhuǎn)科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。

3、上級醫(yī)師簽字不及時。

三、病歷的保存

1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項(xiàng)重要的工作，病歷庫房是病歷保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現(xiàn)有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水。回收的病歷能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據(jù)國際疾病分類與代碼（icd-10）、手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對每份出院病歷進(jìn)行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號唯一。

2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù)，并督促當(dāng)事人及時歸還。對歸還的病歷進(jìn)行核對，使病歷歸還率、完整性達(dá)100%。對來院復(fù)印病歷的人員均能做到熱情接待，按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后予以復(fù)印。

四、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)反映醫(yī)院主要工作負(fù)荷、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、患者的疾病分類或分布等。科內(nèi)人員每天能按時收集各類數(shù)據(jù)資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，力求做到數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、及時。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)勞動紀(jì)律

科內(nèi)人員能自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時完成各項(xiàng)工作任務(wù)。于今

年10月份積極參加醫(yī)院組織的“改善醫(yī)院服務(wù)形象”活動。并根據(jù)工作崗位要求寫出相應(yīng)服務(wù)承諾，制定了活動計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃再次組織科內(nèi)人員進(jìn)行《醫(yī)院管理手冊》和《醫(yī)院員工手冊》學(xué)習(xí)，參照手冊進(jìn)行自查自糾，加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)流程認(rèn)知，加強(qiáng)科室成員自主服務(wù)意識。經(jīng)過大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績。

六、科室存在的不足之處：

1、病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的人員，在進(jìn)行疾病分類編碼或相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時因?qū)I(yè)知識的缺乏，部分疾病進(jìn)行分類編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時難以做到100%的準(zhǔn)確。

2、專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業(yè)初級技術(shù)職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書1人，離二甲檢查標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距。

3、科內(nèi)個別人員工作效率不高，工作時有差漏現(xiàn)象，缺乏服務(wù)熱情，做事欠積極主動，同事間協(xié)作性差。篇三：病案室工作總結(jié)

工 作 總 結(jié)

在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展二期建設(shè)為中心，全面履行職責(zé)，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。把本年度出院病人6068份病案首頁進(jìn)行疾病及手術(shù)的編碼，上傳至省衛(wèi)生廳。在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。熟練掌握icd-10編碼，對每份出院病案其主要診斷及手術(shù)名稱進(jìn)行編碼，微機(jī)首頁錄入，裝袋上架存檔。對外來辦案人員、參保人員需要復(fù)印病案資料的熱情接待，及時準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。篇四：2012年病案室工作總結(jié)

2012年病案室工作總結(jié)及整改措施 2012年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下: 一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845 份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份，臨床藥學(xué)辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份。2012年共復(fù)印252本病案。

二．以“二甲醫(yī)院評審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》，對《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析，逐條進(jìn)行對照，對標(biāo)找差，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進(jìn)行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準(zhǔn)確的首頁

填寫內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁填寫不完整率從降至3%以內(nèi)。三．提高科室管理水平

進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對病案的借閱、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。

四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)

加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準(zhǔn)確率。并做好病案信息管理，對促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學(xué)管理，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

回顧一年來的工作，我們認(rèn)識到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改。

1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng) 工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將所學(xué)的知識應(yīng)用到工作中。篇五：2014年病案室工作總結(jié)及計(jì)劃 2014年病案室工作總結(jié)及計(jì)劃 2014年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù)，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下: 一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7414 份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：甲級病歷7413份，乙級病歷1份，丙級病歷。2014年共復(fù)印5000 余份病歷，給藥械科抽取近500份病歷，全年為月度考核調(diào)閱病歷700余份，調(diào)閱專項(xiàng)檢查病歷（藥占比、醫(yī)保）1300余份，接待上級部門各種檢查抽病歷200余份，為醫(yī)保插外傷證明等。

二．以“二級醫(yī)院復(fù)評審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作重心 醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進(jìn)行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準(zhǔn)確的首頁

填寫內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁填寫逐步規(guī)范化。

三．提高科室管理水平

進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以《二級醫(yī)院復(fù)審》中的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化、制度化，提高科室管理水平。同時嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對病案的借閱、錄入、復(fù)

印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)

加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，科室每月組織本科室人員進(jìn)行各種規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，鞏固和豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，積極參加上級部門組織的學(xué)習(xí)，利用業(yè)余時間自學(xué)提高編碼的準(zhǔn)確率。并做好病案信息管理，對促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學(xué)管理，為我院提高電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。回顧一年來的工作，我們認(rèn)識到，我院病案管理工作距離寧醫(yī)總院的管理水平有較大的差距。

最后，我們將在2015度對以下方面的工作進(jìn)行整改：

1、病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把好住院病案首頁質(zhì)量關(guān)，協(xié)助臨床科室，保障歸檔病案質(zhì)量。

2、改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，應(yīng)更加熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好各種登記工作。

3、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自學(xué)等形式將所學(xué)的知識應(yīng)用到工作中。

4、規(guī)范醫(yī)療文書書寫：為進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，全面推動我院醫(yī)療質(zhì)量的提高，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。

全科醫(yī)療完整病歷篇十九

我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負(fù)責(zé)人。任職以來，在上級領(lǐng)導(dǎo)的幫助、指導(dǎo)下，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協(xié)助下，按照院領(lǐng)導(dǎo)的要求，在病房查房、門診接診、社區(qū)衛(wèi)生室建設(shè)方面做了一些工作。下面就我所做的工作進(jìn)行具體匯報：

1、參與制定了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)科工作的管理規(guī)定》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范綜合門診醫(yī)療行為的規(guī)定》、《關(guān)于規(guī)范乳腺外科手術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)科查房和會診的規(guī)定》等規(guī)章制度，并帶領(lǐng)全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執(zhí)行；

2、根據(jù)臨床需要制定了《關(guān)于糖尿病病人血糖監(jiān)測、胰島素應(yīng)用及統(tǒng)一醫(yī)囑規(guī)范的說明》、《關(guān)于我院胰島素品種及處方開具的說明》、《關(guān)于“提高內(nèi)科會診、查房質(zhì)量，建立兩本登記制度”執(zhí)行意見的說明》等文件，使制度的執(zhí)行更具可操作性；

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)科制定的各項(xiàng)規(guī)章制度、診療流程，檢查門診病歷、門診處方的書寫，擔(dān)任院級病歷質(zhì)控員，協(xié)助醫(yī)務(wù)科審查終末病歷、運(yùn)行病歷；

4、落實(shí)晨會制度，利用晨會時間傳達(dá)院周會精神及上級文件、通知；開展專家晨間講課，有針對性的進(jìn)行相關(guān)討論，提高臨床知識技能，統(tǒng)一思想認(rèn)識；

1、響應(yīng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年活動”號召，制定優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，增加觀察床數(shù)量，調(diào)整輸液大廳布局，開展為老年及行動不便患者提供抽血、送標(biāo)本、取報告及刷卡、取藥等便民服務(wù)；

2、xx年1月至10月完成門診內(nèi)科接診1669人次，較去年同期增加1301人次，門診輸液1233人次，乳腺門診334人次。自2月份開展病房內(nèi)科查房工作，截止今年10月份完成病房內(nèi)科查房2393人次，病房內(nèi)科會診368人次，病房心電圖報告2250人次，病房監(jiān)護(hù)室查房460人次；3月份新開展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障，截止今年10月份出具門診心電圖報告1560人次，發(fā)現(xiàn)異常心電圖，及時與接診醫(yī)師溝通，調(diào)整治療方案。

1、按照衛(wèi)生室建設(shè)要求完善硬件配置，合理進(jìn)行“六室”建設(shè)，制定、懸掛相關(guān)規(guī)章制度及公示臺，按照要求落實(shí)迎檢前的細(xì)節(jié)，并與9月21日順利通過了城陽區(qū)的驗(yàn)收；

2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進(jìn)行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。

3、根據(jù)衛(wèi)生室工作需要，制作了前古鎮(zhèn)衛(wèi)生室門診病歷，統(tǒng)一書寫要求。按要求執(zhí)行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發(fā)票三統(tǒng)一。

4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區(qū)衛(wèi)生室開診，零差價藥品銷售等優(yōu)惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。

5、與夏莊街道衛(wèi)生服務(wù)中心、前古鎮(zhèn)村委保持積極聯(lián)系，按要求推行相關(guān)工作的開展。11月份根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求為前古鎮(zhèn)村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎(chǔ)上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內(nèi)完成200余份。

工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規(guī)范等。在今后的工作中我將重點(diǎn)從以下幾點(diǎn)做好各項(xiàng)工作：

1、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，積極開展科內(nèi)討論，促進(jìn)各項(xiàng)制度落實(shí)。

2、進(jìn)一步落實(shí)內(nèi)科查房會診制度，加強(qiáng)與病房醫(yī)師的溝通，及時處理住院病人的內(nèi)科疾病，做到發(fā)現(xiàn)問題盡快解決，達(dá)到內(nèi)外共管。

3、加強(qiáng)門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。

4、加強(qiáng)內(nèi)科門診工作，認(rèn)真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。

5、適時開展中醫(yī)適宜技術(shù)，篩選療效好、成本低、適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的適宜技術(shù)，如穴位注射、隔物灸等，并作為經(jīng)常性、長期性工作。發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用。

對于科室管理我只是在摸索中尋求經(jīng)驗(yàn)，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅(jiān)信在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。

全科醫(yī)療完整病歷篇二十

20xx年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，內(nèi)分泌腎病科全體護(hù)理人員協(xié)調(diào)一致，在工作上積極主動，不怕苦，不怕累，樹立較高的事業(yè)心和責(zé)任心，以爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)院工作方針和工作計(jì)劃，認(rèn)真做好患者安全管理，保障患者護(hù)理安全，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高各級護(hù)理人員技能水平，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，緊緊圍繞“改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理水平”的工作宗旨，努力開展工作。現(xiàn)將這一年來的工作總結(jié)如下：

1、不斷強(qiáng)化護(hù)理安全教育，把安全護(hù)理作為科務(wù)會常規(guī)主題之一，今年科務(wù)會共23次，將工作中的不安全因素及時提醒，并分析整改。

2、建立檢查、考評、反饋制度，設(shè)立可追溯制度科室建立一級質(zhì)控小組，按護(hù)理質(zhì)量分析評價標(biāo)準(zhǔn)，對科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋、整改和評價。每周四由護(hù)士長帶領(lǐng)質(zhì)控小組進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級護(hù)理、消毒隔離、急救物品、病區(qū)管理、護(hù)理文件書寫、健康教育等。對護(hù)理質(zhì)量存在問題進(jìn)行匯總，進(jìn)行分析，尋找原因，提出整改措施，不斷完善和調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理方法。本年度共檢查20次，合格率為100%。

3、認(rèn)真落實(shí)“非懲罰性護(hù)理不良事件上報制度”，目前共上報護(hù)理不良事件9起，無護(hù)理投訴記錄。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理（1）節(jié)前安全檢查，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防范意識，杜絕事故隱患；（2）規(guī)范了藥品的管理，高危藥品及搶救車內(nèi)藥品做到了“四定”：專人管理、定點(diǎn)放置、定量、定數(shù)，班班交接，有記錄，本年度專管護(hù)士阿斯耶木共檢查25次，護(hù)士長共檢查44次，合格率為100%。搶救設(shè)備及時維修、保養(yǎng)、保證功能狀態(tài)備用；（3）每周組織科務(wù)會，共23次，對工作中存在的不足作出針對性、實(shí)效性改進(jìn)措施，以確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。（4）每日參加晨交班及床頭交接班。重點(diǎn)查新入、危重和生活不能自理的病人，督促檢查護(hù)理工作的落實(shí)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生。

5、嚴(yán)格按照護(hù)理文件書寫規(guī)范要求對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理人員更加明確了護(hù)理文件書寫的意義，并且不定期抽查病歷書寫情況，本年度共查病歷670份，其中包括出院病歷530份，運(yùn)行病歷140份，合格率為100%。規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

1、科室實(shí)施彈性排班，加強(qiáng)節(jié)假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時間的護(hù)理人力配備，排班做到新老搭配，相互協(xié)作兼顧人員素質(zhì)和技術(shù)水平高低的合理分配，發(fā)揮其互補(bǔ)性，充分調(diào)動護(hù)士的積極性和主觀能動性，創(chuàng)造工作的和諧氛圍，增強(qiáng)管理效能，有效提高護(hù)理整體質(zhì)量。盡量滿足臨床工作需要，確保護(hù)理安全。

2、強(qiáng)化護(hù)士開源節(jié)流的理念，要求護(hù)士在保障患者安全的情況下節(jié)約科室開支。

1、進(jìn)一步完善和落實(shí)防范住院患者跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。

2、落實(shí)查對制度，護(hù)士每日進(jìn)行醫(yī)囑大查對，每周護(hù)士長至少大查對2次，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量，有效地提高護(hù)理質(zhì)量。

3、按照二甲評審細(xì)則及護(hù)理部的要求組織了3次護(hù)理模擬應(yīng)急演練；完善護(hù)理工作中各環(huán)節(jié)的弱項(xiàng)，糾正了錯誤操作，強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心，降低護(hù)理操作中的風(fēng)險，體現(xiàn)治療處置的連續(xù)性，確保患者的病情得到及時有效的救治。

4、全年共完成了護(hù)理會診4例，解決護(hù)理中的疑難問題，提高護(hù)理質(zhì)量。

5、完善緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案，健全急救體系，提高護(hù)理人員的急救水平。

1、按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)理論及基本操作技術(shù)的提高，使年輕護(hù)理人員理論與實(shí)踐相結(jié)合，掌握各項(xiàng)知識。

2、注重培養(yǎng)我科室工作認(rèn)真、好學(xué)的護(hù)士劉福蓮、古麗吉米萊姆兩人，加強(qiáng)了護(hù)理理論及技術(shù)操作培訓(xùn)，通過提問、抽查考核等形式，培養(yǎng)他們觀察問題和處理問題的能力。

4、按計(jì)劃對各級護(hù)理人員進(jìn)行三基訓(xùn)練和專科技能培訓(xùn)及考核，全年組織各科室護(hù)理查房4次，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)7次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識，護(hù)患溝通技巧和專科知識。加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)，本年度共培訓(xùn)43次，三基培訓(xùn)8次，十大安全目標(biāo)培訓(xùn)1次，十四個核心制度培訓(xùn)2次，護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)5次，健康教育培訓(xùn)5次，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)5次，崗位職責(zé)培訓(xùn)3次，并發(fā)癥培訓(xùn)4次，護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)1次，護(hù)理部及科室工作計(jì)劃和護(hù)理管理目標(biāo)培訓(xùn)1次，護(hù)士資質(zhì)審核的規(guī)定培訓(xùn)1次，科室管理規(guī)定及安全制度培訓(xùn)1次，安全警示教育1次，人力資源調(diào)配及用藥的觀察處理培訓(xùn)1次，科室崗位說明書培訓(xùn)1次，科室分級護(hù)理制度培訓(xùn)1次，科室績效考核方案培訓(xùn)1次，糖尿病病人護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)1次，合格率均為100%，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。

（1）每周晨間提問，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識，專科理論知識，院內(nèi)感染知識等。

（2）強(qiáng)化急救意識，提高搶救水平，對低年資護(hù)士進(jìn)行急救知識技能的強(qiáng)化培訓(xùn)考核，規(guī)范了護(hù)理人員著裝及禮儀，提高全院護(hù)理人員的整體素質(zhì)及急救水平，進(jìn)一步提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，每月進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)及考核，熟悉掌握急救器材及儀器的使用。

（3）組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及模擬演示共3次，提高護(hù)士應(yīng)急能力。

（4）每月對護(hù)士進(jìn)行操作理論培訓(xùn)和考核，護(hù)士技能操作培訓(xùn)7次，共包括17項(xiàng)操作，合格率為100%。

1、我科雖不是優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房，但為提高護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度，我科實(shí)施了整體護(hù)理服務(wù)，建立了以人為本的住院環(huán)境，加強(qiáng)了病房管理，使住院環(huán)境更加幽雅、舒適。

2、為加強(qiáng)護(hù)患溝通和健康教育，制作了健康教育宣教卡7個病種，細(xì)微之處體現(xiàn)對患者的關(guān)愛。

3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，使患者感受到護(hù)理服務(wù)的改變，從而提高患者的滿意度。

4、全年共發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表530份，患者對護(hù)理服務(wù)滿意度100%。

5、科室根據(jù)護(hù)士層級、能力合理分組，將危重患者分配給年資高、能力強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)，體現(xiàn)能級對應(yīng)。

6、全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。

（1）制定責(zé)任護(hù)士考核細(xì)則，使責(zé)任護(hù)士對自己的工作內(nèi)容、應(yīng)盡的職責(zé)有更深刻的理解，引導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對分管的病人全面履行觀察病情、治療護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)職責(zé)。切實(shí)做到“無縫隙、全程化護(hù)理”。

（2）根據(jù)科室特點(diǎn)對護(hù)理床頭交接班的重點(diǎn)、時間要求、內(nèi)容、流程等進(jìn)行規(guī)范。內(nèi)科系統(tǒng)強(qiáng)化了重點(diǎn)病人床頭交接內(nèi)容、流程等，使床頭交接班的內(nèi)涵質(zhì)量得到提升，對患者的病情觀察得到連續(xù)。

（3）規(guī)范患者口服藥管理。根據(jù)科室特點(diǎn)及患者需求，在口服藥管理方面由責(zé)任護(hù)士發(fā)藥、指導(dǎo)等辦法，確保了患者口服用藥安全。

7、充分調(diào)動護(hù)士積極性。修訂完善績效考核制度，將患者滿意度與護(hù)士評優(yōu)評模結(jié)合與績效考核相結(jié)合，利用好績效考核和激勵機(jī)制，充分調(diào)動護(hù)士積極性。

（一）病人（服務(wù)對象）滿意率≥100%。

（二）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

（三）特一級護(hù)理合格率≥90%

（四）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

（五）護(hù)理人員“三基”理論考試合格率100%。

（六）護(hù)理技術(shù)操作合格率100%

（七）護(hù)理文書書寫合格率100%。

（八）急救物品完好率100%。

（九）一人一針一管一帶執(zhí)行率100%。

（十）健康教育覆蓋率100%。

（十一）年壓瘡發(fā)生次數(shù)為0（除特殊病情不能翻身、院外帶來壓瘡?fù)猓?/p>

（十二）年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0、

（十三）護(hù)理人員年培訓(xùn)率100%。

1、基礎(chǔ)護(hù)理有時候不到位，個別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時，臥位不舒服。

2、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

3、個別護(hù)士無菌觀念不夠強(qiáng)，無菌操作時有不帶口罩的現(xiàn)象，一次性無菌物品用后處理不及時。

4、護(hù)理文書書寫有時候有漏項(xiàng)、漏記、內(nèi)容缺乏連續(xù)性等缺陷，特別是護(hù)理記錄簡化后對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的要求有所下降，這是我急需提高和加強(qiáng)的。

5、健康教育不夠深入，缺乏動態(tài)連續(xù)性。

6、護(hù)理人力資源配置不足。

在新的一年，我們將始終牢記“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，刻苦學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)，不斷完善和提高自身素質(zhì)，努力為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，爭取創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。總之，在這一年中，我們科護(hù)理水平在逐步提高，但工作中也還存在不足，通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時發(fā)現(xiàn)問題，在即將到來的一年里一定能有更好的發(fā)展。

全科醫(yī)療完整病歷篇二十一

血透室護(hù)士長自我鑒定

篇1：血液透析學(xué)習(xí)心得

血液凈化專科護(hù)理學(xué)習(xí)心得體會

首先感謝院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部及科主任，護(hù)士長給我這次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會，為期二個月的進(jìn)修學(xué)習(xí)生活己經(jīng)結(jié)束，這次的學(xué)習(xí)給我留下了深刻的印象，通過這次進(jìn)修學(xué)習(xí)，使自己

開闊了視野，拓展了思路，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)能力，認(rèn)清了我們科室護(hù)理專業(yè)技術(shù)上的差距，明確

了自己今后學(xué)習(xí)發(fā)展的方向，現(xiàn)將學(xué)習(xí)情況和收獲體會總結(jié)如下：

隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療衛(wèi)生的要求也不斷提高，培養(yǎng)高素質(zhì)的專科護(hù)士成了

護(hù)理事業(yè)發(fā)展的必然趨勢，血液凈化專科是個相對年輕的學(xué)科，許多護(hù)士的知識面相對局限，專科護(hù)士的培訓(xùn)要比普通的進(jìn)修學(xué)習(xí)學(xué)到更多更深更專業(yè)的知識。

這次理論和實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式給了我們一種全新的感受，通過一個月的理論學(xué)習(xí)使

我們從基礎(chǔ)的解剖，生理，病理，藥理，工作流程，原理等各方面進(jìn)行全方位系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，而且獲取了更深入更前沿的護(hù)理精髓，再通過一個月的臨床實(shí)踐使我們有足夠的時間消化所

學(xué)內(nèi)容，那里的工作緊張而有序，人員分工責(zé)任明確，學(xué)習(xí)氣氛濃厚，在豐富了理論知識的同時也提高了我的急救及各種護(hù)理技能，使我從各方面都上了一個新臺階。

在以后的工作中，我要努力做到：

1，安心工作，端正思想，遵守院紀(jì)院規(guī)，愛崗敬業(yè)，時刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解

除病痛，想病人之所想，急病人之所急。

2，不斷加強(qiáng)思想政治修養(yǎng)，提高整體思想素質(zhì)。

3，每天用微笑迎接每一位病人，視病人如親人。

4，在堅(jiān)持為病人服務(wù)的同時，嚴(yán)格要求自己，不斷學(xué)習(xí)更新知識，提高技術(shù)水平。

5，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系十分緊張的情況下，我們不僅要嚴(yán)格遵守技術(shù)規(guī)范，還要崇尚學(xué)習(xí)，增

強(qiáng)法律觀念，強(qiáng)化法律意識，提高服務(wù)質(zhì)量，提高人文素質(zhì)，避免醫(yī)療糾紛。

6，要有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，團(tuán)結(jié)就是力量。

學(xué)習(xí)是一種形式，感受是一種心得和收獲，學(xué)以致用是我們的目的，也許這次學(xué)習(xí)不會

給我?guī)矸旄驳氐淖兓珜ι顚ぷ鳎矣辛烁嗟乃伎迹Ｍ梢詽B透我的思想，為我的人生賦予新意。

最后我要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)給我這次寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會，在以后的工作中，我會繼續(xù)努力學(xué)習(xí)

更多知識和技能，并將這次所學(xué)應(yīng)用到平時的工作中，更多更好的為患者服務(wù)。

20xx年11月5日

篇2：血液透析室護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)心得

血液透析室護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)心得

血液透析室護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)心得

首先，我感謝院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)給我提供外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)的機(jī)會。通過這次的學(xué)習(xí)很大程度上開拓了我的眼界，豐富了我的知識，增強(qiáng)了自己的業(yè)務(wù)能力，明確了自己今后的學(xué)習(xí)發(fā)展方向，為今后的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技能提升奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。進(jìn)修學(xué)習(xí)，我學(xué)到了很多關(guān)于血液透析方面的知識和技能。我如同一個實(shí)習(xí)的學(xué)生虛心向老師請教、學(xué)習(xí)，自己摸索實(shí)踐，在老師的耐心指導(dǎo)下，在護(hù)士長的教育下，我掌握了血液透析的常見病的護(hù)理以及操作。如動靜脈內(nèi)瘺的穿刺及護(hù)理，臨時性中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，血液灌流術(shù)護(hù)理，血液透析的護(hù)理，永久性深靜脈置管的護(hù)理等。熟悉了血液透析的工作，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力。

全科醫(yī)療完整病歷篇二十二

內(nèi)科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定

2010-12-20 14:25 【大 中 小】【我要糾錯】

內(nèi)科實(shí)習(xí)內(nèi)容：學(xué)習(xí)并熟練應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ΤＲ姴。喟l(fā)病進(jìn)行整體護(hù)理。個人自我鑒定：在帶教老師指導(dǎo)下嚴(yán)格執(zhí)行三查七對無菌操作技術(shù)，基本了解了內(nèi)科常見病的護(hù)理及護(hù)理操作。熟練掌握護(hù)理文件書寫，病情觀察等。希望在以后學(xué)習(xí)中能夠更完善自己。

帶教老師評語：該生在內(nèi)科實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，工作積極主動，責(zé)任心強(qiáng)，基本掌握內(nèi)科常見病多發(fā)病的護(hù)理常規(guī)，較好完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。

外科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定

2010-12-20 14:26 【大 中 小】【我要糾錯】

外科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定：熟悉外科常見病的診斷處理和手術(shù)適應(yīng)癥。

個人自我鑒定：本人在外科實(shí)習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬老師，工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé)。熟悉掌握外科無菌技術(shù)操作，手術(shù)前備皮，術(shù)前術(shù)后護(hù)理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。希望在下一個科室學(xué)到更多知識，提

高自己的能力。

婦科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定

2010-12-20 14:27 【大 中 小】【我要糾錯】

婦科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定：掌握婦產(chǎn)科常見病的護(hù)理常規(guī)。

個人自我鑒定：本人在婦科實(shí)習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己。尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心病人，不遲到早退。基本掌握常見病的護(hù)理常規(guī)及陰道分娩，產(chǎn)程觀察處理。熟練掌握聽診胎心音，骨

全科醫(yī)療完整病歷篇二十三

血透室自我評估工作總結(jié)

我院為二級甲等中醫(yī)院，開放床位150張。自2014年10月20日我院血透室成立以來，病人數(shù)量逐漸增多，現(xiàn)透析人數(shù)達(dá)24人，我院透析機(jī)數(shù)量為5臺，分別是德國貝朗dialog+透析機(jī)3臺，德國費(fèi)森尤斯4008b透析機(jī)2臺，平均每天透析人數(shù)為8人次。

一、血液透析適應(yīng)證：（1）終末期腎病；透析指征：非糖尿病腎病egfr＜10ml/min/ m2；糖尿病腎病egfr＜15ml/min/ m2。當(dāng)有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。（2）急性腎損傷；（3）藥物或毒物中毒；（4）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；（5）其他：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。

二、血液透析能達(dá)到的效果：通過血液透析，能緩解尿毒癥癥狀，延長病人生命，改善生活質(zhì)量，治療藥物或毒物中毒，改善水電解質(zhì)紊亂。

三、血液透析的并發(fā)癥：

1、透析中低血壓；透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmhg 或平均動脈壓降低10mmhg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下：緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理：采取頭低位；停止超濾；補(bǔ)充生理鹽水100 ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等，上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。

2、肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。尋找誘因：是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑颍谎娊赓|(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。治療：根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。

3、惡心和嘔吐積極尋找原因：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。處理：對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見透析低血壓節(jié)）。在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。預(yù)防：針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。

4、頭痛；積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。治療：明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)；如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。預(yù)防：針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。

5、胸痛和背痛；

6、皮膚瘙癢；

7、失衡綜合征；

8、透析器反應(yīng)；

9、心律失常；

10、溶血；

11、空氣栓塞；

12、發(fā)熱；

13、透析器破膜；

14、體外循環(huán)凝血。

四、透析病人的合并癥：（1）腦血管病：如腦梗死，腦出血等；（2）心血管病：如冠心病，心衰等；（3）糖尿病，甲減，骨折，肺感染等。

五、血液透析也有一些弊端如：維生素丟失，穿刺部位血腫等。

六、隨訪工作：我們對于在我院透析病人長期進(jìn)行隨訪，將一些問題消滅在萌芽狀態(tài)。

七、血液透析病歷質(zhì)量：嚴(yán)格按照sop要求書寫病歷，按要求存放長期血透病人的病歷資料，臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30年。

八、質(zhì)控：科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

九、血液透析費(fèi)用：在我院透析病人醫(yī)療費(fèi)用為每人每年5-6萬元左右。

十、醫(yī)療糾紛：我們盡力改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，目前沒有發(fā)生糾紛情況。