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工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇一

申訴人___________對_______________人民法院______年__________月__________日字第_____號________________，提出申訴。

請求事項：_________________(根據具體案情，可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等)_____________

事實與理由：_________________(從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見)________________

__________________

_____________人民法院

附：_________________原審___________書抄件_____份

申訴人：_________________

年月日

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇二

申請人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質：聘任制。

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人: 山西省和順縣隆華公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：

1.一次性醫療補助金3000元×18月;

2.一次性就業補助金3000元×9月;

3.一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

2011年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于2012年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

和順縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名):吉軍軍

____年____月____日

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇三

甲方)：_________(已方)：_________經公開招標，甲方將_________綠化工程確定給乙方施工，為確保如期保質完成本工程，雙方本著互相支持、緊密配合的原則，結合本工程具體情況，明確雙方職責，特簽訂本合同，條款如下：

1、工程地點：_________。

2、工程總造價：_________萬元(大寫)。

3、工期乙方確保在________年____月____日開工，于____月____日完工，工程標準達到合格_________級。

4、開工準備甲方前期使施工現場具備施工條件，并在開工后繼續負責解決該工程遺留問題;甲方在施工前準備好施工圖紙、技術交底等工作;乙方接到圖紙后，盡快做出材料計劃、施工組織設計及工程進度計劃報給甲方。

5、工程款支付苗木栽植完畢，經初驗合格后，付合同價的13;半年后經復驗合格，再付合同價的13;工程初驗后15個月經驗收合格，按審計決算付清余款。

6、工程質量

(1)所栽苗木質量必須符合工程要求，不得擅自改變苗木品種、規格及質量，所有苗木必須經過甲方驗收合格后方可栽植;

(2)施工過程中，乙方必須服從甲方的監督檢查和質量管理，如因質量問題造成返工，其費用由乙方全部負責;

(3)乙方在施工中要精心組織，確保安全，如有事故發生，后果自負;

(4)乙方要確保施工現場清潔，及時清理廢棄物。

7、養護管理和質量要求。

(1)大樹及時支撐，支柱與樹干相接部分應墊上防護物，以免磨傷樹皮;

(2)栽植后及時封堰澆透水;

(3)及時中耕除草、施肥、修剪，確保苗木正常生長;

(4)苗木要及時防治病蟲害;

(5)苗木管理期間，必須經常清理各種廢棄物;

(6)乙方包栽包活，在栽植完工后，要養護苗木_________個月，養護標準達到_________，其間發生的費用由乙方負擔。

8、違約責任甲方責任：

(1)甲方接到乙方的驗收通知書后，及時按期組織驗收，甲方推遲驗收，其間每推遲一天償付給乙方逾期違約金_________元。

(2)甲方如未按合同規定的時間和數額支付工程款，其間每推遲一天按工程價款的千分之一償付給乙方逾期違約金。乙方責任：

(1)工程質量不符合合同的規定，負責無償修補或及時返工，由此造成的損失由乙方自行承擔。

(2)乙方必須確保在工期內完成施工任務，除不可抗力因素經甲方同意外不能按期完成的，每推遲一天罰款_________元。

9、合同的生效與終止本合同自雙方簽字蓋章后生效。竣工結算，甲方支付完畢，乙方將工程交付甲方后條款終止。

10、合同份數本合同一式_________份，具有同等效力，甲、乙雙方簽字蓋章后各執一份。其它由甲乙雙方分送有關部門存檔。1

1、本合同未經事宜，雙方協商解決。甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________________年____月____日________年____月____日簽訂地點：_________簽訂地點

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇四

申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

被申請人：_____物流有限公司

住所地：__市__區__路__號___房

法定代表人：羅__

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計元。

事實與理由：

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇五

申請人：xxx，男，漢族，現年x歲。

申請人：xxx，女，漢族，系xxx妻子

請求事項：xxxxx

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：xxxxx

申請人xxx、xxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經立案。本案的被告xxxxx等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

xxx人民法院

申請人：xxx

20xx年x月x日

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇六

申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

法定代表人：吳x，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283。5元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

被申請人于20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

開封市勞動仲裁委員會

申請人：xxx

20xx年9月24日

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇七

申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連云區宿城鄉寶山村寶山組_號，

被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路_號 。

法定代表人：徐__。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

____年9月12日

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇八

申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯系方式：xx

被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

請求事項：

1、解除雙方的勞動關系；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

事實與理由：

xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

xx市人民法院

具狀人：xxx

20xx年xx月xx日

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇九

申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話：_________

被申請人：__市______有限責任公司

地址：__市朝陽區___街道___號

法定代表人：李__職務：董事長

電話：________郵編：____

申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《_民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

__市__區人民法院

申請人：王__

____年__月__日

附件：__人民法院民事判決書1份

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇十

申請人：胡繼榮 性別：男

年齡：37歲 身份證號碼：4301237 民族：漢

家庭住址：xx鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組

被申請人：xx金和機械設備制造有限公司 性質：股份制

單位地址：xx集里辦事處平水村花樹組319號 法定代表人：肖建國

公司負責人：肖宏亮 總經理 電話： 鄧國富 經理 電話： 辦公地點：xx思邈路32號

證明人：唐向陽 電話： 住址：xx鎮頭鎮柏術村柏術片社沖組 職務：施工工地帶班員

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：元)。

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于xx金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐xx中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

xx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

20xx年 6 月25日

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇十一

申訴人：錢先生，男，1954年12月22日生，漢族，

住址：省略

法定代理人：劉女士 ，女 系申訴人配偶

委托代理人：焦春偉 上海君拓律師事務所律師

住址：同申訴人

被申訴人：上海某物流有限公司

法人代表：略

地址：略 郵編：200030

申訴人因不服上海市徐匯區人民法院(2004)徐民一(民)初字第4507號《民事判決書》和上海市第一中級人民法院(2005)滬一中民一(民)終字第1196號《民事判決書》，特提出申訴，

請求事項：

請求貴院依法對徐匯區人民法院(2004)徐民一(民)初字第4507號《民事判決書》和上海市第一中級人民法院(2005)滬一中民一(民)終字第1196號《民事判決書》提起再審。

事實與理由：

申訴人認為一審、二審法院在認定事實和適用法律上存在下列錯誤：

一、申訴人傷殘是由工傷事故造成的，并且至今沒有治愈，所以被申訴人應該支付傷殘津貼以及因為治療發生的醫療費。理由是：

2002年2月18日申訴人發生工傷事故后，于2002年10月22日徐匯勞動能力鑒定委員會隨即鑒定為工傷，2003年7月29日傷殘鑒定結論出來為“因工致殘程度六級”，但是在隨后的法院一審、二審中都認定申訴人“工傷已治愈”并且不支持申訴人的訴訟請求，于是申訴人再次申請傷殘鑒定，2005年9月9日鑒定結果為“因工致殘程度六級”，而且兩次工傷鑒定都是依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》分級系列第六級第02條即“精神病性癥狀影響職業勞動能力者”。兩次鑒定結果再一次說明申訴人自2002年工傷后一直處于殘疾狀態并且始終沒有治愈。

與此同時，2004年11月9日上海市精神衛生中心《司法精神醫學鑒定書》鑒定結論為“1、鑒定診斷：抑郁癥。2、關于訴訟行為能力的評定：被鑒定人錢先生目前無訴訟行為能力。”該診斷亦能證明申訴人自工傷以后一直沒有治愈。

二、一審判決以“體檢結果正常，于5月29日回某物流公司上班”為由，認定“工傷醫療期應視為終結，享受5月28日后的工傷津貼沒有依據”是錯誤的。理由是：

1、體檢的結果不能證明申訴人已經治愈。申訴人是由于吸入大量煤氣，腦部供氧不足造成的腦器官的損傷。新華醫院診斷意見為“復查腦電圖正常，心電圖正常，體檢神清”，申訴人認為腦器官的損害和殘疾是無法通過腦電圖，心電圖的簡單檢查能夠確認的。而且“體檢神清”也不足以認定申訴人的精神狀態是正常的，這一點上海市精神衛生中心的《司法精神鑒定書》的認定就是最明顯的證據。該《鑒定書》第2頁也說申訴人“意識清”，但是結果仍然認定申訴人“抑郁癥、無訴訟行為能力”。試想在這種情況下開車，怎么能夠不出車禍呢?由此可見新華醫院的診斷只是針對申訴人的傷情，而不是殘疾，申訴人的腦部殘疾始終沒有治愈。

工地傷亡事件申訴材料 工地傷亡事故上報流程篇十二

根據《民法典》的有關規定，按照互惠互利的平等原則，為明確甲乙雙方的權利、義務，經雙方共同協商簽訂本合同。

一、甲方租賃乙方工程汽車名稱：

二、月租金：

三、施工地點：

四、租賃期限：

五、付款方式：

甲方負責汽車進出場運輸費：、租賃期滿 個月退場費由乙方支付，如施工不足 個月，甲方承擔乙方車輛的出場費即合計 進出場費由甲方承擔。

六、權利和義務

1、甲方必須按合同規定按期支付乙方租金，逾期未支付乙方有權終止合同收回車輛。

2、在租賃期內，甲方未征得乙方同意，不得擅自在所租汽車上自己拆除任何零部件，汽車維修保養由乙方負責，甲方提供幫助配合，租賃期內汽車的燃油由甲方提供，燃油費由甲方承擔，甲方必須保證燃油的質量，如果不能保證燃油的質量，造成的汽車損壞由甲方賠償，甲方允許乙方每月三天的汽車維修及保養期限，不超過三天不得扣除租金，超過天數按月平均租金減扣。乙方未超出叁天修車時間，則由甲方按月租付給乙方租金。

3.乙方派駕駛員人，甲方負責承擔駕駛員食宿費用，乙方不承擔任何費用。

4.駕駛員應服從甲方工作安排及合理化管理，不得無故脫崗，在確保正常作業的情況下，有特殊情況可以向工地領導人請假。

補充協議：

5.甲方在租賃期間僅享有汽車使用權，甲方不得轉租、轉借或未經乙方同意更換工地。

6.甲方安排汽車作業每天不超過小時。如因甲方原因造成乙方汽車不得正常工作，甲方需晚上加班作業時，應在出工前安排駕駛員休息，以保證加班安全。

7.在施工中，由于甲方為事先明確表示，造成下電纜、管線、電線、樹林等受損壞，乙方不承擔任何責任，全部賠償責任有甲方承擔。

8.乙方車輛進入甲方工地后，如：交警、運政等所發生的一切事物由甲方協調處理。

9、由于人力不可抗拒的自然災害，造成汽車損壞，甲方不承擔任何責任，在租賃期內，無論是自然原因，還是甲方原因，以及其它原因導致汽車停工，甲方均應按期支付乙方租金，不得以任何理由扣減拖欠乙方租金。

10、在租賃期滿后，甲方如需繼續租賃需提前10天通知乙方，經乙方同意后雙方另簽訂合同。

七、在合同執行過程中，如發生甲方拖欠乙方租金，甲方應按拖欠資金總額月百分之五的標準向乙方支付違約金直至付清，若乙方未按本合同履行，應退還甲方為此所支付的進出場費并賠償因停工所造成的10萬元損失。

八、乙方駕駛人員在工作期間，要服從甲方調度及工作安排，注意安全，確保自身的人身安全，不得違章操作汽車和違章作業，如違章作業造成人身傷亡，甲方不承擔任何責任。

九、甲方在工作期間要保護機駕人員的人身安全，不得打、罵駕駛人員和損害乙方汽車，由于甲方非法開采和非法施工給乙方造成的一切損失均由甲方負責。

十、本合同經甲乙雙方簽字后即生效，雙方應認真按本合同執行。未盡事宜雙方協商解決。

十一、本合同在在執行過程中發生糾紛，雙方通過協商調解，如調解不成則約定提交綿陽市人民法院申請訴訟。

甲方：乙方：

身份證號：身份證號：