無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì)，大家都嘗試過(guò)寫(xiě)作吧，借助寫(xiě)作也可以提高我們的語(yǔ)言組織能力。范文怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對(duì)大家有所幫助，下面我們就來(lái)了解一下吧。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇一

１.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

２.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

３.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

４．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

５.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

7.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

書(shū)寫(xiě)病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期、科室；

2.病人主訴；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史；

5.查體和專(zhuān)科情況；

6.輔助檢查結(jié)果；

7.病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷；

8.診治意見(jiàn);

9.醫(yī)師簽名。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇二

我本人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到的突出問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面：

1、政策理論水平不夠高。雖然平時(shí)也比較注重學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)的內(nèi)容不夠全面、系統(tǒng)。對(duì)政治理論鉆研的不深、不透。有時(shí)只注重與本身業(yè)務(wù)有關(guān)的內(nèi)容，跟業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的涉及較少，對(duì)很多新事物、新知識(shí)學(xué)習(xí)掌握的不夠好，運(yùn)用理論指導(dǎo)實(shí)踐促進(jìn)工作上還有差距。導(dǎo)致自己對(duì)時(shí)時(shí)處處保持先進(jìn)思想這根“弦”繃得不夠緊，有時(shí)放松對(duì)自己的要求和標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足于過(guò)得去、差不多。

2、全局意識(shí)不夠強(qiáng)。有時(shí)做事情、干工作只從自身業(yè)務(wù)出發(fā)，盡管也按領(lǐng)導(dǎo)要求完成了要做的工作，心理上還是有一些其他的想法。只看著自己這一塊，沒(méi)有從全局觀(guān)念出發(fā)考慮問(wèn)題。

3、創(chuàng)新意識(shí)不足，有自我滿(mǎn)足情緒。有時(shí)想著自己入伍也第十二個(gè)年頭了，拼也拼過(guò)，干也干過(guò)，立過(guò)功也受過(guò)獎(jiǎng)，從而一度放松了對(duì)自己的要求，缺少了以前那種敢打敢拼、初生牛犢不畏虎的朝氣，工作上放不開(kāi)手腳。對(duì)新知識(shí)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)上熱情不夠。表現(xiàn)在工作作風(fēng)上有時(shí)有散漫、松懈現(xiàn)象;工作標(biāo)準(zhǔn)上不夠嚴(yán)格。

4、在無(wú)私奉獻(xiàn)上做得還不夠好，有時(shí)在思想深處還摻雜著私心雜念，有一些患得患失的情緒等等。

1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高素質(zhì)。全面系統(tǒng)學(xué)理論，把有關(guān)黨的路線(xiàn)、方針、政策學(xué)深學(xué)透，及時(shí)掌握新知識(shí)、新技術(shù)，努力探索新思路和新方法，與時(shí)俱進(jìn)謀發(fā)展，開(kāi)拓創(chuàng)新展形象。

2、振奮精神，再立新功。首先樹(shù)立強(qiáng)烈的自覺(jué)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，更新觀(guān)念，大膽工作，努力提高學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，學(xué)無(wú)止境，活到老、學(xué)到老。作為一名黨員班長(zhǎng)，始終把戰(zhàn)士滿(mǎn)意不滿(mǎn)意作為工作的標(biāo)準(zhǔn)。

3、從自身做起，切實(shí)落實(shí)工作效果。注意日常學(xué)習(xí)、工作和生活中的一點(diǎn)一滴，時(shí)時(shí)處處把自己的表現(xiàn)與黨員標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照，規(guī)范自己的一言一行，照好鏡子，把好尺子，找準(zhǔn)差距;工作上牢固樹(shù)立爭(zhēng)一流的思想，對(duì)個(gè)人要求上堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求。努力干好本職工作，讓?xiě)?zhàn)士群眾滿(mǎn)意，讓上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)放心。

樹(shù)立楷模的理念，做廉潔自律的表率。堅(jiān)持嚴(yán)以律已，帶頭執(zhí)行廉潔自律的規(guī)定，嚴(yán)格約束自己，非份之想不想，非份之財(cái)不取、非理之事不為。堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是的思想路線(xiàn)，要時(shí)刻牢記黨的宗旨，不斷加強(qiáng)黨性鍛煉，做敢于負(fù)責(zé)的模范，做善于團(tuán)結(jié)的模范，堂堂正正做人、扎扎實(shí)實(shí)辦事，努力做出榜樣、樹(shù)立自強(qiáng)的理念。今后工作中，腳踏實(shí)地、埋頭若干，努力改變工作方法，改進(jìn)工作作風(fēng)，堅(jiān)持高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、高要求，自強(qiáng)不息，爭(zhēng)創(chuàng)一流。用一流的干勁、一流的作風(fēng)，報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的厚愛(ài)。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇三

病歷是醫(yī)生在對(duì)患者尋醫(yī)問(wèn)診時(shí)所記錄醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的本子。那么，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書(shū)寫(xiě)在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無(wú)濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ)、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。

自發(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史。

生于原籍，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載，無(wú)同類(lèi)疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

2000-5-10

●病程記錄

2000-5-10，9：00

患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1。患者為老年女性2。既往……3。患者緣于……4。查體……5。血常規(guī)、x線(xiàn)、ct提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。

●出院記錄單

入院時(shí)情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。

住院診治經(jīng)過(guò)：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動(dòng)等）

出院時(shí)情況：自覺(jué)癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果

●會(huì)診意見(jiàn)

敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史

診斷：

建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3。口服藥物4。病情變化，及時(shí)隨診。

●出院病歷排列順序

1。病歷首頁(yè)2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會(huì)診記錄6。放射報(bào)告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10。治療記錄（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）11。體溫單

●門(mén)診病歷要求

1、時(shí)間

2、主訴[空2格]

3、現(xiàn)病史[空2格]

4、既往史及個(gè)人史（簡(jiǎn)要）[空2格]

5、 t p r bp（必要時(shí)）[空2格]

6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]

7、初步診斷（右側(cè)）

8、處理（左側(cè)）[空2格]

9簽名（右側(cè)）

1、精辟和正確地表達(dá)主訴

主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，通過(guò)主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路。如間或咯血時(shí)間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后來(lái)院化療而住院，可以寫(xiě)成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可。

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。過(guò)去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過(guò)敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢(xún)問(wèn)病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽(tīng)檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、x光、ct、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對(duì)大檢查，也反對(duì)無(wú)檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級(jí)查房、三級(jí)查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級(jí)醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對(duì)防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取時(shí)間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書(shū)寫(xiě)完成。要重視會(huì)診醫(yī)生的意見(jiàn)，會(huì)診單要有具體會(huì)診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫(xiě)手術(shù)記錄。請(qǐng)?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如寫(xiě)手術(shù)記錄和會(huì)診單等。

4、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書(shū)寫(xiě)。各種癥狀不能寫(xiě)成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫(xiě)入入院記錄和病志中。

5、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對(duì)性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫(xiě)在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。

6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專(zhuān)門(mén)記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀(guān)察病情變化，搶救要及時(shí)，搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿(mǎn)意。

7、其它

（1）入院后的各種告之書(shū)要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書(shū)寫(xiě)。對(duì)這點(diǎn)不能走過(guò)場(chǎng)，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對(duì)死因要認(rèn)真分析，科主任要聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫(xiě)，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療之類(lèi)的空洞語(yǔ)言，應(yīng)該有藥物的名稱(chēng)、數(shù)量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間來(lái)院化療或傷口拆線(xiàn)等。如果沒(méi)寫(xiě)就有可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

（4）任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁(yè)要嚴(yán)格按xxx的要求書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目要填寫(xiě)完整。如常漏寫(xiě)電話(huà)號(hào)碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱(chēng)、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。

（6）各種簽名不能別人代寫(xiě)，要醫(yī)生本人簽字。

（7）各種修改要按衛(wèi)計(jì)委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病歷既是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)具有嚴(yán)格的規(guī)范！

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇四

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠實(shí)驗(yàn)（+） 既往史：體健 過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無(wú)特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛

，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)留意事項(xiàng)

。門(mén)診病歷首頁(yè)基本

資料

全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要分明

、不涂改。如有藥物過(guò)敏，須標(biāo)明。無(wú)藥物過(guò)敏，寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。 2、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長(zhǎng)篇大論、規(guī)范

。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過(guò)敏史，個(gè)人史，家族史。現(xiàn)代病史內(nèi)容要完好、規(guī)范

。復(fù)診病人可連續(xù)寫(xiě)（可寫(xiě)“上診復(fù)診”、“病史同前”、但不能寫(xiě)“上證”，需寫(xiě)上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問(wèn)末次月經(jīng)。

1、現(xiàn)病史主要書(shū)寫(xiě)什么？ 【答】起病狀況

、主要的病癥和特性、病情的展開(kāi)

與演化、隨同

病癥、診療經(jīng)過(guò)。

2、病史記載需求填寫(xiě)哪些內(nèi)容？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體魄檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查。

3、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計(jì)劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀(guān)憑證，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

； ④是病人的安康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

； ⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇五

(1)門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。

病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門(mén)診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。x片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)。

（2）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 .②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱(chēng)分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪(fǎng)要求等 . （3）復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。

三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。

（7）門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。 （8）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。

（9）法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇六

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求 一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名及病歷號(hào)。

(二)、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫(xiě)門(mén)診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門(mén)診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見(jiàn)，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)(年齡要寫(xiě)具體，不能寫(xiě)“成”)，字跡清楚，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫(xiě)記錄在病歷上。

(七)、門(mén)診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門(mén)診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

(九)、門(mén)診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專(zhuān)科情況：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷。

(八)、診治意見(jiàn);

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

1、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱(chēng)，己明確的臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見(jiàn)：

1、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱(chēng)、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě);

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。

(六)、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見(jiàn)：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(mén)(急)診病歷的寫(xiě)法 門(mén)(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱(chēng)、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀(guān)察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門(mén)診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)(急)診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門(mén)診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自197月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇七

住院病歷入院病史的收集：詢(xún)問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢(xún)問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀(guān)臆測(cè)和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀(guān)片面和暗示。病歷記錄1、一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話(huà)，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫(xiě)要求：（1）、年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。

（3）、地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠(chǎng)寫(xiě)到；車(chē)間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）、起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。

（3）、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。（4）、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

（5）、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱(chēng)及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。

對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）、有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。

6、個(gè)人史：（1）、出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）、起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

（3）、過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。

（4）、有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）、對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

7、婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）、結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。

男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。

死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）、對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇八

綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點(diǎn)與方法 一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)：除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，1。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實(shí)施過(guò)程中的記錄內(nèi)容；2。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn)。

二、適用范圍：適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。 同樣部分可運(yùn)用于其它各類(lèi)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。

三、操作程序： 1、醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。

3、用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)： （1）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選（單項(xiàng)否決共計(jì)14條，評(píng)分表上以“”號(hào)注明，單列附后）； 病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷； 存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級(jí)病歷； 存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 （2）經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

（3）對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。

（4）對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3―5分。 （5）總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)： ≥90分為甲級(jí)病案；≥70分為乙級(jí)病案； 全部。