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安全施工協議責任書 施工安全協議(實用8篇)

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安全施工協議責任書 施工安全協議(實用8篇)
時間:2023-10-05 07:25:01     小編:文軒

無論是身處學校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫?以下是小編為大家收集的優秀范文,歡迎大家分享閱讀。

安全施工協議責任書篇一

甲方:

乙方:

為進一步貫徹落實“安全第一,預防為主”的方針,切實加強施工現場的安全管理,明確在施工過程中甲乙雙方的安全責任,保護施工人員的安全和健康,防止安全事故的發生,維護甲乙雙方的共同利益,保證施工質量和安全生產,依據《安全生產法管理條例》、《建筑法》《建筑安全規程》及其他有關法律、法規,經甲乙雙方平等協商,簽訂本施工安全協議。

工程名稱:

工程地點:

(一)甲方安全管理責任

1、甲方有權要求乙方必須嚴格遵守安全生產法律、法規、標準、安全生產規章制度和操作規程,督促乙方建立健全安全生產管理制度,落實各項安全技術措施要求,保證工程建設安全生產投入的有效實施。

2、甲方對乙方的安全生產工作負有監管職責,對乙方執行安全規章制度、履行安全職責情況及施工作業現場,有權進行監督、檢查、考核。督促項目部對從事施工生產的作業人員及時辦理意外傷害保險。

3、甲方對乙方職工的“三違”和查出的安全隱患,有權責令乙方整改,有權進行處罰。甲方有權糾正和制止乙方不符合安全施工要求的行為,甲方發現乙方存在安全隱患,有權責令乙方限期整改;對存在重大工程安全隱患的,甲方有權責令乙方立即停工,限期整改,待隱患消除后方可施工。處罰必須依照有關安全生產的制度和管理辦法。

4、甲方有權監督、檢查乙方安全施工、內業資料、安全培訓教育情況,檢查施工人員安全知識掌握情況,特種人員持證上崗情況,執行安全作業規程情況,安全機構設置情況,安全制度制定和落實情況,管理人員、工程技術人員配置情況,施工機具配置情況。

5、督促乙方對從事作業的所有人員進行上崗前的安全培訓和考試工作,所有參加培訓人員上崗前必須考試合格,否則不予招收上崗。

6、甲方不得對乙方提出不符合安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求,不得隨意壓縮合同約定的工期。

7、甲方應當為乙方工傷人員提供救護、醫療便利,積極協助傷員的救治,并參與事故的調查處理。

8、甲方開展每月不少于1-2次的安全檢查和季度安全大檢查活動。

9、甲方定期或不定期召開相關人員參加的安全例會、定期分析工程安全動態,協助乙方制定保障安全施工的方案和措施。安全例會每周召開一次,乙方不參加安全例會,甲方有權進行處罰。

(二)乙方安全管理責任

1、乙方是工程施工安全的責任主體,全面負責工程施工安全工作,對工程施工過程中發生的安全事故承擔全部安全責任。乙方必須接受甲方的監督、檢查,對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。

2、乙方必須遵守國家法律、法規及海石灣煤礦的各項生產安全管理制度,實行施工安全崗位責任制和安全生產目標管理,施工現場按安全質量標準化作業。

3、乙方必須嚴格執行《安全生產管理條例》、《操作規程》《作業規程》之有關規定,嚴格按安全標準組織施工,采取必要的安全防護措施,消除一切安全事故隱患。乙方必須加強日常安全管理,杜絕輕傷及以上人身事故和各類非傷亡事故。

4、乙方項目負責人全面負責工程項目的生產安全,落實安全生產規章制度和操作規程,確保安全生產投入的有效使用。

5、工程施工堅持“一工程一措施、先報措施后施工”的原則,經審批后的施工組織設計、作業規程、安全技術措施必須嚴格貫徹落實。

6、乙方必須嚴格落實勞動安全生產教育培訓制度,加強對施工人員的安全生產教育和培訓,如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施,保證從業人員熟悉和嚴格執行有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,具備必要的安全防范知識。特種作業人員應當經國家規定的有關部門組織專門培訓,經考核合格,取得上崗證書后,方可上崗作業。項目部要建立職工培訓檔案,報公司備案。

7、乙方應做好對操作人員的安全技術交底,并按要求召開班前會,做好對當班的安全生產安排,并應與操作人員簽訂安全協議。

8、乙方必須為從業人員購買意外傷害保險,對不宜從事建筑行業的人員嚴禁使用。

9、施工人員按規定正確使用合格的安全防護工具,施工人員的安全防護用品必須配置到位,各類安全防護設施齊全有效,并保證正常使用。

10、乙方應認真執行甲方安全管理的各項規定,加強安全管理。如乙方有違章行為或違反有關安全管理規定以及存在重大安全隱患,甲方有權停止乙方的工作,造成一定后果的,乙方負全部責任。

11、甲方有權隨時進行檢查,有權制止違章作業,有權對違反安全規定的行為進行處罰或責令乙方停工整頓。對甲方查出的安全隱患,在規定期限內整改完畢,并及時將整改情況書面反饋給甲方。

12、由于乙方安全措施執行不力或不落實等原因而發生安全事故,乙方必須立即組織救治并按照事故報告程序和要求,及時上報甲方。

13、乙方使用的各類機械、電器設備及安全防護用具的數量和質量必須滿足現場施工需要。各類機械、電器設備做到性能良好,使用安全平穩,設備清潔衛生,安全防護裝置齊全、靈敏、可靠。各類機械、電器設備和防護設施經驗收合格后方可投入使用。特殊設備操作人員持證上崗操作。

16、其它未盡事宜由甲乙雙方協商解決。

(三)安全生產管理附則

1、乙方必須把安全操作規程、工程質量標準作為工程驗收的重要依據,因管理責任造成事故、質量不合格或違反本協議有關約定的,按規定給予罰款,罰款從其安全質量保證金中扣除。

2、乙方必須把安全生產放在首位,安全投入不得縮水,避免發生安全事故,經調查確因違章指揮、操作、安全投入及防范不到位造成的安全事故,均由項目部承擔各類費用,不足部分從項目部的風險抵押金和應得利潤中列支。

發生輕傷事故,罰乙方0.5萬元/人次;

發生重傷事故及二級以上非人身傷亡事故由乙方處理,并承擔全部費用,對相關責任人進行追查處理,同時給予乙方罰款1萬元/人次;具體傷殘標準參照煤炭系統《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》(gb/t16180-20xx)執行。

對發生死亡的責任事故,甲方給予乙方終止施工合同,罰乙方2萬元。

3、乙方對進入其作業區內的其他人員負有安全管理責任,對造成其他人員的傷亡事故,責任由乙方承擔。

(四)本協議一式貳份,甲乙雙方各執壹份,自簽訂之日起生效。

甲方(公章)乙方(公章)

甲方代表:乙方代表:

___年___月___日___年___月___日

安全施工協議責任書篇二

為了加強項目施工安全管理,堅持安全第一、預防為主的方針,確實做到安全生產,人人有責,特簽定本協議書。

一、工程概況:

1、工程名稱:________________

2、工程范圍:甲方委托乙方對____________

3、工程地點:________________

二、乙方全體施工人員必須遵守國家規定的安全生產六大紀律,遵守甲方的安全管理制度和《工地禮貌施工規定》,熟知、掌握本工種的安全規程和操作規范。

三、乙方及其各班組要建立安全施工領導小組,設立專職安全員與甲方堅持聯系,并定期對其職工進行安全教育,經常進行安全施工檢查(異常是班前教育檢查),且和職工個人要簽定安全職責書,不簽者由此產生的一切后果均由乙方承擔。

四、為保證施工安全管理及安全職責,乙方必須明確現場管理人員:

乙方項目負責人:________聯系電話:____________

乙方現場安全負責人:________聯系電話:____________

五、乙方必須確保所有進場施工的人員,年滿十八周歲且身體健康。老、弱、病、殘、孕、家屬、小孩及童工不得進入現場,否則,產生一切后果均乙方自負,甲方不承擔任何職責。

六、乙方必須確保所有職工按規定正確使用防護措施,不得濫用或不用;保證進入施工現場帶好安全帽,嚴禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工種操作人員持證上崗,嚴禁使用無證、不懂機電、設備操作技術的人員。若有違反,全部職責均由乙方承擔。

七、乙方非現場施工人員禁止進入施工規劃區域內,否則造成的一切后果由乙方個人自負。

八、乙方在施工期內各班組及個人要增強安全意識,做好自身安全保護,出現大小事故均由乙方負責,甲方概不負責。(注:本條適用于由乙方自身各種原因引起的安全事故)

九、在施工期間,由于乙方管理不嚴而對第三方造成傷害的,由乙方承擔全部職責。

十、在施工期間,乙方人員與其他承包隊發生打架行為,各承包隊職責自負,并且甲方將按〈〈工地禮貌施工規定〉〉進行處罰。

十一、乙方施工人員外出發生走失或任何不安全事件,職責由乙方自負,甲方概不負責。

十二、本職責書一式四份,甲乙雙方各二份做為工程承包合同附件。

十三、若有新增資料條款,作為本合同的附件,與本合同具有同等法律效力。

十四、本合同自雙方簽字之日起生效,承包施工結束后自行失效。

甲方(簽字蓋章):________乙方(簽字蓋章):________

負責人:________負責人:________

經辦人:________經辦人:________

聯系電話:____________聯系電話:____________

簽訂日期:____年____月____日

簽訂地點:____________________

安全施工協議責任書篇三

為提高外來施工單位對安全生產工作的重視,加強我公司的安全管理,保證雙方財產和員工的人身安全,防止各類事故的發生,特簽訂本安全協議書。

凡來我公司施工的單位和個人必須遵守以下安全管理規定:

第一條:施工單位應當嚴格遵守國家有關職業健康安全的法律法規,負責本單位承擔的施工任務范圍內全部的職業健康安全管理工作,保證安全施工無事故。

第二條:施工單位應當建立健全對施工人員的日常安全教育、技術培訓和考核的制度,并嚴格組織實施;施工單位不得安排未理解過安全教育和技術培訓考核不合格的施工人員上崗作業;施工單位應針對重大危險因素建立安全預案,并組織職工進行演練。

第三條:從事電工、金屬焊接、起重機械設備操作等特殊工種作業的人員,應當由行政主管部門按照國家有關規定組織專業培訓,經考核合格后持證上崗。施工單位不得安排未取得有關特殊工種考核合格證明的作業人員從事特殊工種作業。

第四條:施工單位在施工現場的項目負責人為所在施工單位負責施工安全管理的職責人,施工單位應當在施工開始前,根據工程的性質、規模和特點,至少配備一名專職或兼職安全管理員,并明確其施工安全管理的具體職責和范圍,每一天進行安全檢查。

第五條:施工安全防護設施的設置

施工單位應當按照有關的國家標準、行業標準或地方標準,在施工現場設置安全防護設施,并到達下列要求:

(二)現場各類危險警示標志齊全、整潔、設置合理。對深槽、基坑和高空等危險施工現場,夜間要懸掛警示燈。

第六條:施工單位安裝、使用施工機械、機具和電氣設備,應當貼合下列規定:

(三)在設施使用期間,應當指定專人負責維護、保養,保證其完好、安全。

第七條:電氣安全和防火安全

施工單位應當遵守施工現場電氣安全和防火安全的有關規定,并到達下列要求:

(一)堅持變配電設施和輸配電線路和處于安全、可靠的使用狀態;

(七)禁止在易燃易爆物附近動火;

(八)高處焊割作業要防止焊花落入易燃易爆物中;

(九)禁止焊割有壓力的容器、管道及未清洗處理過的各類油桶油罐;

(十二)氧氣瓶、乙炔瓶和液化氣瓶等壓力容器要專人保管,單獨存放,氣瓶上有橡膠保護圈等國家標準規定的安全附件;氣瓶要定期檢驗,并向檢查人員供給相關檢驗合格證明。

第八條:勞動防護用品

施工單位應當及時向施工人員供給施工安全所必需的、貼合國家標準的勞動防護用品。如:安全帽、安全帶、手套、防塵面具等。

第九條:施工人員在施工過程中應當到達下列安全作業的要求:

(一)按照施工安全技術標準和本工種的安全操作規程進行施工作業;

(三)發現施工現場有異常情景,應立即采取有效的防護措施,并向安全管理員或施工安全管理職責人報告。施工人員對管理人員違反施工安全技術標準或安全操作規程的作業指令,有權拒絕執行,并能夠向施工安全管理職責人或安全管理員報告。

第十條:施工現場日常的安全管理

施工主管部門應當加強施工現場日常的安全巡視和檢查,施工管理人員應每一天對現場進行一次安全檢查,督促施工人員遵守本公司的有關規定,發現安全事故隱患、違反施工安全技術標準或安全操作規程的行為,應及時予以制止或者糾正。

第十一條:安全監督檢查

公司安保科對施工單位進行定期檢查或者抽查。發現安全隱患或者不貼合規定要求的作業,能夠責令施工單位或施工人員立即改正或限期整改。

第十二條:施工人員生活設施的管理

(一)現場禁止設置宿舍,現場生活管理措施、衛生管理制度,要分解職責到人;

(二)臨時設施必須貼合企業有關要求,搭設整齊,內外整潔;

(三)現場配備急救藥箱,能夠緊急處置突發性急癥和意外人身傷害事故;

(四)施工現場禁止做飯。飲水用具定人管理,做好防病、防疫工作,確保無食物中毒事件發生。

第十三條:施工方須向本公司供給以下六項附件:

(一)供給相關資質證明材料;

(二)供給施工方項目負責人、管理人員、技術人員相關證明材料及施工人員名單;

(三)供給施工方特種作業人員上崗資格證書;

(四)供給施工人員安全技術和安全工作規程等;

(五)供給施工安全技術組織措施;

(六)雙方的施工安全技術交底記錄資料。

第十四條:施工方簽訂合同前按合同額大小需向...x有限公司繳納安全抵押金xx—5000元。

第十五條:對違反以上規定和標準者,第一次予以警告糾正,以后每發現一人次扣罰安全押金100—500元,連續三次受到處罰者責令停工整頓,停工期間的經濟損失由施工單位承擔,本公司概不負責。造成安全事故者,扣罰安全押金1000—5000元,并由肇事單位承擔全部職責及經濟損失。對嚴重違反規定,屢教不改者我公司有權取消施工資格。凡安全施工無違章者施工結束后押金予以退回。

第十六條:施工方自行負責安全生產工作,施工過程中發生的任何事故(事件),由施工方全部承擔職責,...x有限公司不承擔任何職責。

第十七條:此安全協議書一式三份,外來施工單位一份,公司施工主管部門和安全主管部門各一份;解釋權屬于公司安全主管部門。

第十八條:此安全協議書自蓋章之日起生效。

...x有限公司:(蓋章)外來施工單位:(蓋章)

負責人(簽字)負責人(簽字)

年月日

安全施工協議責任書篇四

按照北京市施工現場安全管理規定、安全生產法、施工現場消防安全管理條例,所有進場施工的單位和個人必須遵守總包單位的管理制度,服從現場安全管理人員安全監督和檢查,按照“安全第一、預防為主”的方針,落實安全責任制。本工程為大紅門回遷安置房施工,經甲、乙方協商,達成以下安全協議,必須遵守。

甲方:

乙方:

1、貫徹落實國家及北京市施工現場安全管理規定、安全生產

法、施工現場消防安全管理條例,負責對施工現場安全文明施工進行全面監督、管理,并對安全文明環保進行檢查和指導。

2、對乙方的資質負責審查,備案資料進行存檔。

3、協調現場各分包隊伍之間的配合

4、有權對乙方三違現象進行處罰,嚴重的可責令停工整改。

5、進場后甲方下發現場管理處罰條例以便乙方學習。

1、嚴格遵守施工現場安全管理規定,學習甲方現場管理及處罰條例,服從甲方管理和檢查。

2、進場作業工人必須正確戴好安全帽,禁止光背、穿拖鞋、隨地大小便、亂扔廢棄物,;垃圾做到日產日清。

3、乙方所使電源必須由甲方派現場專業電工進行接線,乙方使用的用電設備必須合格,漏電保護必須靈敏有效。

4、施工作業必須嚴格遵守安全操作規程,嚴禁違章作業、違章指揮、違犯勞動紀律。

5、正確使用安全防護用品,高處作業必須系掛安全帶。對作業部位已有的其他防護禁止破壞,必須拆除時必須經項目部同意。

6、動用電氣焊必須有滅火措施和用具,否則禁止動用明火。

7、乙方在甲方施工現場出任何安全事故,都已甲方無任何關系。由于事故給甲方造成不良影響,甲方有權要求乙方給與消除和適當經濟賠償,甲方保留法律追訴權力。

8、 沒經甲方同意禁止使用動用甲方材料和機械設備,違者罰款(罰款無需簽字,付款時直接扣除)。

9、乙方自己所帶設備自行保管。

10、乙方有權要求甲方對施工各方的協調。

11、乙方自行安排食、宿問題且必須服從甲方管理。

此安全協議甲乙雙方各存一份,簽字生效。

甲方: 負責人(簽字)

乙方: 負責人(簽字)

年 月 日

安全施工協議責任書篇五

發包單位:

承包單位:

甲方將本電力工程項目發包給乙方施工,貫徹“安全第一,預防為主”的方針,根據地方承包工程有關管理規定、國家電力公司有關安全管理文件和國家有關法律法規的規定,明確雙方的安全責任,確保施工安全,雙方在簽訂施工合同的同時簽定本協議。

1、電力工程項目:

1.2工程地址:溫嶺東海塘風電場

2、工程項目期限:

20xx年 6月29 日 至工程完工。

3、甲方的權利和義務:

3.1由甲方對乙方進場人員進行電力安全生產規程介紹。

3.2甲方在施工過程中有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及監督檢查的義務,當乙方出現有違反電力生產相關規定和風電場安全運行規定時,甲方有權作出停工整頓,限期整改。

3.3甲方認為確有必要暫停施工時,應當以書面形式提出。

4、乙方的權利和義務:

4.1乙方在施工前要認真勘測施工現場,詳細了解電力生產區域內作業的可施工范圍和停電范圍,根據工程項目內容、特點做好安全措施。

4.2在有可能發生火災、觸電、高空墜落、機械傷害等危險或引起嚴重設備事故的情況下,乙方應事先向甲方詳細了解清楚,并制定安全技術措施。

4.3乙方一經開工,就表示乙方確認施工現場、作業環境、設施設備、工器具等等符合安全要求和處于安全狀態,乙方對施工過程的安全負全面責任。

4.4乙方施工還應履行風電場工作票手續,在得到許可后方可作業。

5、本協議經雙方簽字后生效,作為主合同的附件與合同正本具有同等法律效力。本協議一式2份,甲、乙雙方各執一份。

甲方:單位名稱:————————

乙方:單位名稱:————————

甲方代表:————————

乙方代表:————————

年 月 日 年 月 日

安全施工協議責任書篇六

甲方負責人簽字:

乙方負責人簽字:

一、安全目標:

杜絕一切安全事故發生,確保電梯安裝工作順利完成。

二、甲方責任:

1.貫徹“安全第一,預防為主”的方針,把安全生產工作放在首位。

2.嚴格執行國家、地方及公司各項安全法規、規程、標準、條例等,督促乙方實施落實。

3.加強安全管理,督促乙方成立安全領導小組。

4.不違章指揮,不強令冒險作業。

5.乙方違章作業,甲方發現后有權令其停工整頓。

6.乙方向甲方提出安全等方面的合理化建議,甲方認真接受,并盡快采取措施。

三、乙方責任:

1.嚴格遵守國家、地方及公司各項安全法規、規程、標準、條例,嚴格遵守本工種安全操作規程,不違章作業,不野蠻施工,遵守“安全生產六大紀律”、“十項安全技術措施”。

2.嚴格遵守本公司、項目部制定的各項安全生產、文明施工的規章制度。

3.建立安全生產領導小組,向甲方提供現場負責人、安全負責人及全體員工的崗位證書、操作證、身份證等復印件。

4.乙方職工的人身安全、施工設備安全、生活設施安全、機電設備安全、施工用電安全、施工防火安全及施工環境安全由乙方負全部責任。

5.電梯井道移交乙方后,井道的安全管理由乙方負全部責任,乙方必須安排安全管理人員對井道防護,作業環境進行全面跟蹤巡查。

6.因乙方原因引起的傷亡事故,不論事故危及者是乙方人員還是其他人員,由乙方負全部責任。

7.因乙方原因造成甲方施工人員或其他人員傷亡事故,由乙方負責全部責任。

8.服從和接受甲方施工管理人員的管理,有權拒絕違章指揮,并及時向甲方提出合理化建議。

四、協議書有效期:

自本協議書簽訂之日起生效,至本專項工程完工退場后失效。

五、本協議書一式兩份,甲、乙方各執一份。

甲方負責人簽字:

乙方負責人簽字:

簽訂日期:年月日

安全施工協議責任書篇七

甲方 :

乙方 :

地址 :

為了加強施工的安全管理,防止各種事件的發生,保證施工安全,經甲乙雙方友好協商,特簽以下安全協議書 :

一 . 甲方責任:

1)

配合乙方的施工工作,為乙方的施工提供方便

2) 對乙方的施工進行安全監督和指導。

二 . :

乙方責任

1) 乙方及乙方工人應嚴格遵守國家的法律法規,遵守濮陽市供電公司項目部的各種管理制度。

2) 乙方應制定施工安全管理方案,本著“誰管理、誰負責”的原則,制定安全責任人。

3) 指定用火、電管理制度,按規程進行施工,嚴禁違規作業。如果出現任何后果由乙方負責。

4) 從事特種施工作業工人,必須具備相關的資格證書。

5) 施工現場如有明火作業時,必須配置消防器材,并有現場看護人。

6) 施工進行中,乙方應有防塵圍擋,避免高空墜物傷人及影響社區美觀。

7) 乙方應在明顯的位置做好表示牌,保證周圍行人及車輛安全。

8) 乙方人員不得在非施工區域內閑逛。

9) 乙方人員不得在甲方提供的住所從事任何違法犯罪活動。

10) 乙方要及時清理施工的垃圾。

三 . 其它事宜

1) 本協議書一式兩份,雙方各持一份。

2)本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

3) 雙方如再協商其它事宜,另行簽訂補充協議書,補充協議書與本協議具有相同的法律效力。

甲方: 乙方:

本協議生效日期 年 月 日

安全施工協議責任書篇八

甲:

乙:

升降機在使用過程中,本著對操作人員的人身安全責任,特定以下安全措施,望使用人員嚴格遵守。

一、技術人員及安全員對操作人員指導安裝操作升降機的全過程中,操作人員要認真學習安裝操作技術要領,不懂就問,租用戶需提供必要的安裝條件與安裝環境。(具體條件由乙方現場技術人員根據安裝現場條件提出)。

二、租用戶人員不得自行隨意拆除改換升降機部件,特別是安全鎖裝置。升降機在使用過程中,出現異常現象,電器元件燒壞等情況時,請用戶馬上停止使用,如若繼續使用,出現任何問題,責任自負,并盡快通知乙方維修。

三、使用升降機人員必須持當地政府管理部門頒發的操作上崗證:身體健康、無高血壓、心臟病、恐高癥等有礙高空作業的病癥,否則責任自負。

四、使用升降機人員不得飲酒,施工中嚴禁推扯大鬧,務必精力集中,否則責任自負。

五、升降機裝有易燃品時、使用人員不得吸煙,并遠離電焊等火源,否則責任自負。

六、每次使用前,使用人員應對升降機配重機構、懸掛機構進行全面檢查,并在距地面1米左右將升降機上下升降數次,確認無誤后后方可使用。

七、在吊籠內裝好額定載荷20xxkg后接通主開關,在地面操縱按鈕盒,使吊籠上升約10米停止。嚴重超載運行,違者責任自負。

八、收工時蓋好提升機與電控箱,開工前要嚴格檢查,防止異物卷進電機,升降機10米范圍內不得有高壓電纜設施。升降機不得在零下10度以下和零上38度以上進行操作,嚴禁大風、大雨、大雪、大霧天氣操作使用升降機,違者責任自負。

九、如涉及電焊作業不得使升降機接零,禁止將電焊機放在升降機上,電焊機手把及夾持的電焊條不得觸及升降機的任何部位,違者責任自負。

甲方: 乙方:

簽字: 簽字:

年 月 日 年 月 日

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