無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？以下是小編為大家收集的優秀范文，歡迎大家分享閱讀。

婦科中醫門診病歷篇一

二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。

三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

四、對于年老、經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。

五、承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。

六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。

七、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設?？崎T診方便群眾就醫。

八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。

九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中*，以免造成浪費。

十一、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西

婦科中醫門診病歷篇二

尊敬的衛生局領導：

我縣正致力于創建全國農村中醫藥衛生工作先進單位，醫院領導亦十分重視此項工作，立即成立了以院長為首的創建全國農村中醫藥衛生工作先進單位領導小組，制定了創建全國農村中醫藥先進單位實施方案，中醫科完成了以下工作。

1. 中醫科屬于一級臨床科室，獨立設科，設置床位25張，中醫床位達到全院床位的5%，設有兩個中醫門診，包括：中醫門診一室和中醫門診二室。

2. 中醫科現有中醫類別醫師10名，配有10名護士，均按照每床名的比例配置，科主任為副主任醫師，從事中醫臨床專業達20余年，護士長接受過

中醫藥知識技能崗位培訓，能夠熟練指導本科護士開展和運用中醫護理技術。

3. 門診診室的凈使用面積約58平方米，中醫病房每床建筑面積不低于臨床科室每床建筑面積，每床凈使用面積不低于臨床科室每床凈使用面積。

4. 中醫科各種設備齊全。基本設備有：診斷床、聽診器、血壓計、溫度計、治療推車、脈枕、針灸器具、火罐、電冰箱、計算機、吸痰器、監護儀、電子脈沖治療儀等。

5. 執行中醫藥行業標準及規范，貫徹落實各項規章制度，有國家制定的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

6. 加強中醫人員相關知識的培訓工作，并進行考核。 根據上級衛生行政部門的要求，在院領導的大力支持下，經過全科所有人員的共同努力，我院中醫科工作有了明顯的改進和提高。

我院中醫科已經達到綜合醫院中醫臨床科室的基本標準，現申請驗收，望批準。

申請單位：******醫院

20**年3月5日

婦科中醫門診病歷篇三

一年來，衛生院在市衛生局以及鎮黨委政府的正確領導和大力支持下，全國中藥先進單位創建工作順利驗收達標，整體中醫工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮的中醫藥工作呈現著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫工作硬件設施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質量建設，為迎接鄉鎮示范中醫科的創建，進一步作出了不懈的努力。

惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫藥服務的需求。

積極推進中醫藥機構特色文化建設，在環境、建筑、服務和管理等方面體現了中醫藥文化特征，逐步實現院有文化、科有特色、醫有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫藥傳統知識和關心、支持中醫藥事業發展的良好氛圍。

醫院定期進行中醫藥基礎理論知識學習，安排專業人員講課，并使之規范化、制度化，各科醫生均參加了聽課。利用村衛生室人員召開例會之際，安排了一些適當的中醫知識培訓，從而不斷提高中醫理論水平。

選送一批中醫藥人員外出進修學習，積極組織中醫藥學術講座，多渠道提升中醫藥人員業務水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫學珍貴精粹。以提升自主創新能力、提高臨床療效為目標。派出部分西醫醫師出去進修中醫，回院后就開設中西醫結合門診。切實調動了中醫藥人員工作積極性，推動中醫藥事業發展。

加強中醫藥科室的內涵質量建設和人才梯隊建設，提升我院中醫藥服務能力和水平，充分發揮中醫藥在保障人民身體健康和在我鎮醫療服務中的獨特優勢，為廣大群眾提供高效、經濟、優質、便捷的中醫藥醫療服務。我院設置中醫科，建成相

對獨立的標準化中藥房，配備相應的中醫藥專業技術人員，并推廣和使用適宜中醫藥技術。實現將中醫藥規范建設向村衛生室延伸的計劃，積極開展中醫藥預防保健知識宣傳和上門服務，充分發揮中醫藥在家庭衛生、老年保健、疾病預防等服務工作中的作用。

今年加大了對中醫工作經費的投入，20xx年以來市衛生局分批相繼對我鎮中醫藥扶持補助經費專項撥款共計元（其中村級中醫補助元）。除對各衛生室的中醫設備器材購置投入分配外，根據我院實際需要，先后用于中醫小區、中醫病房建設的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調等硬件設施，以及中醫藥適宜技術推廣、中醫預防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統一標準、規范建設、突出中醫特色的原則，加快基礎設施改造。從而改善了我院中醫藥基礎服務條件，保持中醫藥工作的連續性和可持續性發展。

在原有設施的基礎上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫療設備，各村衛生室配備一定數量的中醫器材，所有衛生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進一步加大對中醫小區的投入。

我院以順利通過全國農村中醫藥先進單位驗收為基礎，以爭創鄉鎮示范中醫科為目標，大力扶持中醫藥重點學科、特色

專科建設。為使醫院的整體中醫藥工作開展得更好，特聘請了知名中醫醫師來我院常年開設中醫?？崎T診，不但提高了醫院的知名度，同時帶動全院的整體水平。

督促和指導村衛生室的中醫藥工作，充分發揮對村級醫務人員的業務指導與技術支持作用，使各村衛生室均能運用中醫基本知識對常見病，多發病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術。并每月按時出一期中醫藥方面的黑板報，并及時更新。

加強中醫門診病歷、住院病歷的質量管理，中醫管理科人員經常深入科室，對中醫門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進行檢查督促、指導，發現問題及時解決，從而達到中醫病歷和處方書寫符合規范化要求，中醫科診斷率和好轉率、治愈率較以前有較大的提高。中醫加工炮制已步入正常軌道，達到規范化要求，中藥飲片達360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫或針灸理論為患者服務，同時還能積極開展中醫藥進行防病治病工作。

一年來，我們全力抓創建，緊緊圍繞中醫創建工作這一主題。嚴格扎實開展工作，對照省市標準鞏固和完善，抓好硬件建設，切實把全鎮中醫藥工作提高到一個新水平。當然還存在不足之處，如住院病人偏少。在新的一年里，我院將以示范中

醫科創建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創新，不斷加強理論學習、增強實踐技能、開展新技術、注意人才培養與引進、合理分配中醫藥專業技術人力資源、引進先進診療設備、提高醫德醫風修養，為每一位傷病員服務，我院的中醫藥事業必將迎來新的發展機遇、技術層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫藥醫療服務必將更為優質而全面。

婦科中醫門診病歷篇四

各位領導、各位同事：

大家下午好!在過去的一年中，本人在大家的支持與幫助下完成我院20__年的醫療工作、社區工作、宣教工作、人才培養工作和外科的門診工作?，F把我院今年以上幾方面工作敘述如下：

總體思路：根據衛生局20__年綜合目標考核內容，醫療工作、人才培養重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念：就是我院去年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強：是加強醫療技術水平提高和醫療質量的管理;加強醫療考核制度的落實和醫療管理工作的細分量化;加強醫院服務品牌的建設;加強人才培養的力度;加強優秀團隊建設的步伐。

3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫療工作：注重醫療質量。

(一)基礎醫療質量：

通過修訂《醫療質量檢查考核標準》，對醫療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

(二)醫療文書質量：

1、嚴格按照《__省病歷書寫規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現病歷嚴格按《__省病歷書寫規范》要求及時地書寫現病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

(三)醫技科醫療質量：

1、加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫療質量：

提高門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫療文書的^v^各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。

二、醫療安全工作：

醫務科針對醫院發生的醫療糾紛制定了《醫療事故防范和處理預案》，繼續加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓;特別是《醫療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫務人員的業務技能的培訓;舉辦《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫療糾紛發生的勢頭。

三、人才培養教育工作：

實行繼續教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現狀，不斷培養實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續教育工作：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學術培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動。

(二)^v^三基訓練^v^和教學工作：

(三)教學指導工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作。

四、體檢工作：

配合醫院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉體檢提供優質、優惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫生輪流下鄉到基層衛生室開展預防工作。

五、宣教工作：

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。

希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20__年各項工作完成的更好。

婦科中醫門診病歷篇五

一、我診所《醫療機構執業許可證》核準的執業科目是中醫內科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現有執業醫師2人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業證書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進，購進藥品有票據。不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質藥品，確保臨床醫療用藥安全。

七能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛生防病知識;上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區組織的愛國衛生運動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。

婦科中醫門診病歷篇六

門診病歷

(1)門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。x片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

(2)初診病人病歷中應含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等

(3)復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，并注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

(5)請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫師簽名

(6)被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

(8)門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

(9)法定傳染病應注明疫情報告情況。

婦科中醫門診病歷篇七

三年以上工作經驗 | 女 | 27歲(1983年7月1日)

居住地：北京

電 話：139********(手機)

e-mail：585858@

最近工作 [ 1 年]

公 司： 北京xx醫院

行 業： 醫療/護理/保健/衛生

職 位： 中醫科醫生

最高學歷

學 歷： 碩士

專 業： 臨床醫學與醫學技術

學 校： 上海中醫藥大學

自我評價

開朗、熱情、有團隊精神

求職意向

到崗時間： 三個月后

工作性質： 全職

希望行業： 醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健 目標地點： 上海

期望月薪： 6000-7999/月 目標職能： 中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

工作經驗

2009 /6--2010 /6：上海xx醫院(500人以上) [ 1 年]

所屬行業： 醫療/護理/保健/衛生

中醫門診 中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷

2007 /9--2010 /6 上海中醫藥大學 臨床醫學與醫學技術 碩士

2008 /12 醫師資格證書

語言能力

英語(熟練) 聽說(熟練)，讀寫(熟練)

英語等級： 英語六級

婦科中醫門診病歷篇八

基本資料

姓名：xxx

性別：女

年齡：27歲

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京

電話：139xxxxxxxx（手機）

e—mail：xxx

最近工作[ 1年]

公司：北京xx醫院

行業：醫療/護理/保健/衛生

職位：中醫科醫生

最高學歷

學歷：碩士

專業：臨床醫學與醫學技術

學校：上海中醫藥大學

自我評價

開朗、熱情、有團隊精神

求職意向

到崗時間：三個月后

工作性質：全職

希望行業：醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健

目標地點：上海

期望月薪：6000—7999/月

目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

工作經驗

xx /6——xx /6：上海xx醫院（500人以上）[ 1年]

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生

中醫門診中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷

xx /9——xx /6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士

xx /12醫師資格證書

語言能力

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）

英語等級：英語六級

婦科中醫門診病歷篇九

一、疾病名稱：胃痛 ? ? ? ? ? ?科室醫生姓名：楊建新

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：胃脘部疼痛，反復性發作15年，復發4天，加重1天。

現病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規律致胃脘部疼痛，經服中藥后病情緩解，以后經常反復發作。2015年8月在某醫院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復發，自服“止痛藥”無效?，F患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛。

輔助檢查：

血常規：×1012/l ?×1010/l

辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。

診斷：

中醫診斷：胃脘痛

肝胃不和

西醫診斷：1、急性胃炎

2、胃潰瘍

治法：疏肝和胃，理氣止痛

處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克

香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克

吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉，但仍呃逆。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但呃逆仍在，前方應加上降逆止呃藥物生姜。

診斷：

同前。

治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。

處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克

香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克

吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克 ? 生姜7片

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

二、疾病名稱：口臭

初診記錄

姓名：馬某 ?性別：女 年齡：59歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年。

現病史：食道炎、淺表性胃炎

刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進食辛辣刺激食物而再次復發。

既往史：無

望聞切診

望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱

聞診：口臭

切診：脈細滑

辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習慣，口內氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節制，辛辣食物化熱傷陰。

診斷：

中醫診斷：肝陰虛證

胃氣陰兩虛

西醫診斷：無

治法：滋肝胃陰，清熱生津

處方：

竹茹10g ? ? ? 石斛10g ? ? ?太子參30g ? ? ?佩蘭30g

白薇10g ? ? ? 沙參12g ? ? ?地骨皮12g ? ? ?煅瓦楞子30g

枇杷葉15g ? ? 桔梗15g ? ? ?生石膏15g ? ? ?蒼術12g

萊菔子15g ? ? 香櫞10g ? ? ?佛手10g ? ? ? ?蘆根30g

葛根15g ? ? ? 代赭子30g ? ?陳皮10g ? ? ? ?叩仁10g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫師：楊××

三、疾病名稱：痞滿

初診記錄

姓名：丁某 ?性別：男 年齡：25歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：飯后肚脹1年。

現病史：患者1年前由于進食時與家人生氣，出現腹脹，呃逆不止，后當地鄉醫予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時頻發，發作時心煩意亂，不欲飲食。

刻下癥：此次發作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢、小便黃，平素易怒。

既往史：無

望聞切診

額頭暗淡無光，手指節大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。

輔助檢查：

電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

辯證分析：素有進食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機逆亂，升降失司。

診斷：

中醫診斷：痞滿

肝脾不調，

心脾兩虛

西醫診斷：慢性淺表性胃炎

治法：疏肝理脾，益氣養血

處方：

柴胡10g ? ? ? 郁金10g ? ? ? 茯苓15g ? ? ? 佩蘭30g

枳實10g ? ? ? 黨參15g ? ? ? 生黃芪20g ? ? 蒼術10g

陳皮10g ? ? ? 萊菔子30g ? ? 竹茹10g ? ? ? 石斛10g

沙參10g ? ? ? 當歸12g ? ? ? 全瓜蔞30g ? ? 香櫞10g

佛手10g ? ? ? 白茅根30g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：少吃涼食。

醫師：楊××

四、疾病名稱：心悸

初診記錄

姓名：魏某 ?性別：男 年齡：55歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：心悸不安1個月。

現病史：患者1月前睡眠中突然出現心悸不止，胸悶氣短，發作持續2小時，自行緩解，后不敢入睡。晝日當地鄉醫予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時輕時重，每于勞累或精神緊張時加重。

刻下癥：胸悶氣短，動則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：無

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：

心電圖示：心率120次/分。

辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養所致。

診斷：

中醫診斷：心悸

心陽不振

西醫診斷：心律失常

心動過速

治法：溫補心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克

丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克

黃芪30克 ?淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術20克

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，注意保暖。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但畏寒仍在，前方應加重淡附片用量。

診斷：

同前。

治法：溫補心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克

丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克

黃芪30克 ?淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

五、疾病名稱：脅痛

初診記錄

姓名：王某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：右脅肋脹痛3日。

現病史：患者3日前進食油膩食物后出現右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發熱。

刻下癥：發熱， ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。

既往史：無

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數。右脅肋觸痛拒按。

輔助檢查：

彩超示：膽囊腫大。

辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進食油膩后突然發作，膽腑氣機不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結。結合彩超顯示，此為濕熱蘊結膽腑，氣機瘀滯所致。

診斷：

中醫診斷：脅痛

濕熱蘊結

西醫診斷：急性膽囊炎

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，進食半流質。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發熱已退。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉，大便已規律，宜去掉前方大黃。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

六、疾病名稱：水腫

初診記錄

姓名：薛某 ?性別：男 年齡：62歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：雙下肢水腫2個月。

現病史：患者兩個月前因感冒后出現雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時輕時重。

刻下癥：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。

既往史：無

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側指凹性水腫。

輔助檢查：

尿常規、腎功能未見異常。

辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發于感冒之后，邪氣循經直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。

診斷：

中醫診斷：水腫

脾腎陽虛

西醫診斷：內分泌水腫

治法：補脾益腎，化氣行水

處方：

淡附片10克 肉桂6克 ?茯苓20克 ?炒白術20克

豬苓20克 ?澤瀉20克 ?桂枝12克 大腹皮12克

木香8克 ?厚樸12克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，低鹽飲食。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質淡胖苔白，脈沉遲。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉，小便量正常。宜攻補兼施，佐以補氣藥物。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克

漢防己10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

七、疾病名稱：眩暈

初診記錄

姓名：胡某 ?性別：女 年齡：62歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：眩暈1周。

現病史：患者1周前因同家人生氣后出現眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉醫處測血壓bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。

刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數。

輔助檢查：

bp160/100mmhg。頭顱ct示：平掃未見異常。

辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。

診斷：

中醫診斷：眩暈

風陽上擾

西醫診斷：高血壓病3級

極高危

治法：平肝潛陽，滋養肝腎

處方：

天麻10克 鉤藤10克 ?石決明20克 鹽杜仲15克

懷牛膝20克 ?桑寄生20克 ?梔子12克 黃芩12克

益母草15克 茯神12克 ?夜交藤15克 珍珠母20克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，戒怒戒躁。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉，睡眠已佳，口苦口干。

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克

漢防己10克 ?知母20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

八、疾病名稱：頭痛

初診記錄

姓名：田某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：頭痛3日。

現病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現頭痛，痛勢急迫，連及項背，得問痛減，遇寒則劇。

后緩解。

刻下癥：頭痛且脹，惡風畏寒，口不渴。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：

頭顱ct示：平掃未見異常。

辯證分析：患者此次明確著涼病史，發病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經脈經氣不利。

診斷：

中醫診斷：頭痛

風寒襲擾，脈絡不暢

西醫診斷：叢集性頭痛

治法：疏風散寒

處方：

川芎10克 羌活10克 ?細辛3克 白芷15克

甘草23克 荊芥10克 ?防風12克 葛根30克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，慎避風寒。

醫師：楊××

九、疾病名稱：喘證

初診記錄

姓名：董某 ?性別：女 年齡：72歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：氣喘10年，加重1周。

現病史：患者10年前因感冒后出現氣喘，胸部脹悶，與當地衛生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部ct示：肺氣腫。

刻下癥：此次1周前感冒再次發作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。

輔助檢查：

胸部ct示：肺氣腫。

辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風寒，外邪引動內邪，外寒內飲，肺失宣降，上逆而咳喘。

診斷：

中醫診斷：喘證

外寒內飲，水飲凌心

西醫診斷：肺氣腫

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

麻黃10克 細辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克

益母草15克 葶藶子20克 ?大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，慎避風寒。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉，睡眠已佳，小便通利，大便質稀，乏力。

望聞切診

形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。

同前。

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

炙麻黃8克 細辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克

益母草15克 茯苓20克 ?大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，，早晚飯后半小時服

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十、疾病名稱：項痹

初診記錄

姓名：李×× ?性別：男 ?年齡：40歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：頸項部活動不利3年，右手麻木4天。

現病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木。無發冷發熱，關節無紅腫。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。

輔助檢查：

頸椎x線示：頸椎生理曲度變直

辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史，此次因伏案工作時間過久加重，太陽經氣不利，痰瘀阻絡，經脈失養。

診斷：

中醫診斷：項痹

太陽經氣不利，痰瘀阻絡

西醫診斷：頸椎病

治法：舒經活絡，活血化痰

處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克

柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡藥物。

診斷：

同前。

治法：舒經活絡，活血化痰。

處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克

柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克

忍冬藤20克 ?桃仁8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十一、疾病名稱：失眠

初診記錄

姓名：趙×× ?性別：女 年齡：42歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：入睡困難3年，加重4天。

現病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當晚出現輾轉反側，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。平素有痰。

刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏干，小便稍黃。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數。

輔助檢查：

辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動心神。

診斷：

中醫診斷：失眠

肝郁化火，熱擾心神

西醫診斷：神經官能癥

治法：清肝瀉火，鎮心安神。

處方：大黃6克 ?車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克

龍膽草12克 ?當歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克

甘草6克 ?柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克

刺蒺藜20克 丹參20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉樂觀開朗，大便已正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。

診斷：

同前。

治法：清肝瀉火，鎮心安神。

處方： 車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克 龍膽草12克

當歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克 ?甘草6克

柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克 ?刺蒺藜20克

丹參20克 ?遠志12克 ?蓮子心10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十二、疾病名稱：腰痛

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。

現病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經服中藥后病情緩解，以后經常反復發作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫院做腰椎ct檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”。

刻下癥：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發時不慎扭傷，再次復發，自服“止痛藥”無效。現患者左側腰部疼痛，不能轉側，咳嗽噴嚏時尤著。納可，寐安，二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。

輔助檢查：

腰椎x線示：腰椎唇樣變。

辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經絡，不通則痛。

診斷：

中醫診斷：腰痛

寒凝經脈，瘀血阻滯

西醫診斷：急性腰扭傷

治法：溫經散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克

乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨活12克

桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議臥床靜養。進軟食，忌辛辣刺激之物。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。前方加活血通絡土鱉蟲，以增強通絡之效。

診斷：

同前。

治法：溫經散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克

乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨活12克

桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克 ?土鱉蟲20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十三、疾病名稱：泄瀉

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：大便稀塘2年。

現病史：患者2年前無明顯誘因出現大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。2016年8月在某醫院做纖維結腸鏡示：潰瘍性結腸炎。

刻下癥：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，，納可，寐安。

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。

輔助檢查：

大便常規未見異常。

辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運所致。

診斷：

中醫診斷：泄瀉

肝脾不和，脾陽虛衰

西醫診斷：潰瘍性結腸炎

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術20克 ?炙甘草6克

干姜15克 ?陳皮15克 ?防風10克 ?白芍20克

訶子8克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議臥床靜養。進軟食，忌辛辣刺激之物。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側腹部輕壓痛觸痛。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。前方加行氣止痛藥物，以增強行氣疏肝之效。

診斷：

同前。

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術20克 ?炙甘草6克

干姜15克 ?陳皮15克 ?防風10克 ?白芍20克

訶子8克 ? 枳殼8克 ? 元胡8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十四、疾病名稱：痹病

初診記錄

姓名：田×× ?性別：女 ?年齡：35歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：雙手冷痛1年，加重5天。

現病史：患者1年前因長期工作環境潮濕寒冷出現雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關節僵硬，已晨起為著，活動后稍有緩解，自服解熱鎮痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視。

刻下癥：此次患者于5天前，因勞動時汗出，復浸冷水中，雙手指間關節腫脹疼痛，活動受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。雙手掌觸痛。

輔助檢查：

血沉 56mm/h ?類風濕因子（+）

辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復感寒濕所致，內外相引，寒凝經脈，不通則痛。

診斷：

中醫診斷：痹病

寒凝經脈

西醫診斷：類風濕性關節炎

治法：溫經散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克

炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議行雙手x線檢查，注意保暖。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。二便正常。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但雙手冷痛仍在，前方基礎上加乳香、沒藥，以加重活血止痛效果。

診斷：

同前。

治法：溫經散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克

炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克 ?乳香8克

沒藥8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

婦科中醫門診病歷篇十

被申請人：_縣中醫院。住址：_縣康復中路

被申請人：_市第一人民醫院。住址：_市沱中路31號。

申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫療糾紛一案，經_市醫學會于_年9月14日作出_醫鑒[_]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，_市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服_市醫學會的鑒定結論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由_市第一人民醫院和_縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“_縣中醫院于_年3月對病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫院違反醫療常規對黃_做造瘺手術進行醫療事故鑒定。_市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方_縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃_一直主張的是_縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。

_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫就應該要黃_禁食和禁服藥物，應該為黃_進行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃_做造瘺術，也沒對黃_做病理檢查。相反_縣中醫院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫療常規對黃_做造瘺手術。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

1：_市醫學會認定了“_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢?可謂_市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。

2：申請人黃_認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫院“低分化腺癌” 的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。

就如_市第一人民醫院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫學的，黃_不知道也不應當知道，黃_看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查)以確診，_縣中醫院同樣沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(見_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷)，所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是_市第一人民醫院和_縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。

3：_市醫學會以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系”就更為荒謬可笑。

首先：_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃_病歷中的，而病歷在醫院保存，申請人黃_根本就不知道醫生醫囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫院認為黃_是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術時，申請人黃_也只有相信醫院，認為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫學會不能歸結于黃_沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關系。

其次：申請人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫療事故沒有因果關系，更談不上與疾病的延誤存在因果關系。如果說醫方在黃_出院時明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查”，而黃_又沒門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查，黃_的主要責任無可厚非，遺憾的是_市第一人民醫院病理診斷報告上清晰的五個字是低分化腺癌，_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫院將黃_的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫院丟錢，對于廣大群眾和農村人，沒有人會在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫院丟錢，黃_可是個沒有經濟能力的農村婦女，在醫方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會還去醫院門診隨訪向醫院丟錢。

縱觀全國各級醫院在病人出院時都有門診隨訪的醫囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那么醫院就不會發生醫療事故，就是醫方因過錯把人醫死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。

其三：_縣中醫院出院醫囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫囑內容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫院病理診斷報告和_縣中醫院醫囑上 “低分化腺癌”的診斷結果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃_沒“門診隨訪” 既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫院因此造成的更大損害后果，可_市醫學會卻認為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。

其四：病人在醫院住院治療是一種醫療合同，該合同始于病人住進醫院時，終于病人出院止，合同履行完后該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完后，黃_出院，醫方的醫療事故就已形成，它不以任何事情發生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問題。

當黃_得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執行的死囚，在等待隨時執行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌癥的30歲的農村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫方的誤診，阻止了對黃_腸道貫通手術，黃_喪失了最佳腸貫通時期，造成黃_現在要做腸道貫通手術幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術的病歷)，可是_醫學會卻做出荒.唐的結論“醫方負輕微責任”。

綜上所述：_市醫學會認定“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”這足以說明本病例完全是醫方的誤診醫療過失行為造成，而_市醫學會卻以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結論沒有科學依據，總之這些都不是該醫療事故的其他因素，本醫療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫院沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛再次作出公正的醫療事故技術鑒定。

四川省醫學會 申請人：黃_

_年十月二十日

婦科中醫門診病歷篇十一

--中醫內科診所，又稱為昱仁堂，一年來，診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。認真學習貫徹“--”精神，高舉“理論旗幟”，堅持以“--”重要思想為指導，緊緊圍繞為人民服務的精神，扎實做好診所的各項工作，積極參加xxx門的各種崗位培訓，努力發揚中醫的特長，為地區的衛生事業作出了貢獻，現將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可證》核準的執業科目是中醫內科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現有執業醫師2人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業證書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進，購進藥品有票據。不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質藥品，確保臨床醫療用藥安全。

七能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛生防病知識;上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區組織的愛國衛生運動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。

婦科中醫門診病歷篇十二

新的一年，門診部將在院領導和指導下工作，結合醫療質量安全管理年活動，深入開展各項醫療活動。

一、推崇“病人至上、微笑服務”的服務理念

門診是醫院的前沿陣地，精神風貌和業務水平最能代表醫院形象，時刻樹立“全心全意為人民健康服務的思想”，把各項工作做好做細，強化“外樹形象、內強本質”的觀念。

二、門診日志和處方合格率達100%

新的一年里，嚴格管理，按處方管理規定，合格率達100%，門診日志達100%。

三、傳染病漏報率零誤差

嚴格傳染病報告制度，各項漏報率為零。

四、努力完善中醫特色科室

大力推行中醫藥農村十項適宜技術，服務患者，減輕患者負擔，突出中醫藥的“簡、便、廉”的特點，充分發揮中醫藥在基層的作用。

五、積極配合公衛工作

公衛工作是群眾性工作，教育大家要整體觀念強，秉大公衛工作，人人參加，把整體醫療水平上一個臺階。

六、狠抓醫療安全，爭取業務收入上臺階

在狠抓醫療安全的同時，挖掘各自潛力，盡努力，讓門診部收入上一個新臺階。

七、樹立勤儉節約思想

教育職工，節約一度電、一滴水，杜絕長明燈，長流水，公共財物愛護完好，損壞賠償。

婦科中醫門診病歷篇十三

姓名：xxx

性別：女

年齡：27歲

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京

電話：139xxxxxxxx(手機)

e-mail：xxx@xxx、com

最近工作[1年]

公司：北京xx醫院

行業：醫療/護理/保健/衛生

職位：中醫科醫生

學歷：碩士

專業：臨床醫學與醫學技術

學校：上海中醫藥大學

自我評價

開朗、熱情、有團隊精神

求職意向

到崗時間：三個月后

工作性質：全職

希望行業：醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健

目標地點：上海

期望月薪：6000-7999/月

目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

工作經驗

xx/6--xx/6：上海xx醫院(500人以上)[1年]

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生

中醫門診中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷

xx/9--xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士

xx/12醫師資格證書

語言能力

英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)

英語等級：英語六級

婦科中醫門診病歷篇十四

尊敬的領導：

您好！我是xx。從xx年xx月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。

本人xx年xx月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）。畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于xx年xx月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。

xx年xx月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于xx年xx月調入南關分部門診藥房工作至今，并于xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。xx年xx月我參加并通過了醫院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫醫院這四年的工作中，本人尊敬領導，團結同事。工作中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。

因本人是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務。現申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！

此致！

敬禮！

申請人：

xx年xx月xx日

婦科中醫門診病歷篇十五

尊敬的領導：

您好！我是xxx。從20xx年3月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。

本人20xx年7月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于20xx年1月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。

20xx年3月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于20xx年10月調入南關分部門診藥房工作至今，并于20xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。20xx年4月我參加并通過了醫院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫醫院這四年的工作當中，本人尊敬領導，團結同事。工作當中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。

因本人是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務。現申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！

申請人：xxx

20xx年4月29日 星期二

婦科中醫門診病歷篇十六

姓名：

xxx

居住地：

電話：

139********（手機）

e-mail：

xxxxxxxxxx

最近工作[1年]

公司：北京xx醫院

行業：醫療/護理/保健/衛生

職位：中醫科醫生

學歷：碩士

專業：臨床醫學與醫學技術

學校：上海中醫藥大學

開朗、熱情、有團隊精神

到崗時間：三個月后

工作性質：全職

希望行業：醫療/護理/保健/衛生醫|學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健

目標地點：上海

期望月薪：6000-7999/月

目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

20xx/6——20xx/6：上海xx醫院（500人以上）[1年]

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生

中醫門診中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的.“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

20xx/9——20xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士

證書2008/12醫師資格證書

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）

婦科中醫門診病歷篇十七

中醫是我國的傳統醫學，是醫學先輩們留給后人的寶貴財富。自古以來中醫療法在我國就有著廣泛的群眾基礎。目前仍有相當數量的群眾推崇、信奉中醫中藥。本著服務群眾、方便群眾以及宏揚祖國傳統醫學的宗旨，我院在總結前兩年的工作經驗基礎上，20xx年度做了大量務實有效的工作，進一步完善了中醫藥事業發展所必須的各項軟硬件設施，使我院中醫藥事業有了快速的發展。

中村衛生院現轄六個行政村，總人口9017人。全院現有職工16人，其中具有從事中醫(藥)專業技術資質的人員有劉道喜、吳子才兩位同志。藥房現有中成藥140余種。

20xx年度，我院中醫門診人次6918人，占總門診人次30、44%;20xx年度，中醫門診人次7293人，占總門診人次30、89%;20xx年上半年，全院中醫門診人次4319人，占總門診人次的31、49%。上半年中醫業務量240350、44元，占總業務量31、0%。

20xx年10月8日中村鄉人民政府下發了《中村鄉關于中醫事業發展“三年”規劃》，對本地區中醫事業在未來三年的發展做了具體規劃和要求。根據文件的安排布署和指導精神，我院自20xx年起，每年都制定了關于中醫藥事業發展的詳細計劃，為下一年度的工作做好鋪墊。同時認真總結一年來的工作成績和經驗教訓，認真落實各項具體政策指導。

在中醫管理科和中醫專科建設領導小組的監督指導下，院內進一步規范了中醫門診病歷及處方的書寫與管理。相關責任人嚴格控制藥品進貨渠道，嚴把藥品質量關，定期對藥房藥庫留存藥品進行檢查，及時發現過期變質的藥品。各中醫藥從業人員加強了業務知識的學習，服務態度及質量均有了明顯的提高。

在中醫管理科成立的基礎上，20xx年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫專科建設領導小組”，為我院中醫藥事業發展和中醫藥管理提供了堅實的組織后盾。

為了提高全體醫務人員在中醫中藥方面的綜合素質，今年以來全院組織學習了由劉道喜醫師主講的題為《中成藥基礎應用原則》等一系列專題知識講座，全體醫務人員到會率100%。同時，下屬服務站的醫務人員也認真學習了相關專業知識。通過幾年來的學習培訓，全院職工對中醫藥有了一定深度認識，中醫知識水平有了進一步的提高。

20xx年5月份，按年初計劃，我院購置了一臺多功能理療儀，根據群眾自愿原則提供服務，方便了群眾，受到了大多數群眾的歡迎。

在全體員工的共同努力下，我院中醫推拿、中醫骨傷科及在本地區進一步擴大了影響力，受到了廣大患者的好評。應該看到的是，雖然我院在中醫藥事業的發展上有了一定的成績，但離上級部門的要求仍有不小的差距，在軟硬件設施上仍存在不足。我院將在今后的工作中，找出差距，彌補不足，認真執行上級政府和部門的要求指示，使我院的中醫藥事業朝著正確方向良性發展，更好地服務于廣大人民群眾，為我縣中醫藥事業的發展做出應有的貢獻。

婦科中醫門診病歷篇十八

為期三個月的康復進修學習就要結束了，即將參與我院新開展的康復業務，服務我縣廣大病患。我很榮幸我能參加這次寶貴的進修學習。這次學習機會是難得，是河北省開展的針對下級醫院優秀醫生進行培訓計劃的第一年。

我進修的單位是秦皇島第一醫院康復科，是秦皇島市康復醫學水平的最先進的`單位。日均診療量100余人次?？剖以O有先進康復儀器，醫師11人，技師18人，研究生比例高達64。5%，臨床技術成熟，他們知識淵博，經驗豐富，使得我受益匪淺。科室每天中午都有病例會診，先由主持討論的醫師匯報病例病史，然后從實習學生到進修醫師、住院醫師、主治醫師、技師順次發表意見，然后由負責病例所屬系統的副主任或主任醫師總結，并提出最終的診療意見。討論時氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫學證據，發表的觀點都有據可循，讓我眼見打開，學到了如何對一個病例進行全面分析，康復方案、臨床詢證，最終做出最佳診療的方法。

在日常學習的過程中，我系統的學習了神經系統、創傷、周圍神經系統、五官檢查方法以及相關疾病的診斷與康復治療。由于以前很少接觸康復知識，剛開始確實不容易理解，因為以前專注傳統理療的，所以總是拿中醫的原理解釋康復，造成錯誤的切入點，科室主任專門為此做了大量工作，對我認真仔細，通俗的講解，使我們明白了康復醫學的原理，并利用原理解釋疾病現象。并且對我以前比較熟悉的中醫檢查方法的常見病多發病進行對比，使我有了更為深刻的認識與理解，并查看了眾多的典型病例。先后書寫診療方案30余份，檢查病人160余人。對于一些比較疑難和罕見的疾病，有了初步的認識，為以后進一步學習和研究打下了堅實的基礎。

進修期間我著重學習了神經系統及骨傷系統的康復診療方案，系統的學習了康復醫學中的各種評估、物理治療、作業治療、語言治療等，對此有了較為全面的認識。雖然我們醫院目前所引進的設備原因可能無法開展的這方面深入的技術，但是隨著醫院的發展，醫療設備的進步這方面肯定會有一個比較大的突破，我著重學習這方面的目的也是為不久的將來做好準備，同時熟悉更多的知識，拓展自己知識面，對于以后的工作很有裨益。

科室實行三審制度，層層把關，把誤診、漏診機會降到最小。首先當日值班大夫書寫初始報告，然后主任、副主任醫師初審，最后高年資主任醫師終審，對于疑難的病例大家一起討論，各自發表意見，最后統一意見，這樣的報告程序很合理，也是對病患的絕對負責，以及對工作的嚴謹，也是非常值得我借鑒學習的。

進修期間除了每天中午的病例會診討論外，我還參加每次研究生講課，雖然沒有讀研，但在這里能和研究生一起聽老師們講課，非常高興，學到了很多的知識，以及老師們總結的工作經驗，更學到了他們對醫學嚴謹的態度。在日常學習中，我一邊學習原理理論，一邊結合實踐操作，對康復原理有了基本的理解。同時，參與日常報告的書寫，經過報告書寫，讓我更深理解病熟悉了日常疾病以及報告書寫的規范。

在專業學習之外我還體會到了老師們對患者認真負責的態度，他們的患者量很大，每位老師每天都有大量的患者求診，但是每每遇到前來求診的病人的時候，他們總是很耐心的給他們解釋。在診斷的時候不是單純的完成任務，而是全面考慮到病人的進一步的治療，回答臨床大夫的疑問等，深思熟慮之后做出合理的診斷意見和建議，這些都是我所需要進一步學習的。

三個月的時間是短暫的，但收獲很多，然而時間有限，學海無涯，我認識到要想成為一名優秀的康復醫生還有很多很多需要學習的知識，在以后的工作生活中，我會繼續利用一切機會學習，爭取更好的為患者服務、為醫院發展做貢獻。在即將結束之時，我首先衷心的感謝醫院能給我這次學習的機會，其次，我要非常感謝的是秦皇島市第一醫院康復科的所有老師們，謝謝你們！

婦科中醫門診病歷篇十九

產科門診病歷書寫范文產科病歷書寫范文

主訴 停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。 現病史 患者末次月經去年7月12日，于停經24周來院產前檢查，血壓16/；停經28周產前檢查發現血壓高，最高達，平時波動于16～～12kpa，下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmhg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆浺幝桑＝?0天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失。停經4月左右有胎動感。停經5月時感冒發熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發熱、咽炎、皮疹病史。

過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環系：無心慌、氣急、頭昏、發紺、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。

運動系：無游走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術史：無。

中毒及藥物等過敏史：無

個人史 生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。

月經史 13 7 經量中等，色暗紅，無痛經史。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19。 28～30 婚產史 27歲結婚，無流產、早產史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況 體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmhg)，身高162cm，體重75kg。發育正常，營養良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及。

頭顱：無畸形、壓痛，發黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，

結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部 對稱，柔軟，無結節 ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏

動，甲狀腺不腫大。

胸部 胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴

張血管。雙乳對稱，未見異常。

肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。

觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。

聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。

心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無膨隆。

觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區心音正常，p2>a2，未聞及雜音，無心包摩擦

腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動3～4/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外陰發育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。

神經系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音強、規則；估計胎兒體重3600g。

直腸指診 宮頸30%消失，質軟，宮口未開，先露頭-2。

骨盆外測量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結節間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗及其他檢查

小結

患者女性，28歲，停經41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經后發現血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l。

初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產，loa待產 2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。指導意見：病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

摘 要：在產科臨床工作中，人們往往注意產科入院病歷，而忽視產科門診病歷。其實產科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統的變化及胎兒的發生發育情況作一詳細的記錄。既可以反應整個妊娠期的一般規律，也能反應了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現。通過科學的分析判斷，發現問題，立即治療，指導分娩。由此可見門診產科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴謹、完整的基礎上，連貫、系統、合乎邏輯。下面僅書寫產科門診病歷的方法，談談個人的作法。

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寫門診病歷 為了xxx檢查

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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因^v^宮內妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月^v^于xx年11月2日10am入院.

一,病例特點:

1,已婚未產育齡女性,反復無痛性陰道出血.

2,患者平素月經規律,7/30天,末次月經xx年3月9日,預產期xx年12月16日.妊1產0,停經40+天出現嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區醫院輸液7天,好轉;孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查,后復查ogtt正常.孕5月至今有不規律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經,為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.

3,查體:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.

4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤i度,羊水,胎盤下緣達宮頸內口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節.胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1. 宮內妊娠33+5周,妊1產0,頭位:患者平素月經規律,7/30天,末次月經xx年3月9日,預產期xx年12月16日.停經40天自查尿妊反(+),停經40+天出現重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤:患者現宮內妊娠33+5周,孕期反復無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.后于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前出現無誘因無痛性陰道出血,量多于月經.故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達宮頸內口,故考慮為邊緣性前置胎盤.

3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現陰道出血,量多于月經,故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現反復無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經b超提示胎盤下緣達宮頸內口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查b超或待手術后進一步證實.

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發現子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節.支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產后明確本診斷.

三,診療計劃:

完善各項入院常規檢查,急查血尿常規,凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查

b超注意胎盤位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200ml.臥床

休息,密切監測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監測胎兒宮內安危(自數胎動,胎心監護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.

予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgtid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應用止血藥妥塞敏1g iv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復出血,期待治療失敗,可能早產甚至胎死宮內.一旦出現活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產結束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級xxx副主任醫師,xxx主治醫師同查病人,指導以上診療.

上級醫師簽字/住院醫師簽字

門診病歷

【要求】

病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現病史

既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

實驗室檢查結果

特殊檢查結果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫師簽名：×××

2.復診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）

實驗室檢查及其他特殊檢查結果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫師簽名：×××

3．門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內科：1994年3月20日

陣發性咳嗽半月。

半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結核病史。

體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規：hb120g/l,wbc ×109/l,n , 。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素 ×3

(3)復方甘草糖漿 10ml ×3

醫師簽名：×××

復診示例

內科：1994年3月25日

經以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。

胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。

處理：（1）復方甘草糖漿10ml ×3

（2）交沙霉素 ×3

醫師簽名：×××

門診病歷沒有范文，只能給你個格式。

現病史

既往史回顧

簽名

中醫(中西醫結合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .

婚況：未婚 ? 職業：. ? ?單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發病節氣：清明后

主訴：反復發熱、咳嗽5天

現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：

家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊。

態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。

實驗室檢查：血分析：wbc ， gran% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據：

四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之征。

西醫診斷依據:

1.病史：反復發熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫診斷：咳嗽

風熱型

西醫診斷：急性支氣管炎

實習醫師：

住院醫師：

模板,內容僅供參考

婦科中醫門診病歷篇二十

中醫科門診工作整改措施

要求接診醫師按規范認真書寫門診病歷，定期檢查，發現不規范病歷立即整改，責任到人。

婦科中醫門診病歷篇二十一

4、口服溫熱糖開水一 杯或 50%葡萄糖20ml 靜注(高血糖者除外) 。

1、病人發生暈針時，立即把病人移至安靜、通風良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。

2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。

3、數分針后仍未恢復者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。

4、根據需要，可轉內科門診或急診治療。

5、做好整個過程的記錄，報門診辦公室。

婦科中醫門診病歷篇二十二

中醫科醫師崗位職責

維護門診秩序；改進醫療作風；做好門診質量控制工作，不斷提高門診醫療質量；避免醫療不良事件的發生；嚴防醫療差錯事故。

負責本科室辦公用具、醫療器械等財物的保管工作及防火、防水、防盜等安全工作。 八、嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

婦科中醫門診病歷篇二十三

尊敬的各位嘉賓朋友們:

大家上午好！

今天是xx中醫門診部正式開業的日子，我謹代表xx中醫門診部的全體員工，向在百忙之中抽出寶貴時間前來出席開業慶典的嘉賓朋友，表示熱烈的歡迎！向關心、支持、幫助暢順達中醫門診部發展的各位朋友表示最衷心的感謝！

xx中醫門診部是我市衛生局批準的一家集醫療、預防、保健、健康咨詢于一體的醫療機構，是專治頸、腰椎管狹窄、各種類型的頸椎病、腰椎間盤突出、骨質增生、骨關節炎等軟組織疾病的中醫門診部。門診部主要以“新鷹療法”為主，新鷹療法的特點是：在治療過程中不打針、不吃藥、不牽引、不按摩、不針灸、不手術。見效甚快、安全、無痛苦、無任何副作用、十五年來，“新鷹療法”已先后治愈各種類型的頸、腰椎病患者，數萬例、特別是因此病引起的重度已癱瘓及術后未愈的患者數千例、均得了非常好的療效，而且治愈后不易復發，恢復了正常工作和生活，解除了患者四處求醫、久治不愈的極大痛苦。可以說我們在目前醫學界治療該種類疾病方面填補了一個空白。新鷹療法這一奇特的療效今天在深圳暢順達中醫門診部落戶了，他將給深圳的父老鄉親帶來福音、一定會讓更多的患者早日解除痛苦、得到康復！

嘉賓朋友們，在未來的工作中我們xx中醫門診部的全體員工將已“一切為了患者，為了患者的一切”療效才是硬道理的理念，全面加強醫療人才隊伍建設，為廣大患者提供更加優質的服務，讓患者放心，讓各界的朋友們放心。

最后真誠地感謝各位嘉賓朋友們的光臨，祝大家身體健康、工作愉快、萬事如意！祝xx中醫門診部開業大吉！謝謝大家！

婦科中醫門診病歷篇二十四

推薦答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。

。 性別：女年齡： 歲 民族：漢族婚況：離異 出生地：天津市職業：退休 入院時間：2010-05-19 9:30發病節氣：立夏 記錄時間：2010-05-19 9:30病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認并簽字：主訴：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣，難以平臥1日。

現病史：患者于2年前因乏力納差就診于我院，查腎功能示：cr :1040 umol/l bun : co2cp: mmol/l 雙腎b超：雙腎實質損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術，行腹膜透析腎臟替代治療，經治病情好轉出院。后間斷門診復查診治，規律透析，病情平穩。

1年半前患者因感冒后出現顏面及雙下肢水腫，伴見胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫結合治療，中藥以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫予腹膜透析基礎上予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦梗塞復發，出現神智欠清、昏睡、言語不利等癥狀，病情危重告病危，經積極治療后病情好轉、穩定出院。出院后患者間斷門診治療，規律透析。

1年前患者因勞累后出現顏面及四肢水腫，由門診收入院，住院期間予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩定出院。后間斷于門診規律治療，病情穩定。

6月余前患者出現胸悶憋氣為求進一步系統治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴冠、糾正貧血等治療，病情穩定后出院。2月前，患者出現雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重并伴有胸悶憋氣，于我院查血rt:rbc: 1012/l,hgb:103 g/l；查生化：尿素（urea）:，肌酐（crea）:。

今晨胸悶憋氣加重，難以平臥，為求進一步系統診治，就診于我院門診，收入我科。現癥：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。

既往史：慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10余年，最高血壓230/130 mmhg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmhg，否認糖尿病史，冠心病史10余年，腦出血病史10余年，右上肢活動不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認肝炎、結核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術，否認外傷史，2年前于我院住院期間因貧血曾輸o型懸浮紅細胞12u，預防接種史不詳過敏史：否認藥物、食物過敏史 家族史：否認家族遺傳病史其他情況：生于天津市，久居天津市，否認地方病及流行病接觸史，否認疫區接觸史，否認冶游史，否認吸煙史，否認飲酒史，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜，初潮15歲，經期5天，月經周期28天，絕經年齡49歲，適齡結婚，現已離異，未有生育體 格 檢 查西醫查體： t:℃ p:85次/分 r:18次/分 bp:140/100mmhg 神志清楚，精神弱，發育正常，營養偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱正常無畸形，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動對稱無異常，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，右上肢活動不利，雙下肢水腫，前后二陰未查。中醫查體：神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。

輔助檢查：2010-5-15于天津中醫藥大學第一附屬醫院查血rt:rbc: 1012/l,hgb:103 g/l；查生化：尿素（urea）:，肌酐（crea）:初步診斷：中醫診斷：腎衰證侯診斷：脾腎虧虛 濁毒內蘊西醫診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥 腹膜透析）腎性貧血腎性高血壓心力衰竭冠心病心肌缺血高血壓病甲狀腺機能減退腦出血后遺癥辨病辨證依據：患者由于脾腎虛弱，水濕不得運化而內蘊，濕著阻滯，氣機不暢，血運受阻而淤滯，導致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結，逗留三焦，阻滯氣機，使脾腎氣陰受傷，升降開闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而潴留體內；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導致臟腑虧虛，氣血不足，最終發為腎衰。西醫診斷依據：1、病史：高血壓病史10余年，最高血壓230/130 mmhg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmhg否認糖尿病史慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年否認肝炎、結核等傳染病史2、癥狀：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣4日。

3、查體：bp:140/100mmhg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，雙腎區無叩擊痛，右上肢活動不利，雙下肢水腫。4、理化檢查：2010-5-15于天津中醫藥大學第一附屬醫院查血rt:rbc: 1012/。

婦科中醫門診病歷篇二十五

中醫是我國的傳統醫學，是醫學先輩們留給后人的寶貴財富。自古以來中醫療法在我國就有著廣泛的群眾基礎。目前仍有相當數量的群眾推崇、信奉中醫中藥。本著服務群眾、方便群眾以及宏揚祖國傳統醫學的宗旨，我院在總結前兩年的工作經驗基礎上，20x年度做了大量務實有效的工作，進一步完善了中醫藥事業發展所必須的各項軟硬件設施，使我院中醫藥事業有了快速的發展。

一、基本概況

中村衛生院現轄六個行政村，總人口9017人。全院現有職工16人，其中具有從事中醫(藥)專業技術資質的人員有劉道喜、吳子才兩位同志。藥房現有中成藥140余種。

二、業務評估

20x年度，我院中醫門診人次6918人，占總門診人次;20x年度，中醫門診人次7293人，占總門診人次;20x年上半年，全院中醫門診人次4319人，占總門診人次的。上半年中醫業務量元，占總業務量。

三、工作進展20x年10月8日

中村鄉人民政府下發了《中村鄉關于中醫事業發展“三年”規劃》，對本地區中醫事業在未來三年的發展做了具體規劃和要求。根據文件的安排布署和指導精神，我院自20x年起，每年都制定了關于中醫藥事業發展的詳細計劃，為下一年度的工作做好鋪墊。同時認真總結一年來的工作成績和經驗教訓，認真落實各項具體政策指導。

在中醫管理科和中醫?？平ㄔO領導小組的監督指導下，院內進一步規范了中醫門診病歷及處方的書寫與管理。相關責任人嚴格控制藥品進貨渠道，嚴把藥品質量關，定期對藥房藥庫留存藥品進行檢查，及時發現過期變質的藥品。各中醫藥從業人員加強了業務知識的學習，服務態度及質量均有了明顯的提高。

四、機構建設

在中醫管理科成立的基礎上，20x年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫?？平ㄔO領導小組”，為我院中醫藥事業發展和中醫藥管理提供了堅實的組織后盾。

五、業務培訓

為了提高全體醫務人員在中醫中藥方面的綜合素質，今年以來全院組織學習了由劉道喜醫師主講的題為《中成藥基礎應用原則》等一系列專題知識講座，全體醫務人員到會率100%。同時，下屬服務站的醫務人員也認真學習了相關專業知識。通過幾年來的學習培訓，全院職工對中醫藥有了一定深度認識，中醫知識水平有了進一步的提高。

六、硬件配置

20x年5月份，按年初計劃，我院購置了一臺多功能理療儀，根據群眾自愿原則提供服務，方便了群眾，受到了大多數群眾的歡迎。

在全體員工的共同努力下，我院中醫推拿、中醫骨傷科及在本地區進一步擴大了影響力，受到了廣大患者的好評。應該看到的是，雖然我院在中醫藥事業的發展上有了一定的成績，但離上級部門的要求仍有不小的差距，在軟硬件設施上仍存在不足。我院將在今后的工作中，找出差距，彌補不足，認真執行上級政府和部門的要求指示，使我院的中醫藥事業朝著正確方向良性發展，更好地服務于廣大人民群眾，為我縣中醫藥事業的發展做出應有的貢獻。

婦科中醫門診病歷篇二十六

尊敬的領導：

您好！我是xxx.從20xx年3月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。

我20xx年7月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于20xx年1月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。

20xx年3月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于20xx年10月調入南關分部門診藥房工作至今，并于20xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。20xx年4月我參加并通過了醫院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫醫院這四年的工作中，我尊敬領導，團結同事。工作中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。

因我是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務?，F申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！

申請人：xxx

婦科中醫門診病歷篇二十七

“自然堂”是省中醫院的一張特色名片，是針對亞健康人群、疾病恢復期康復理療、防病保健的一個治未病中心。充滿中醫藥文化氛圍的展示大廳擺滿了各種藥茶藥酒，中醫外治器具，研發推出的一系列藥枕、督灸器，彰顯了深厚的中醫內涵，以各種花名命名的治療間裝修溫馨別致，安靜整潔，各具特色，為病人提供貼心的個體化服務。不僅僅在病房，他們把中醫特色服務延伸到門診，在門診設立專區，銷售研發的各種藥枕、藥用肚兜，香囊、灸盒、藥茶等，經濟效益社

會效益都得到提升。在風濕骨病科我們參觀了他們的中醫特色治療室，獨立的中藥熏蒸間有十間，還有十幾張理療床，室內擺放了候診椅，由護士合理安排病人的治療時間，一臺可以同時滿足三位病人進行上下肢中藥熏蒸的儀器吸引了我們的注意，儀器分設三個水槽，可以調節溫度和時間，據護士長介紹對那些肢體功能障礙的病人根據其辨證分型選擇不同的藥物進行熏蒸，療效很顯著。我們在參觀小兒康復病區時，觀看了蠟療操作的全過程，蠟療主要是以蠟為介質，以熱療的方式發揮中藥效用，治療兒童肌肉攣縮、肌張力高有明顯效果，很受患兒家長歡迎。兒科的中醫特色在門診也有充分的體現，小兒推拿室、小兒灌腸室、小兒穴貼室分區管理，設有中醫基礎理論較深厚的?？谱o士進行辨證選穴治療，由于病人較多，需要提前預約，體現出中醫專科護士在臨床中醫特色治療中的重要性和自我價值的實現。另外心科的藥物罐、中藥定向透藥、耳穴壓豆、足浴推拿等，婦科的各種大小封包、氣壓肢體血液循環治療儀、盆底肌肉功能障礙治療儀，康復理療科的宮廷正骨手法，疼痛科的萬維注射止痛療法、弧刃針刀治療等都在傳統療法的基礎上有所創新和拓展，很值得我們借鑒學習。

在學習期間我們有幸參加了三次護理查房，查房時氣氛很活躍，每個護士都能針對病例說出自己的意見和建議，不斷對護理問題及措施進行補充，我們也積極參與其中發表自己的看法，最深刻的體會就是通過這種學習形式不僅使大家對查房病例的相關知識有更全面的

了解，還由于不同科室人員的參與，拓寬了思路，以輻射性思維思考解決疾病治療護理中的疑惑。我們還很幸運的被邀請參加了醫務部組織的“主任沙龍”，沙龍活動時間都安排在中午，由承辦科室提供午餐，在45分鐘內對本科室發展及專業、先進診療技術、管理經驗等進行介紹，我們這次參加的是周圍血管科承辦的主任沙龍，沙龍結束時科室全體成員一起給大家演唱了改編版的歌曲“春天里”，讓每個人在歡笑聲中對他們科室有了更深刻的了解。我們覺得他們對“主任沙龍”的主題詮釋的很好：主任沙龍是展示科室發展和專業水平的良好平臺；是學術交流和科室管理經驗互動的真誠紐帶；是各個科室間業務協調配合、共謀發展的穩固橋梁；是挖掘中醫寶庫、傳承名醫經驗和治學之道的有效途徑。制定嚴格簽到制度的各種業務學習，“西學中”培訓班，理論技能競賽等多種形式提升醫務人員整體業務素質，鍛造出一支業務精、服務優的精品團隊。

我們所到科室都有一個切身體會，那就是整潔安靜，窗明幾凈，病房管理規范，即使有病人加床也沒有鬧哄哄的感覺，護士基本不出病房，醫護配合、分工明確、細致、敬業、和諧，在保證療效的基礎上，中醫傳承觀念強，中醫治療項目形成解決問題的常規，注重健康教育，病人對各種治療護理依從性強，這都得益于科學的管理方法，不斷改進完善的工作流程，各項制度措施抓鐵有痕的落到了實處。為方便病人，在門診和病房樓都設有自動售貨機，門診還設立了atm取款機，可以24小時服務，營養餐廳配餐送餐服務，點滴處體現出服務品質。通過短短幾天的“走學”經歷，開闊了眼界，轉變了理念，堅定了信心，提升了對中醫藥的認識，有些科室已經開始把學到的技術運用到了工作中。在回來后組織的座談中大家有一個共同的感受就是收獲很大，收獲了寶貴的經驗，真誠的友情，只是由于時間短、任務重，有些內涵還沒有系統學習，我們“走學團”相約爭取下次再有機會相聚“走學”，為我院的發展建設，為我們共同的中醫事業再添濃墨重彩的一筆！

婦科中醫門診病歷篇二十八

中醫（中西醫結合）病歷書寫范文住院病歷姓名：。

性別：男年齡：5歲民族：。出生地：。

婚況：未婚職業：。單位：。

郵政編碼：。

常住地址：。

。入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發病節氣：清明后主訴：反復發熱、咳嗽5天現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體格檢查t37℃p92次/分r20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。 淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2。

5mm，對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（ ），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：形：對稱，無異常腫塊。態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0。 5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。

股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征（-）。

腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。 膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經系統：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。 淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-)。

實驗室檢查：血分析：wbc12。 6x10e9/l,granv。

2%。胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據：四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。

鼻咽。

婦科中醫門診病歷篇二十九

yjbys

三年以上工作經驗|女|27歲(1983年7月1日)

居住地：北京

電話：139********(手機)

e-mail：

最近工作[1年]

公司：北京xx醫院

行業：醫療/護理/保健/衛生

職位：中醫科醫生

學歷：碩士

專業：臨床醫學與醫學技術

學校：上海中醫藥大學

開朗、熱情、有團隊精神

到崗時間：三個月后

工作性質：全職

希望行業：醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健

目標地點：上海

期望月薪：6000-7999/月

目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

2009/6--2010/6：上海xx醫院(500人以上)[1年]

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生

中醫門診中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

2007/9--2010/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士

2008/12醫師資格證書

英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)

英語等級：英語六級

婦科中醫門診病歷篇三十

形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。

輔助檢查

辯證分析

診斷：

治法：

處方：

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑

醫師：

婦科中醫門診病歷篇

眼科門診工作制度

1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。

2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。

5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。

8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷?？剖屹|控組應定期檢查門診病歷質量。

9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。

12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。

婦科中醫門診病歷篇

三年以上工作經驗 | 女 | 27歲(1983年7月1日)

居住地：北京

電話：139(手機)

e-mail：

最近工作 [ 1 年]

公司： 北京xx醫院

行業： 醫療/護理/保健/衛生

職位： 中醫科醫生

最高學歷

學歷： 碩士

專業： 臨床醫學與醫學技術

學校： 上海中醫藥大學

自我評價

開朗、熱情、有團隊精神

求職意向

到崗時間： 三個月后

工作性質： 全職

希望行業： 醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健

目標地點： 上海

期望月薪： 6000-7999/月

目標職能： 中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

工作經驗

20xx /6--20xx /6：上海xx醫院(500人以上) [ 1 年]

所屬行業： 醫療/護理/保健/衛生

中醫門診 中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷

20xx /9--20xx /6 上海中醫藥大學 臨床醫學與醫學技術 碩士

20xx /12 醫師資格證書

語言能力

英語(熟練) 聽說(熟練)，讀寫(熟練)

英語等級： 英語六級