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整體護理病歷篇一

回顧過去的一年，護士姐妹們忙碌的身影不時地在眼前晃動，想說的話太多太多。寫總結要言簡意賅，將個人感情參雜在里面不合適我知道，但此時此刻，我還是想把這一年來大家的真實表現、特別是年輕護士的成長歷程展現給各位領導。

1、工作態度方面：我們科的護士，倒班護士平均年齡23—25歲，工作時間基本在1——2年，年齡小，資歷淺。白班護士最大的張姐50歲了，只有一名主管護師，缺少中間力量，梯隊建設跟不上。以老帶新的任務只好由唯一的一名主管護師和我這個護士長來承擔了。護士長在香港被稱作經理，在內地是管家婆的角色，每天呼來喚去，就連門鎖壞了，廁所堵了也要喊護士長來解決的，這些事務性工作就占了一大半時間，再加上科里和院里的質控工作，真的沒有太多的時間帶新人了，多數是利用床頭交接班時間、查房時間對新護士進行有針對性的提問，然后就著問題進行一些適當的拓展，講解一些?？浦R，作為培訓的一種手段。其他的分層次培訓和護理教學工作，我們的主管護師是功不可沒的。好在護士們工作態度積極，有強烈的學習愿望，而且從不計較個人得失，小姐妹們配合默契，只要工作需要，沒有講條件的，無論是科里的還是院里的業務學習，保證接到通知就到。對于上級領導的批評和指正，都能夠正確理解，虛心接受。

護士們的工作態度，還體現在服從分配方面。今年四月份，全國百日安全大檢查期間，我科重患是最多的時候，為了支援icu工作，將我科最優秀的護士借調至icu支持兄弟科室的工作；甲流病房成立，一個月內，我們科去了兩名護士，同時期，另一名主力護士又調到骨外科工作，給我科分配一名新人，不能獨立值班！人員的短缺程度可想而知了，但我們的護士們毫無怨言，將上級的人員調動當作一種使命來完成，做到了：大敵當前，大局為重！所有人員都放棄了休息時間，加班加點的才能完成本班次的工作任務。這期間，甲流病房最重的患者排除甲流后轉至我們病房，重患一個接一個的到來，天使們因為疲憊，面容憔悴，有時候夜班護士工作16個小時才能放心的下班回家！我更是時刻準備著：每當年輕護士遇到技術性問題的時候，無論幾點，接到求援電話，即刻前往科室。

今年，我院落實了帶薪休假制度，這對職工是個好消息，而對科室管理者是個難題。我們科除了年薪假，今年還有三位休婚假的，再加上病事假及借調人員、不能獨立值班的新人，我初略統計一下：相當于一年內，始終有一個半人在休息，而我們的病人數，卻比去年增加了300多人，工作負荷可以想象的出！今年下半年，我科新病房裝修、搬遷期間，正值主任外出，我真的怕非常時期，科里出錯——怎么搬這個家，大動了一番腦筋啊！那些日子天天失眠，睡了也象睜只眼睛似的。我們的護士真的好可愛呀，搬家那兩天，全都到科室：看東西的，搬東西的、跟車的、擺放物品的，值班的，就像自己家搬遷一樣，病了也不和我請假，堅持上班，怕我著急上火，使我們的患者個個安全到達新病室。

在大家的努力下，一年來，無一例差錯事故發生，無投訴糾紛事件，這對于我們這種重患多、病人周轉快的大科室來講，取得這樣的成績是非常難能可貴的！

2、三基三嚴方面：提到這個話題，心情總是很復雜。院里、護理部和科里組織的理論學習、技術考核，大家都積極參加。只是每次迎檢，看著孩子們無助的眼神，仿佛要崩潰的神經，都讓我這個當護士長的格外心疼！她們都怕因為自己影響了醫院和科室的驗收和成績，我每看到她們如此，就安慰她們：做的如何是咱們的能力問題，不行再努力。只要盡力了，領導會理解的，不會怪你們的，這么重視檢查，說明咱們態度是認真的，對醫院是負責的，別緊張，咱是七仙女呀！但說心里話：就技術操作來看，護士們完成的還可以，但就理論知識的掌握和迎檢能力來講，年輕護士肯定不占優勢的，我心里還真沒底！不過經過這一年的努力，大家的進步還是很明顯的：大科第一季度理論考試：四個人沒及格；在就是這次半年的理論考試有一名不及格的，及格率還是在提高的；而且這一年里，我們科有四名護士被院考核組選中，去為全院護士做示教，這給年輕護士很大的鼓勵！至于“三基三嚴”的培訓次說，我認為準確的數字一定是虛假的，是按年初計劃數出來的，我覺得我們的培訓隨時隨地都在進行，是計數不出來的?！耙粚σ弧毖a課，也是常有的事，所以就不計數這個數字了，覺得沒實際意義。

3、在實踐的過程中領會核心制度的內容：“制度”的意義，很多新上崗的護士并不理解，只停留在會背的程度。并不清楚它的約束作用和指導作用，掌握的比較機械。今年我換了一種方式，行政查房的內容，主要就是檢查核心制度在工作中的落實情況。然后就著問題給予講解，活學活用。這樣的方式改變了護士的思維方式。今年《遼寧省護理工作標準與規范》三個小冊子下發后，就新增添的內容，比如“腕帶標識制度”，邊實踐邊領會，增加了工作的趣味性。

護理風險管理是護理管理工作的重要內容。今年在這方面我們花費的精力和時間比較多。因為新護士多，最怕出現“初生牛犢不怕虎”這樣的情況發生，為了給她們養成嚴謹的工作習慣，質控小組成員加大了質控力度，未雨綢繆，防患于未然，實行“獎優罰劣”的糾偏措施。出現差錯、考試不及格者取消評選優秀護士資格。針對科室管理的實際經驗和參與院里表格組的質控工作，今年我寫了兩篇關于護理病歷書寫的論文：《從舉證責任倒置淺談護理病歷的書寫》已在國家核心期刊發表，《護理程序在護理病歷書寫中的應用》一文被推薦至當地醫學會學術論文中心，在這篇論文當中，我提到一些書寫規范中沒有提到問題，如能得到同行們的認可，將是我一年來在這方面的一個創新和收獲。護理病歷是重要的法律性文件，事關舉證的結果呀；“壓瘡”本身就是護理缺陷，怎樣預防和治療，我作為“壓瘡”管理組組長，及時的和內外科相關科室取得聯系，護理部領導也在這方面傾注了大量的精力，使我們在這方面的護理理念不斷更新，方法不斷增加，取得了良好的效果，一年來，我們科無一例壓瘡發生，院外帶入的，通過精心的護理，也都好轉、痊愈，減輕了患者的痛苦，減少了住院的費用，受到患者和家屬好評。這對我們這樣臥床病人如此之多的大科室來講，這樣的成績，很難得！

整體護理病歷篇二

首先，感謝院領導對兒科工作的關心，感謝科室主任和同事們對我工作的支持，讓我在這個崗位上不斷地成長進步。兒科是個工作量大、壓力也比較大的科室。由于兒科工作的特殊性，長期要面對各種疑難病癥的壓力，工作期間，我收獲了很多：實現了理論與實踐的有機結合;同時也成長了很多：提高心理素質，增強了責任感，逐漸成長為一名具有較好業務素養、高度責任心、愛崗敬業、關心病患、恪守職責的合格醫師。將來的從醫道路還很漫長，我將在自己的崗位上兢兢業業、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫師。下面，我把自己近一年的工作情況向大家匯報一下：

一、以醫德為中心，加強學習，提高自身政治理論素質

為了不斷提高自己的政治素質和業務水平，首先是不斷加強政治學習。認真學習理論和“”重要思想，全面貫徹執行黨的路線、方針、政策，在思想上、政治上、行動上和xxx和保持一致。認真履行自己的職責，牢固樹立做好本職工作的決心和信心，增強自己的事業心和責任感提高服務意識和大局意識;堅持原則、秉公辦事、遵紀守法、廉潔自律。其次是加強自身的業務理論學習，提升醫風醫德。多年的從醫經歷使我深刻地認識到：對醫生而言，醫術只是根，醫德才是魂，患者的利益高于一切。按醫院安排，我從去年_月到今年_月，到省人民醫院兒科進修學習，我非常珍惜院領導所給的這次進修機會，在進修期間，我嚴格按照省級醫院的工作標準嚴格要求自己。為了把更多更好的先進業務技術帶回來，我積極主動地向老師學習，向同事學習，協同診療各類臨床病例__余例，一年來共記寫學習筆記四本三萬余字，下載查閱兒科學電子書籍40余部，每天利用業余時間細心揣摩，結合平時臨床經驗化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務的能力。

二、以病人為中心，提高業務水平，構建和諧醫患關系

一是在臨床診斷上認真施治。兒科自古稱作“啞科”，內兒科服務對象主要為兒童，意識行為發育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息，需要醫生的細心與耐心診斷。我堅持做到早上班，晚下班。把病人對我的信任當成工作的動力。無論是第一個患兒，還是最后一個，都一樣耐心仔細檢查，認真施治，撰寫病歷。發現疑難險重的病例，積極查閱資料和相關病歷檔案，積極向主任匯報病情，尋求科室領導和同事們的幫助，把患者放在第一位，力爭做到不出錯，不出事，看好病;

二是在醫患關系上加強溝通。在臨床業務方面，我把醫患溝通做為構建和諧醫患關系的第一步，在為病人治療過程中，學會換位思考，將病人的疾苦放在第一位，把病人當親人，尊重病人“知情權，選擇權，隱私權”，建立良好的醫患關系。近年來，兒科住院患者劇增，危重患者多，患兒家長不理解。加班加點，早出晚歸，已成為家常便飯。在科主任的帶領下，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時，提高服務質量，改善服務態度，“急患者之所急，想患者之所想”，加強醫患交流，對患兒家屬做到三個“多一點”，即“多一點微笑、多一點愛護、多一點解釋”，營造一種體貼關心、愛心、同情心和責任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持，提高了兒科的經濟效益和社會效益;

四是在質量控制上嚴格要求。在兒科工工作以來，我十分重視醫療質量，認為這是我們一切工作的保證。我嚴格執行三級查房制度，如實記錄上級醫師意見，不私自更改醫囑，遇到疑難病例及時請示上級醫師，遇到特殊情況及時報告主任及醫務處，做到令行禁止。認真學習臨床質量控制標準，在臨床操作、病歷書寫等方面加強督導，及時溝通，杜絕拖欠病歷的現象。嚴格執行“新農合”和城鎮醫保制度，把握檢查、用藥指征，避免醫療資源的浪費和病人的不必要支出，降低兒科住院病人人平均費用。嚴格執行病人告知原則，充分尊重病人的知情權，加強醫患之間的溝通、交流，減少醫患糾紛。嚴格執行診療常規、用藥原則，不僅憑印象、經驗治療患者，不擅自“創新”，在日益復雜的醫療環境中保證“嚴謹細實”的工作作風，避免醫患雙方的醫療風險。

三、以工作為中心，克服困難，確保中心工作圓滿完成

首先是認真做好重癥監護室護理工作。為了進一步搞好兒科護理工作，兒科設立了重癥監護室，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作，icu工作量大，工作人員少，從此這里就成了兒科最忙的地方，常年人滿為患，最多時科室收治患兒40余人，加床率達100%，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話，只能憑感覺和豐富的經驗去護理。做為一名兒科醫生，我和同事們一起超負荷工作。加班加點，為了工作，經常放棄節假日休息，只要患者需要就會在最短的時間內出現在患者的身旁，經常出現的新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、早產低體重兒等病的治愈率達到百分之百，贏得了患者家屬的好評，患者為科室全體同志寫表揚信10余封，送錦旗多面;

其次認真做好手足口病防治工作。兒科做為小兒手足口病疫情的最前線。10月份以來收治此類患兒100余例，面對疫情，我和兒科同事們一起，冒著自己孩子被感染的危險，積極參與，加班加點，不耽誤工作開展。除此之外，按要求整理病歷、工作瑣碎而又繁重。在抗擊手足口病疫情中，我同事們一起克服重重困難，取得了無一例差錯發生，無一例院內手足口病交叉感染發生的好成績，得到了各級領導多次表揚和肯定。

總之，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開。與領導的關懷分不開，今后，還要更加努力，面對困難，竭力克服。對待同志熱情，對待工作積極，并虛心學習，聽取意見，圓滿完成任務，在上級領導的關心支持下，和全科醫護人員一起，團結一致，迎接新的挑戰。

20__年以來，在縣衛生局及我院領導班子的正確指導和大力支持下，我科全體醫護人員以黨的xxx精神為指導，認真貫徹科學發展觀，更新思想觀念、改進工作作風、強化內部管理，進一步增強職工的競爭意識、質量意識，圓滿完成了全年各項工作目標，現總結如下：

一、不斷擴大業務，順利完成本年度目標任務

20__年是我科挑戰與機遇并存的一年，這一年我院進行門診綜合樓及職工樓的建設，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫、辦公環境，但由于院領導及職工同心協力，共渡難關，最終又明顯地改善了我科就醫、辦公環境，使我科取得了可喜的成績，全年的業務收入達到___萬元，比去年同期增長了__%;入院人數達___人次、門診人數達____人次，分別比去年同期增長__%和__%，取得經濟效益和社會效益雙豐收。

二、深入開展先進性教育，提高干部職工的政治思想素質

自今年_月份以來，我科貫徹開展創先爭優活動，統一思想，堅定信心，從責任意識、安全意識、服務意識來教育職工，提高職工的事業心和責任心;從工作作風和工作能力等方面查找不足，認真整改;通過義診、下鄉隨訪體檢等活動進一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務的宗旨教育，并通過實施開展“誠信在衛生，滿意在醫院”活動、組織“展白衣天使風采，樹xxx員形象”活動、開展“醫院管理年”活動和實施“醫療惠民工程”四項舉措推動了醫院各項工作的進一步發展，全面提升了科室形象。

三、加強科室內部管理，優化服務環境，提高服務質量

四、規范醫療質量管理，提高醫療技術水平

1.注重人才隊伍建設

我科人員利用早班交班時間、休息時間，努力學習專業知識，利用病歷討論，主任查房積累臨床經驗，業務水平不斷提高，人才隊伍不斷加強。

2.強化規章制度的落實

科內定期召開會議，每周一次，強調醫療安全，狠抓醫生、護士職責執行情況;每月兩次安全質量檢查，對不合格表現給以徹底整改、徹底查辦。

3.抓好“三個環節”的管理和監控

(1)入院時：詳問病史、全面查體，嚴格用藥;

(2)住院時：嚴密觀察，安全護理，文明服務;

(3)出院時：交待事項，建立感情，定期隨訪。

4、加大安全管理力度

①定期進行安全教育，做到制度化、經?；?

②定期對病歷進行檢查和評估;

③定期對安全隱患進行檢查和評估：

四、加強護理質量管理

一是繼續實行護理質量三級管理體系，堅持執行檢查、考評、反饋制度，設立質量可追溯機制，確保各項護理質量達到標準要求;

二是重點監督護理核心制度的執行情況，加強對管理，定期對護理缺陷、護理投訴進行歸因分析，從中吸取教訓，提出防范和改進措施;

三是重點加強對新上崗護士、低年資護士的技術考核。制定出年度護理人員培訓考核計劃和護士規范化培訓計劃，采取各種措施認真組織落實。四是進一步規范護理操作用語、告知程序和溝通技巧，培養護士樹立良好的職業形象。五是充分發揮臨床護理人才的優勢，提升護理隊伍科研水平和技術創新能力。

整體護理病歷篇三

20xx內科護理工作總結

20xx年，在護理部的領導下，根據護理部工作計劃目標，大內科圓滿完成了全年各項工作任務?，F總結如下：

一 加強護理安全管理

有計劃地督查各項核心制度的執行情況，及時發現問題，分析整改。

（一） 查對制度執行情況：檢查發現臨時醫囑擺藥后雙人核對不到位，輸液主動核對不到位，標簽粘貼不規范等。對查對出現的問題進行了持續改進，規范了各個環節的查對流程，查對缺陷較前明顯減少。

（二） 交接班制度執行情況

1、交接報告書寫存在楣欄填寫不完整，入院情況未描述或描述不具體，未進行各項評分，護理措施不全面，下一班無連續病情觀察等。通過培訓、講評、不斷檢查反饋等持續改進措施，交班報告較前規范。

2、床邊交班存在交班主體不清，以護士長檢查為主，責任護士不能主動接分管病人，不主動自我介紹，了解病情，臥床病人皮膚交接不認真，夜班護士不能整理好危重病人床單元再交班等問題，通過培訓交接班規范、跟班檢查和指導，床邊交接班較前規范。

三 分級護理制度執行情況

（一）分級護理執行存在不按級別護理進行巡視，特別是化療病人，交接班不認真檢查液體輸入情況、局部皮膚情況，不能每小時巡視記錄，特別是中午和下午。病情觀察內容不清，執行口服給藥醫囑時，護士對病人服藥情況不能掌握，病人不能掌握藥物作用、副作用、服藥方法，腹水病人測腹圍、禁食病人口腔護理等護囑下達不到位，健康教育效果差等問題，通過明確責任護士、責任組長職責，跟班檢查指導，分級護理制度執行情況較前規范。

整體護理病歷篇四

檢查內容包括：

1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風消毒。

2、治療室環境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛生干凈。

3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規范。

4、出院病人結賬無差錯。

檢查方法：

1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況

2、不定時抽查幾份結賬病歷。

3、定期檢查病歷書寫情。

4、每月組織一次科會對檢查出現的問題進行分析改正。

根據病房實際情況和工作人員的現有情況，分配出各個崗位和各班護士職責。分為：白班、治療班、夜班。

在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進行考核。

整體護理病歷篇五

時光轉瞬即逝，緊張、充實的xx年即將過去。一年來我們始終以“三個代表”重要思想為指導方針，努力提高自己的政治覺悟;以組織稅收收入為中心，促進稅收增長;以加強干部隊伍建設，全面提高干部隊伍整體素質;以加強行風建設為契機，樹立窗口形象。現將今年的工作總結如下:

政治思想方面

注重政治業務知識學習，以學習提高素質。認真學習、深刻領會xx大報告及“三個代表”重要思想，全面提高政治思想素質。稅務個人年終總結。為使干部的思想盡快適應新形勢新工作的需要。我所先后組織學習了xx大報告及“三個代表”重要思想和、公民道德教育及廉潔自律手冊等。將思想工作日?；?，在做思想工作始終堅持以人為本、實事求是、注重實效。樹立顧全大局，團結民主，增強全所的凝聚力和戰斗。

組織收入方面

科學合理劃分工作崗位。根據干部的各自自身特點點劃分工作崗位，做到人盡其才，揚長避短充分調動了干部的積極性。

開展崗位技能培訓。將征管規程和軟件結合起來，按照各自的崗位職責進行模擬練習并在工作中出現的問題及時上報。現在每名干部都能獨立地完成自己崗位工作，并對操作軟件遇到常見問題能夠解決。

廣范建立代收代繳關系。對稅源不宜控管采取源泉控管建立代收代繳。今年僅代收代繳組織收入60余萬元占全年稅收收入的一半。

加強重點稅源的監控。經常到重點稅源企業進行輔導、了解掌握企業的銷售情況，對企業在納稅上遇到的問題給予積極答復和幫助。重點稅源企業今年比去年稅收增加50%。

加強內部管理，增加納稅人的信息。對轄區個體工商戶和企業基礎資料重新進行收集、整理、裝訂。并借此對轄區納稅人進一步了解。

規范發票管理。從年初到年末我一直在企業事業及184團和夏孜蓋政府宣傳發票管理辦法及稅收政策。并對重點單位進行了監控，有效促進稅收增長。

加強行風建設、提高服務質量

稅務所是窗口單位，反映稅務形象。基層一線干部的行為是否規范在很大程度上影響窗口形象是否美觀，去年納稅人對我所的服務態度滿意率不高。通過機關行風評議及和干部溝通，提高干部的服務意識今年納稅人對我所滿意率超過90%。

加強黨風廉政建設方面

全面落實黨風廉政建設責任制。把全面落實黨風廉政建設責任制貫穿于稅收工作全過程，擺在突出位置，推動反腐敗各項工作的落實。切實改進工作作風，糾正行業不正之風。將切實改進工作作風，糾正行業不正之風落實到每個稅收崗位。一是與干部簽定糾正行業不正之風保證書;二是組織干部學習征管規程，履行崗位職責，提高了辦事效率;三是通過自查改進工作作風，糾正行業不正之風同時對出現的不良現象及時作了糾正。四是樹立“公仆”意識中，文明執法、禮貌用語、誠信服務。加大“兩權”監督力度。強化“兩權”監督的制約，結合稅收征管規程的實施，全年各項工作圍繞稅務登記、稅款征收入庫、稅收減免、定稅評定、發票的發售、發票的使用、代開、處罰程序等，對出現的問題及時整改。

加強干部隊伍建設，提高了整體素質

組織學習xx大報告及“三個代表”重要思想，提高政治素質。

強化崗位人員按照規程操作計算機的能力，提高技能素質。

組織干部學習稅收、財務、及相關法律、法規，提高業務素質。

對縣局制定各項管理制度的學習，使每各干部有所為，有所不為。

其他方面

改善工作、生活環境。在局領導關心和支持下我所告別破舊不堪的平房搬進了寬敞明亮的樓房。并添置了熱水器及辦公設備，極大改善工作、生活環境。

在“非典”時期每天對大廳進行一次消毒。

經常與干部溝通思想，發現問題，及時解決，使干部沒有思想包袱輕裝上陣。

4、基本完成上級安排其他工作。

存在的不足

沒有切實落實信息上報工作，沒有完成全年任務。

工作不夠緊湊，自查不夠深入。

本所所有干部寫作、計算機水平很低。

所長工作缺乏主動性、積極性及責任心。

今后設想

明年有意識加強寫作、計算機的能力。

在工作方面當天的工作當天就干完，還要培養超前意識。

在工作紀律方面加強自律和他律。

增加日常自查次數和質量。

5、提高所長工作的主動性、積極性及責任心，加強思想工作從而調動全所干部工作的主動性、積極性及責任心。

整體護理病歷篇六

根據《^v^辦公廳關于印發〈“優質護理服務示范工程”活動方案〉的通知》及《云南省優質護理服務示范工程實施方案》的要求，結合我市實際，制定本實施方案。

利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標的優質護理服務示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護理質量，為患者提供滿意服務。

活動范圍：全市二級以上醫院全面實施。

活動主題：“夯實基礎護理，提供滿意服務”。

1、建立健全臨床護理工作規章制度、疾病護理常規或臨床護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規范臨床護理職業行為。

2、建立扁平化的護理管理體制，精簡護理行政層級，提高管理效率，實行責、權統一的垂直管理。切實加大對護理改革的投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優相結合，從機制上調動護理隊伍的積極性。

3、增加臨床一線護士數量，清理非護理崗位占編人員從“進入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，示范病區的床護比不低于1：0．5。

4、落實《住院患者基礎護理服務項目（試行）》，組織臨床護士開展《基礎護理服務工作規范》、《常用臨床護理技術服務規范》全員培訓，切實履行基礎護理職責。將基礎護理的服務內涵、服務項目納入院務公開，作為向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價的機制。

5、推行表格式護理文件，減輕臨床護士每天書寫護理文件的負擔。需要填寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中護理記錄單，手術清點記錄和病危、病重患者護理論錄等。

6、實施臨床“現場管理式”的護理質控模式，細化、量化考核標準和指標，加強基礎護理落實的執行力，確保患者得到實惠。

7、加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環境、治療、用藥、膳食營養、康復、心理干預、手術、檢查等），促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

8、明確和落實醫院各有關部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護士的非護理工作，確保護理服務內涵落實到位。

（一）籌備啟動階段（3月—4月）

各縣區衛生行政部門要做好此次活動的宣傳發動工作，調動醫院和廣大護士積極性，使其主動參加到活動中來。

（二）組織實施階段（5月—11月）

各縣區衛生行政部門和各級各類醫療機構按照方案要求，積極推進“示范工程”活動。

（三檢查評比階段（11月）

市局將對實施“示范工程”的醫院進行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優質護理服務并能發揮示范作用的醫院、病房及個人進行表彰授予“優質護理服務示范病房”牌匾和“優質護理服務先進個人”證書。同時，交流經驗、總結工作，宣傳和推廣好的做法和經驗，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護理質量管理持續改進的長效機制。

（一）提高認識，加強領導

縣區衛生行政部門和各級各類醫療機構要統一思想，提高認識，充分認識加強護理內涵的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，創造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發動工作，確保各項工作取得實效。

（二）落實措施，穩步推進

各級各類醫療機構要認真貫徹落實有關文件精神，理順關系、明確職責、周密部署，結合自身實際，創造性地開展工作，探索建立長效機制，發揚求真務實的工作作風，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩步開展，持續改進臨床護理工作。三級醫院每所應才創建1個“優質護理服務示范病房”和2個“優質護理服務先進個人”。

（三）加強督導，確保實效

衛生行政部門適時修訂護理工作評價標準，定期開展指導檢查，要注重患者對護理服務的感受和評價，避免形式主義。通過指導檢查，及時糾正解決發現的問題，做實基礎護理，改善護理服務，樹立行業新風，滿足廣大患者日益增長的健康需求。

整體護理病歷篇七

精神科護理見習報告

精神科是醫院科系里較為特殊的一科，那么精神科護理見習報告應該要怎么寫呢？本文的內容是精神科護理見習報告，歡迎大家參閱。

精神科護理見習報告

一、實習目的及意義:

通過了解精神病人的癥狀，切身體驗精神病人的痛苦，讓大家樹立了一種服務意識和責任感，改變一直以來對精神病人的偏見，同時將所課堂上學習的知識應用于實際臨床。

二、實習任務:

與不同特點的精神病人交談，了解他們的病史、病因和癥狀并做好記錄。

三、實習時間:

xx年4月9日和23日

四、實習地點:

xx省人民醫院精神科

五、實習內容及感想:

白衣天使，好像離我很遠，而當我踏入醫院的那一刻，她又無限的接近我。

去之前有些許的期盼，也有些許的恐懼;而去之后才知道，原來，一切都與想象中的不同，與傳說中的不同。其實精神病人并不可怕，而精神病院，也沒有傳說中的那么黑暗，對于病人，醫護人員還是十分尊重他們的，而病人之間，其實比起外面的世界，似乎更加和諧······

在實習期間看了很多的病人，覺得，病人們在不發病的時候，都十分地友善，而且可以較為正常的`交談，不加以注意甚至都不知道他們是精神病患者。

醫生的治療方法是通過與病人進行溝通，從中得到一些信息，對病人的病因進行深入地剖析，輔助一定的藥物進行治療。

在男病區，我們一行人深入地了解了兩個病例，都屬于精神分裂癥。

第一個年輕人才20出頭，看上去陽光而且沖滿活力，但是在今年年初的時候，由于工作壓力過大，加之在家里時常獨自看《越王勾踐》，不久就沉浸在劇情中，以為自己就是越王，有種拯救**的責任，有時出現幻覺，突然話變得極其多，做一些讓人費解的事來，近來病情一下子加重，家人就將其送來，在住院的這10來天，他的病情有了很大的好轉。在與我們交談的過程中，他說起話來那真可謂是滔滔不絕呀，無論我們問他什么問題，他都能對答如流，當時就想，這是超級演說家呀!

第二位也是一個20左右的瘦小伙，他患病已經有十年之久了，斷斷續續進精神病院3次，屬于復發精神病。與第一位相比，他的思維顯得就要混亂得多，一會和李宗仁玩，一會又當土匪搶機關槍去美國，一會又成了國min黨剿x匪······嘴里還是不是的冒出粗言粗語，在開始的時候我們似乎沒有和他建立很好的信任關系，以致在談話過程中他一直遮遮掩掩，他的童年生活不是很美滿，父親和母親的關系不是很好，而且他有精神病家族史。

在女病區，我們見到的主要是抑郁躁狂雙相障礙患者。

印象比較深的有兩位，一個是黃石市財政局副局長，也許是因為她的特殊身份吧，我們都喜歡圍著她問東問西的，她告訴我們很多她的人生經歷，從中我覺得這不是醫患在聊天，而更像是長輩對晚輩的教導和忠告，她患病的時間也比較長，主要原因在我看來是家庭不幸福，辦公室官場上的女強人在處理自己的感情問題時就不怎么高明了，丈夫對自己不忠讓她極度悲傷，離婚之后和兒子一起生活，雖然與丈夫分開，但有時因為公事兩人還是會見面，每次見面之后她的心情就很低落，回到家就摔東西，家里人受不了她這樣的變化，短時間內即可判若兩人，就將其送來醫院療養。與我們交談中，她高貴的氣質和非凡的談吐向我們展示了一個知性女性在生活得壓力下依然不得不頑強的勇氣，她的痛苦我們在場的人都深深地體味到了，真心地希望她能在出院后工作順利，生活幸福!

整體護理病歷篇八

摘要 總結精神科兩年來發生的護理缺陷，包括護理人員未嚴格執行查對制度及臨床護理技術操作規范、責任心欠缺、健康宣教未到位、基礎護理未落實等。通過分析總結認為，加強護士法律意識、服務意識的教育及安全管理，嚴格執行查對制度，護理部指導、督促護士長做好分層級管理及績效考核，轉變護理服務理念，調動精神科護士工作積極性，提高綜合素質，有效防范護理缺陷，提高了患者滿意度。

關鍵詞：護理缺陷;分析;對策

1臨床資料

我院精神科病房10個，其中重性精神科病房5個，開放精神科病房3個，成癮醫學科2個;共有護士139人，其中副主任護師2人，主管護師16人，護師56人，護士64人。護理部每月安排2組以上的護理質量管理小組成員檢查科室臨床護理質量及每周一次的護士長晚夜班查房，每月底收集、整理、分析發現的問題，并在護士長例會上通報，情節嚴重者，護理部主任到病房指導，逐一整改，并在一周后復查。近兩年來，患者的滿意度明顯提高，從20的95%提高到20的`，醫護更加和諧。

2護理缺陷

基礎護理及危重病人的護理：①責任護士未注重患者的衛生處置，患者的指甲、胡須較長;②患者床單位欠整潔，床上有血跡;③陪人及陪床的管理欠規范，陪人和患者睡在一個床上;④患者床頭柜及床下用物擺放凌亂;⑤責任護士迎檢技巧欠缺。⑥危重病人的生活護理依靠陪人。

搶救藥物：①大部分護士對腎上腺素的作用、劑量、濃度等相關知識掌握不全;對輸氧的相關知識，如預期目標、四防內容回答不全;②個別科室的搶救車無物品示意圖，存在數量與登記不相符的情況。

護士長晚夜班查房：①值班護士著裝欠規范，未穿白色工作褲，工作服有污跡，未戴胸牌等;②值班護士未按查房要求查房，即重性精神科值班護士需15～30分鐘巡視病房一次;③開啟的消毒液、生理鹽水、藥物等未注明開瓶時間;⑤值班護士對病房動態不清楚。

護理文書書寫：①部分科室體溫單填寫有漏項，如缺體重或血壓記錄等;② 長期醫囑單及臨時醫囑單缺執行人簽名等現象;③護理記錄未充分保持連續性，不能動態反應病人病情，如：有護理問題或醫護協作性問題記錄無處置、無觀察評價記錄;有效果評價記錄無原因分析及處理記錄;新入院重癥患者無入院記錄等

病房管理：①部分護士對查對制度及“三查八對一注意”掌握不全;②高危藥品標示不規范，并與其它藥品混放;③部分病房病人多，患者用物多，擺放欠整齊。

消毒隔離：①消毒劑開瓶后，無開瓶記錄;②壓脈帶沒有做到一人一用一洗，送cssd清洗量少;③保潔室管理不規范，放置較多的生活垃圾、私人用品等;④抽考護士洗手有不合格現象，主要是洗手流程不熟悉、洗手指征未掌握。

3 護理缺陷原因分析

臨床一線護士人力配備不足，病房護士實際床護比只有1：～，不能落實護士包病人。病房加床后，未相應增加護士;崗位設置及護士數量配備不合理;醫院機制問題導致護士的工作積極性未得到充分發揮等。

護士分工方式及排班模式導致工作效率不高。^v^要求每名責任護士包干的患者不超過8名，當班的所有護士均分管床位，并實施apn排班，即p班、n班為雙線班。而實際工作中，很難做到。

護理專業內涵體現不夠，責任護士對患者的評價意識及能力較弱。對全程、全面、連續的護理服務停留于比較表淺的理解，背誦條款多，實施個性化、人性化的護理措施少。

4 護理缺陷的防范對策

加強護士法律意識的教育，使護士懂法、知法，護理部不定期組織培訓，讓她們了解、熟悉護理工作中潛在的法律問題，如：侵權行為與犯罪、疏忽大意與瀆職罪、臨床護理記錄、執行醫囑、收禮與、品與物品管理、護士法律身份與責任、處理患者醫囑及安樂死問題等[2]，科室護士長在每日的晨會上提問，明確護理工作與法律的關系，在日常護理工作中，提高自我保護意識，避免護理缺陷的發生[3]。

加強對護士服務意識教育，轉變護理服務理念，將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理服務中，在實施基礎護理服務和專業技術服務的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務。責任護士在做好規定護理服務項目的基礎上，根據患者需求，提供全程化、無縫隙護理，使護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

護理部督促、指導護士長做好護士分層級管理和績效考核方案，充分調動護理人員的工作積極性及主動性，提高護理工作效率及護理服務質量。護士長加強科室護士?？萍寄芘嘤柤皩W習，熟練掌握本科常見理論知識及護理技術，每個護士均建立個人技術檔案。

成立質控小組，持續改進質量。科室成立質量控制小組，每月分析護理過程和環節，評價、監測護理安全管理的可行性和有效性[4]。護士長做到一日五查，發現問題，現場指導解決，并與績效掛鉤。護理部不定期督查，及時發現安全隱患，制定對策，協助處理，達到持續質量改進的目的。

參考文獻

1 李凌江，李小麟.精神科護理學【m】.北京：人民衛生出版社，：4～5.

2 王金愛，李樂之.神經精神科護理指導手冊.湖南科學技術出版社，：301～302.

3 娟，何歡.神經外科護理糾紛常見原因分析及護理對策【j】.當代護士(?？瓢?，，(7)：179～180.

4 王海燕.淺析手術室護理安全隱患及防范【j】.當代護士(學術版)，2010，(11)：103～104.

整體護理病歷篇九

1、護理質量指標達醫院管理年標準要求

2、病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85%以上

3、護理人員無違法違紀行為

4、無護理事故發生

醫院質量管理委員會——護理部質量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術操作，臨床知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術室、供應室、icu、產房、 特殊科室管理組。

護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。

1、各科室質控小組負責本科室的質控，要求制定切實可行的考核細則，做到每日質控，對各班的護理工作質量進行檢查評價，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長考核評價內容之一。

2、采用“三定”“三不定”的方法進行質控

“三定”一是每天護士長按標準定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫院質量管理組織對護理工作進行一次檢查。

“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監查。護理部經常深入科室進行檢查督促發現問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質量水平，建立質量的數據反饋統計指標，使質量檢查控制做到科學化、數據化。

3、每半年、一年做護理質量評價總結，總結成功經驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今后工作。

4、利用經濟杠桿的促進作用，把每月質量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質量、經濟充分發揮協同作用。

5、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。

1、月報表于每月底報護理部。

2、護士長考核資料不全在本月質量總分中扣1分。

3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。

1、護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態度等。

3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內容。

4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。

5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調查中患者點名表揚的護理人員；醫療護理差錯及時被發現，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發癥，經精心護理后患者痊愈等內容。

6、減分項目包括發生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。

整體護理病歷篇十

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

醫師簽名：xxx

整體護理病歷篇十一

運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。

一、首頁

首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等(表23-2)。在記錄中應注意：

1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必須了解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單

是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄(表23-3)。

1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。

3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結果的記錄。

護理計劃書寫尚無完全統一的規范，大致有：①個體化的護理計劃;②標準化的護理計劃;③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄

護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應(表23-4)。

病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結

護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發癥，護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導

出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助于病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。

出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛生保健、定期復查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院后的健康指導記錄在護理小結(出院小結)之后，另寫一份交給病人。