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申請保外就醫申請書詳細版篇一

申請人：______，男，漢族，19____年____月____日生，湖南____人，身份證號碼______________________________，戶籍地湖南省______________________。因__________罪現取保候審在家。

保證人：______，男，漢族，19____年____月____日生，湖南____人，身份證號碼__________________________，戶籍地湖南省________________________，系申請人之__。

申請事項：請求______人民法院準予申請人______保外就醫。

事實理由：申請人______因________罪于20__年____月____日到________局____派出所投案自首，因申請人患有：1、________；2、__________；3、________；4、________。被________局決定監視居住。后申請人一直在______________住院治療。因申請人家境貧困，申請人在醫院治療一段時間病情得到控制后，向醫院提出暫時出院的申請，醫院主治醫師極力反對出院，因無錢治療，申請人于2______年____月____日辦理出院手續，回家藥物治療。現因病情又繼續惡化，急需到____醫院住院治療，如不及時有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據我國相關法律的規定特提出保外就醫申請，懇請上級領導批準申請人______保外就醫，保外就醫期間，我保證遵守國家的'法律法規，遵紀守法，待病情穩定后，及時返回，以便接受義務改造。

此致

敬禮！

申請人：___。

20__年__月__日。

申請保外就醫申請書詳細版篇二

申請人：_________________，男，漢族，現年____歲，，住________________________________，農民。

申請人：_________________，女，漢族，現年____歲，，住_________________________________，農民。

被申請人：_________________，男，漢族，現年____歲，，住___________________________________，農民。因犯_______________________________服刑。

申請事項：

請求___________________________________予以保外就醫。

事實與理由：

此致

敬禮

申請人：_________________

日期：_________________

申請保外就醫申請書詳細版篇三

申請人：朱九生，男，漢族，1962年9月15日出生，住址：江西省贛州市于都縣沙心鄉沙新村后龍山組1號，系被申請人的父親。

被申請人：朱照明，男，漢族，1988年9月19日出生，住址：江西省贛州市于都縣沙心鄉沙新村后龍山組1號，因犯搶劫罪被判處有期徒刑被投入湖南省攸縣網嶺第五監獄服刑。

申請事項：

請求給以批準對被申請人朱照明予以保外就醫。

事實與理由：

一、被申請人朱照明犯罪基本情況：

被申請人于20xx年4月3日19時許，在同案犯田建潮的糾集下，伙同田建潮、黃競、張席龍竄至長沙市岳麓區望月湖小區，對被害人張佩實施搶劫。此案經長沙市岳麓區人民法院審理，判決被申請人判處被申請人有期徒刑四年二個月，現在湖南省攸縣網嶺第五監獄第三小組服刑。

二、家庭基本情況：

被申請人與其妻子生育一個孩子，其妻子失業；被申請人的父親即申請人朱九生已52歲，身體一般，從事接散工，收入不穩定，被申請人的母親失業，且患高血壓，常年頭暈，身體體弱多病；被申請人的爺爺年屆76歲，患腦中風，體弱多病。全家人包括被申請人的小孩都依靠申請人撫養。但申請人文化水平低，沒有穩定的工作，獨木難支，全家勉強度日，根本無暇去探望被申請人。

三、被申請人生病情況：

被申請人從小患兩種嚴重疾病：一是嚴重胃潰瘍，胃部常年疼痛難忍，需要常年服藥醫治；二是手指關節到冬天即皮膚潰爛，需要服藥救治。自從被申請人在湖南省攸縣網嶺第五監獄第三小組服刑后，因被申請人的家庭窮困潦倒，家庭成員體弱多病，僅依賴申請人獨立支撐，根本沒辦法堅持給被申請人送藥及定時探護。

綜上所述，鑒于被申請人的家庭情況及其本人病情嚴重，且被申請人現已服刑二年多，根據相關法律規定及司法部、最高人民檢察院、公安部《罪犯保外就醫執行辦法》，特向湖南省勞改局、湖南省攸縣網嶺第五監獄申請，給予批準對被申請人予以保外就醫為盼。

此致

湖南省勞改局、湖南省攸縣網嶺第五監獄

申請人（具保人）：

申請保外就醫申請書詳細版篇四

__局看守所：

我叫____、原籍陜西省潼關縣太要村，是陜西省潼關縣太要村農民。___年10月14日市中級人民法院分院以販賣毒品罪、判處我有期徒刑10年。

20__年2月25日看守所將我投送到監獄，監獄因我右上肢及下肢燒傷后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日經________中級法院司法鑒定中心進行鑒定證實我身體大面積燒傷、生活不能完全自理。20__年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羈押為由，報請__________中級法院分院對張永奇監外執行，_________市中級人民法院分院于20__年5月30日作出暫予監外執行決定書對我監外執行。

20__年2月27日看守所依據_ccccccccccc省林區中級人民法院下發的'收監執行決定書將我收監。20__年_月__日ccc看守所將我留所服刑。20__年12月9日經cvvvvv司法鑒定中心再次鑒定為右上肢肘腕關節屈曲僵硬固定，功能完全喪失，傷殘等級為五級傷殘。勞動能力喪失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于長時間的關押，我身體健康情況越來越差、痔瘡發作比較利害，被燒傷的皮膚經常瘙癢、有時一撓趟血化膿，為此特向看守所申請保外就醫。

此致

___。

20__年__月__日。

申請保外就醫申請書詳細版篇五

__x公安局：

我是__x的__，__x因____被你局____，因______x，需要住院治療（或哺乳等），，根據中華人民共和國刑事訴訟法______規定，特向貴局申請____x。

申請人（具保人）：__。

我住在_________________________________________，單位及職業___________________________，我與__x__________是_____________關系。罪犯_______________因患病，經公安機關批準，予以保外就醫。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫期間，遵守法紀，積極治療，接受監督。如發現他有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當地公安機關報告。

此致

_________________看守所。

具保人________________（簽名或蓋章）。

被保人________________（簽名或蓋章）。

____年__月__日。

申請保外就醫申請書詳細版篇六

臨桂縣人民政府：

申請人：趙__，男，40歲，瑤族，住臨桂縣宛田鄉楠木村委會上山岔村10號，系犯罪嫌疑人趙__之子。

被申請保外就醫的犯罪嫌疑人：趙__，男，66歲，住臨桂縣宛田鄉楠木村委會上山岔村10號。現羈押于臨桂縣看守所。

申請保外就醫申請書詳細版篇七

申請人：_________________，男（女），_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，電話_____________，與犯罪嫌疑人_______________系__________關系。

被申請犯罪嫌疑人：_________________，男，_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號_____________，現被羈押于__________看守所。

申請事項

申請對犯罪嫌疑人__________變更強制措施為保外就醫。

事實與理由

犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案，于_____年_____月_____日被_______________公安局刑事拘留，同年_____月_____日被_______________檢察院批準逮捕，現被羈押于_______________看守所。經__________醫院檢查，犯罪嫌疑人__________患有嚴重的_______________疾病，經過長期服藥治療，病情未見好轉，如不及時送往醫院住院治療，則可能導致病情繼續惡化，甚至存在生命危險。為此，根據相關法律規定，特向貴單位申請對犯罪嫌疑人變更強制措施為保外就醫，并且，申請人__________自愿為犯罪嫌疑人__________提供擔保，保證監督__________在保外就醫期間遵守法律規定，積極配合案件調查，特此申請，望批準。

此致

________________派出所

申請人：_________________

____年_____月_____日

申請保外就醫申請書詳細版篇八

公安局看守所：

我叫__、原籍陜西省潼關縣太要村，是陜西省潼關縣太要村農民。__年10月14日市中級人民法院分院以販賣毒品罪、判處我有期徒刑10年。

20__年2月25日看守所將我投送到監獄，監獄因我右上肢及下肢燒傷后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日經__中級法院司法鑒定中心進行鑒定證實我身體大面積燒傷、生活不能完全自理。20__年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羈押為由，報請__中級法院分院對張永奇監外執行，__市中級人民法院分院于20__年5月30日作出暫予監外執行決定書對我監外執行。

20__年2月27日看守所依據xccccccccccc省林區中級人民法院下發的收監執行決定書將我收監。20__年x月__日ccc看守所將我留所服刑。20__年12月9日經cvvvvv司法鑒定中心再次鑒定為右上肢肘腕關節屈曲僵硬固定，功能完全喪失，傷殘等級為五級傷殘。勞動能力喪失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于長時間的`關押，我身體健康情況越來越差、痔瘡發作比較利害，被燒傷的皮膚經常瘙癢、有時一撓趟血化膿，為此特向看守所申請保外就醫。

此致

__年__月__日。

申請保外就醫申請書詳細版篇九

尊敬的xx領導：

您好！

我叫xx，女，1981年10月4日生，身份證號為：429001198110041284，家住xx組，系襄南監獄監獄第九監區第一分區所關犯人xx（男、xx年農歷3月生，現年61歲）之次女。由于我父親身體每況愈下，且受其監護的兒子即本人哥哥xx因精神分裂癥反復發作而難以控制，故懇請領導協調督促該監獄實行保外就醫為謝。

我父親9歲時，我爺爺就去世，父親小時候備受別人欺負，家里又窮，度過了艱苦困苦的童年。與我母親xx（1948年2月19日生）婚后先后生育我哥哥xx、姐姐xx和本人xx。由于我哥哥婚后不久便得了精神分裂癥，經常好打人、罵人、摔砸東西。20xx年我嫂子與我哥正式離婚，當時我侄女才7歲（現10歲），判歸我哥撫養（實由我父母撫養），家庭財產全部判歸我嫂而帶走。由于我哥哥經常犯病發作，我父親自然成了我哥哥的。監護人，但卻經常遭到我哥哥的打罵與逼著要錢和打砸東西。另一方面我父親還要撫養自己的孫女。我母親也因患有中風、糖尿病、腦梗塞與白內障等多種疾病而每天不能斷藥（現右眼已失明），我嫂子在離婚時又將家里值錢的東西全部帶走，家里維持生計的重擔全撂在我父親身上。為了掙錢養家糊口，父親無奈之下販賣香煙，20xx年8月18日，因倒賣卷煙罪而被判入獄，刑期五年。事實上，我父親作案的案值并沒有超過100萬元，而是被有關部門故意放大到過百萬，從而加重了刑罰。盡管如此，我父親還是認罪服法，接受執法機關的關押與管理。

尊敬xx領導，我并非是為我父親伸冤的，而是他的病情在不斷惡化，監獄醫療條件有限，希望能夠保外就醫。去年正月間，正在監獄中服刑的我父親被診斷患有胸積水，現已治療一年多了，可不僅病情未得到控制，反而惡化了。今年3月6日我們去探視時得知已惡化到胸膜粘連脊椎，只聽他說渾身腰疼，無法入睡，靠吃藥丸、抽水、輸液已解決不了病情。只見我父親人也瘦多了，勾腰駝背，走路還得用手支撐。我們咨詢過醫生，醫生建議住院治療，稱若不及時就醫，將導致肺衰竭、肺癌直至呼吸困難而死亡。

尊敬的領導，我父親當時犯罪是在我哥成了精神病人、我嫂離婚且帶走了全部家產、我母親常年因多種疾病而吃藥、額外撫養我侄女并負擔學費等承受多種精神壓力與經濟壓力情況下的被迫無奈之舉，且犯罪案值被放大而被無辜重判的。在監獄服刑期間不幸患上疾病，經治療不僅無好轉且不斷惡化，若不及時得到更好的治療，隨時都有生命危險。在監獄我父親是犯人，在家里卻是頂梁柱。作為女兒，我父親一生受過窮，遭過罪，晚年又被啷當入獄，現已服刑2年零7個月。我們懇求保外就醫，只要我父親病情稍微穩定與好轉，我們會及時將父親送入監獄。我們希望到時刑滿釋放時父親能夠從監獄里走出來，而不是被抬出來，讓我們作子女的后悔一輩子。若父親發生了意外，我哥哥也將無人照料了。因此我們就這點要求了，懇求領導審批同意為謝！

申請人：xx。

申請保外就醫申請書詳細版篇十

對犯罪嫌疑人趙__申請保外就醫。

犯罪嫌疑人趙__因涉嫌非法__一案，于20__年6月5日被臨桂縣公安局刑事拘留，同年6月19日經臨桂縣人民檢察院批準逮捕，現關押在臨桂縣看守所。現在，申請人的父親趙__患有嚴重的糖尿病、腎結石。現在天天吃藥，身體也未見好轉，并且病情日益加重，如不及時到醫院住院治療，將有生命危險。為了挽救老人的生命，本人要求保外就醫，望有關部門給予批準為盼。

申請人（具保人）：__。

日期：______

申請保外就醫申請書詳細版篇十一

申請人：李**，男，漢族，現年71歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。

申請人：楊**，女，漢族，現年69歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。

被申請人：李**，男，漢族，現年37歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。因犯故意傷害罪被投入云南省第四監獄第十一監區**。

請求**管理局暨云南省第四監獄給以批準對被申請人李**予以保外就醫。

一、李**犯罪基本狀況：

20**年農歷9月初九日，李**與妻子馮**幫其岳父岳母家收包谷，兩人為欠債生活小事發生爭議，夫妻二人在搶鐮刀的過程中，李**在嚇唬其妻馮**不要任性的過程中，因鐮刀劃傷馮**，導致搶救無效死亡，案發后李**便投案自首，此案經被曲靖市中級人民法院審理，判處李**有期徒刑四年，投入到云南省第四監獄第十一監區**。

二、家庭基本狀況：

父親李**，男，漢族，現年71歲，母親楊**，女，漢族，現年69歲，兩老都患高血壓，骨質增生，膽結石等疾病，天天需要治療。

李**被投入勞改后，兩個孩子由年老的爺爺奶奶撫養，由于年老多病，自身難保，又要負擔兩個孫子，生活更加困難。

三、李**生病狀況：

李**未犯罪前與妻子馮**借錢蓋了三間房子，尚欠借款63000元。其本人在蓋房過程中，因勞累過度，傷了眼睛，出現眼球萎縮，由于蓋房欠款，無錢醫治，一向拖著，導致視力越來越差。

20**年農歷9月初九日，李**與妻子馮**幫其岳父岳母家收包谷，兩人為蓋房欠債生活小事發生爭議，家庭的生活壓力，導致夫妻吵架，兩口子搶鐮刀發生了命案，導致家破人亡。李**因犯故意傷害罪被投入云南省第四監獄第十一監區**后，經醫療其視力沒有提升，反而日益惡化，導致生活不能自理，為了防止其失明，只有到條件較好的醫療機構去醫。

綜上所述，鑒于李**家庭狀況和本人病情，特向**管理局暨云南省第四監獄申請，望根據法律的規定，給予批準對被申請人予以保外就醫為謝。

申請人（具保人）：****。

日期：_______

申請保外就醫申請書詳細版篇十二

瀘州市看守所：

涉嫌敲詐勒索罪的犯罪嫌疑人李劍，此前，在瀘州市公安局龍馬潭區分局已辦理取保候審，在20xx年1月15日，李劍無辜遭他人傷害，造成身體嚴重傷殘。根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百一十四條之規定：“對于被判處有期徒刑或者拘役的罪犯，有下列情形之一的，可以暫予監外執行：有嚴重疾病需要保外就醫的”，特向貴所提出保外就醫申請，望批準!

此致

四川五月花律師事務所。

律師：劉先賦。

20xx年11月1日。

申請保外就醫申請書詳細版篇十三

根據我國《律師辦理刑事案件規范》第12條規定，律師代理刑事案件，應當在偵查、審查起訴、一審、二審、申訴各個訴訟階段分別辦理委托手續；也可以一次性簽訂委托協議，但應分階段簽署授權委托書。該規范第13條還規定，在律師受理刑事案件須辦理的手續中，必須有委托人簽署的授權委托書一式三份，一份呈交辦案機關，一份由承辦律師存檔，一份交由委托人保存。

委托人簽署《刑事代理授權委托書》，并將該委托書交至人民檢察院或人民法院，其作用在于：第一，證實律師等訴訟代理人參加刑事訴訟的有效身份；第二，明確律師等訴訟代理人在刑事訴訟活動中的代理權限。同時，該授權委托書也是律師及訴訟代理人進入具體的。刑事訴訟活動的書面憑據，也是人民檢察院和人民法院審查訴訟代理人資格和權限的書面根據。

刑事代理授權委托書亦屬固定格式文書，但與刑事辯護授權委托書略有不同。其制作要點如下：

1.委托人的姓名、被委托的律師等訴訟代理人的姓名。

2.委托律師等訴訟代理代的代理權限。

3.授權委托書生效的起止時間。

4.最后，應由委托人親自簽名，并注明簽署該授權委托書的具體時間。

【】第號。

委托人根據法律的規定，特聘請律師事務所律師。

為委托人的訴訟代理人。

本委托書有效期自雙方簽訂之日起至止。

委托人：